Все больные ОГН и с обострением ХГН должны быть госпитализированы в специализированные нефрологические, а при отсутствии таковых - в терапевтические отделения. В этот период необходимо соблюдать постельный режим, продолжительность которого в каждом отдельном случае зависит от выраженности симптомов обострения, тяжести течения заболевания, состояния функции почек и возможных осложнении, в частности со стороны сердечно-сосудистой системы, и колеблется от 2-4 недель до 2-3 месяцев. Это один из наиболее существенных и действенных методов лечения гломерулонефрита. Пребывание в горизонтальном положении в сухой и теплой постели уже само по себе способствует более быстрому исчезновению или уменьшению основных признаков заболевания, прежде всего сердечной недостаточности, гипертензии и отеков. При равномерном согревании всего тела расширяются кожные и подкожные артерии и артериолы, рефлекторно-почечные сосуды. В результате снижаются общее периферическое сопротивление току крови, уровень артериального давления и, следовательно, нагрузка на левый желудочек, что сопровождается уменьшением, а затем и полным исчезновением явлений сердечной недостаточности. Улучшение почечного кровотока способствует повышению клубочковой фильтрации, увеличению диуреза, схождению отеков, уменьшению гиперволемии и в конечном счете облегчает работу сердца.
Один из важнейших элементов комплексной терапии острого и хронического гломерулонефрита - диетотерапия. Она используется со времен Гиппократа и до настоящего времени остается основой лечения гломерулонефрита. Однако следует отметить, что до сих пор нет единого мнения по некоторым вопросам лечебного питания при гломерулонефрите.
Основным принципом диетотерапии при остром гломерулонефрите является ограничение поваренной соли (главным образом, натрия) и жидкости при достаточном калораже и содержании витаминов. Положение о необходимости ограничения натрия при ОГН общепризнано. При наличии отеков, особенно в период их нарастания, содержание поваренной соли в пище ограничивается до 0,2-0,3 г в сутки, но не более 2-3 г в первый период заболевания, с учетом содержания ее в пищевых продуктах. Основное - это безнатриевая диета, тогда как полное запрещение или резкое ограничение жидкости имеет второстепенное значение. Поэтому не следует назначать лечебные препараты, содержащие ионы натрия (натрия бромид, натрия гидрокарбонат и др.). Целесообразна любая безнатриевая диета, например рисовая, фруктово-рисовая, фруктово-овощная, картофельная, богатая ионами кальция, калия и бедная натрием. В ней соотношение калия и натрия составляет примерно 20:1. Такая диета обладает диуретическим действием и гипотензивными свойствами, способствует схождению отеков и устранению сердечной недостаточности, понижает возбудимость центральной нервной системы, в известной мере является десенсибилизирующей, так как бедна не только натрием, но и содержит мало белка, В тяжелых случаях количество жидкости ограничивается до 500 мл в сутки. В дальнейшем содержание соли в пище и количество жидкости определяются величиной диуреза, уровнем артериального давления, наличием отеков и состоянием гидрофильности тканей. Однако малосоленая диета рекомендуется в течение 2-3 месяцев и более.
В период расширения диеты применяют картофельно-яблочно-жировой стол (1,5-2 кг картофеля различного приготовления, 75 г сливочного масла, хорошо промытого в воде, и 500 г сильно подсахаренных яблок), предложенный М. И. Тумановским с соавт. (1963). Эта диета малобелковая (25-30 г белка), преимущественно углеводно-жировая, содержит до 20 г солей калия и лишь 1 г натрия хлорида. Иногда назначают народное мочегонное средство - тыкву. При этой диете наблюдается хороший диурез (в сутки до 1,5 л и более) и обильное выделение азотистых шлаков.
Большинство клиницистов-нефрологов считают необходимым в начальный период заболевания ограничиваться включением в суточный рацион питания белка животного происхождения из расчета 1 г на 1кг массы тела больного, в тяжелых случаях 0,5-0,6 г на 1 кг массы тела. Полное запрещение животного белка, как это практиковалось раньше, неоправданно. Необоснованно также назначение избыточного количества белка. Резкое ограничение белка показано лишь при гиперазотемии, которая при остром гломерулонефрите бывает редко и длится недолго.
Для покрытия необходимого количества калорий в пищевой рацион дополнительно включают углеводы и жиры за счет добавления сливочного и (или) растительного масла. Существовавшее мнение о сенсибилизирующем действии углеводов не подтвердилось. Кроме того, пища должна быть богата витаминами.
Большинство нефрологов считают возможным при остром гломерулонефрите применять в умеренных количествах вкусовые вещества или приправы (лук, перец, горчица, хрен, петрушка и др.) в целях улучшения аппетита и вкусовых качеств несоленой или малосоленой пищи.
В период выздоровления, после исчезновения внепочечных признаков заболевания и уменьшения мочевого синдрома, рекомендуется полноценное питание, без ограничения жидкости, но с ограничением на длительный срок (иногда до года) поваренной соли (до 6-8 г в сутки).
При хроническом гломерулонефрите диетотерапия рассчитана на длительный срок, поэтому при назначении ее необходимо учитывать клиническую форму заболевания, его течение (ремиссия или обострение), стадию (компенсированная или с явлениями ХПН). Кроме того, диета должна щадить поврежденную почечную ткань и способствовать устранению основных проявлений заболевания - отеков, гипертензии, мочевого синдрома. В то же время длительное применение такой диеты не должно отрицательно сказываться на общем питании больного, его самочувствии и работоспособности. Поэтому в суточном рационе питания больных необходимо предусмотреть достаточное количество калорий, белка, жиров, углеводов и продуктов, богатых витаминами С, В, РР, Р и др. (фрукты, овощи и т. п.).
Разработаны и предложены варианты и модификации диет применительно к клинической форме, течению ХГН и состоянию функции почек. Этим требованиям диетотерапии при гломерулонефрите в наибольшей степени соответствует диета № 7 (7а, 7б). В отношении содержания белка в суточном рационе больных хроническим гломерулонефритом, как и острым, пока не существует единого мнения. При этом наиболее распространено мнение, согласно которому больные хроническим компенсированным (без нарушения функции почек) гломерулонефритом должны получать достаточное количество белка (в среднем 1 г на 1 кг массы тела), а при нефротическом синдроме - 1,5 г на 1 кг массы тела больного. При нарушении азотовыделительной функции почек необходимо уменьшить количество белка, особенно животного происхождения, до 40 г и менее в сутки, вплоть до резкого его ограничения (до 20-18 г в сутки) при выраженных явлениях ХПН.
У больных с латентной формой гломерулонефрита (с изолированным мочевым синдромом) ограничения в диете должны быть минимальными. Питание должно соответствовать физиологическим потребностям организма с содержанием в суточном рационе белка в среднем 1 г на 1 кг массы тела при незначительном ограничении поваренной соли (до 6-8 г в сутки) и без существенного ограничения жидкости. Аналогичной должна быть диета и при гематурической форме ХГН. В пищевой рацион необходимо включать продукты растительного происхождения, богатые витаминами С, Р (лимон, настой шиповника, черная смородина и др.), укрепляющие сосудистую стенку и уменьшающие ее проницаемость. У больных с гипертонической формой ХГН при том же содержании белка в суточном рационе требуется более строгое ограничение поваренной соли и жидкости.
При всех клинических формах ХГН, особенно при гипертонической, предпочтительна молочно-растительная диета. В случае упорной и стойкой гипертензии рекомендуется периодически проводить разгрузочные дни (фруктово-рисовые, картофельные, овощные и др.). Такая диета, бедная натрия хлоридом и богатая калием, способствует снижению артериального давления и повышает эффективность гипотензивных средств.
Наиболее существенное значение и в тоже время наибольшие трудности в ее проведении имеет диетотерапия при нефротической и смешанной формах ХГН. Здесь должно быть серьезное отношение и глубокое понимание необходимости соблюдать строгие диетические ограничения не только (и не столько) врачом, сколько самим больным. Наличие больших, иногда массивных и упорных отеков у этого контингента больных требует весьма строгого и длительного ограничения поваренной соли и жидкости. Причем поваренную соль в тяжелых случаях ограничивают до минимума (для взрослого человека 3-4 г в сутки) с учетом содержания ее в продуктах питания, из которых особенно богаты ею хлеб (в белом хлебе - 0,6 %, в черном - 0,75 % натрия хлорида) и масло. Для таких больных выпекают специальный "почечный хлеб", т. е. без добавления соли, а масло многократно промывают либо вымачивают в воде. Однако следует иметь в виду, что длительное и строгое ограничение поваренной соли чревато опасностью развития таких тяжелых побочных явлений, как хлорипривная азотемия. Поэтому при упорных и стойких отеках рекомендуется проводить так называемые "зигзаги", т. е. периодически то увеличивать (при уменьшении отеков), то снова строго ограничивать количество соли в пищевом рационе.
Наряду с ограничением натрия хлорида необходимо соблюдать и ограничение жидкости. Количество ее в течение суток, учитывая жидкие блюда, не должно превышать 600-800 мл и зависит от объема суточного диуреза и динамики отечного синдрома. Существует мнение, что количество выпитой в течение суток жидкости не должно превышать суточный диурез предыдущего дня с добавлением еще 200-300 мл, учитывая физиологическую потерю ее через органы дыхания, желудочно-кишечный тракт и потовые железы (А. П. Пелещук, 1974). Схождению или уменьшению отеков способствуют разгрузочные яблочные или яблочно-картофельные дни (1-2 раза в неделю). Мочегонное действие оказывают арбуз, тыква, дыня, виноград, бананы.
В суточном рационе больных с нефротическим синдромом должно содержаться в среднем 1,5 г белка на 1 кг массы тела. Некоторые авторы рекомендуют содержание белка увеличить до 2-3 г на 1 кг массы тела (М. Н. Тумановский, 1963; Г. Маждраков, 1980 и др.), учитывая высокую протеинурию у этих больных и, следовательно, большую потерю белка с мочой. Однако усиленная белковая диета небезразлична для больного, так как возможны повышение в крови уровня мочевины и увеличение протеинурии. По мнению Е. М. Тареева (1958, 1972, 1983), у больных с нефротическим синдромом наиболее оправдана диета с содержанием 1,5-2,5 г белка на 1 кг массы тела при общем повышенном калораже.
При смешанной форме ХГН (сочетание нефротического и гипертонического синдромов) диетотерапия должна строиться с учетом ограничений, проводимых при каждой из этих клинических форм в отдельности, т. е. должно учитываться наличие и отеков, и гипертензии.
Как и при ОГН, разрешается добавление в пищу в умеренных количествах вкусовых веществ или приправ (перец, лук, горчица, петрушка, хрен и др.), если для этого нет противопоказании со стороны органов пищеварения.
В период обострения заболевания независимо от его клинической формы требуется более строгое ограничение поваренной соли и жидкости, особенно в тех случаях, когда повышается артериальное давление, появляются и нарастают отеки. Как и при ОГН, содержание белка в суточном рационе ограничивается до 0,5-0,6 г на 1 кг массы тела в основном за счет белков животного, происхождения.
Строгое соблюдение режима и диеты при благоприятном течении заболевания даже без медикаментозных средств может привести к снижению артериального давления, уменьшению отеков и явлений сердечной недостаточности. Однако в целях более быстрой ликвидации основных внепочечных признаков гломерулонефрита (отеки, гипертензия, сердечная недостаточность) целесообразно назначать гипотензивные, мочегонные, сердечные и другие симптоматические лекарственные средства. С введением в клиническую практику новых мочегонных средств (гипотиазид, фуросемид, лазикс, урегит, альдактон и др.), а также с применением осмотических диуретиков типа мапнитола удалось добиться заметных успехов в борьбе с отеками, особенно упорными при нефротическом синдроме. Использование таких мощных гипотензивных средств (препараты раувольфии, адреносимпатолитики, ганглиоблокаторы, b-блокаторы и др.) позволило улучшить прогноз больных с гипертонической формой хронического гломерулонефрита.
При лечении гипертензивного синдрома целесообразно назначать препараты раувольфии (резерпин, рауседил, раунатин, серпазил и др.), особенно в сочетании с салуретиками (гипотиазид, фуросемид, урегит, верошпирон и др.) в индивидуально подобранных дозах в зависимости от выраженности гипертензии и эффективности действия препарата. С этой же целью используют b-блокаторы (анаприлин, обзидан и др.), метилдофа (допегит, альдомет), а при высокой и стойкой гипертензии - препараты гуанетидинового ряда (исмелин, изобарин), обязательно учитывая их возможное побочное действие (ортостатический коллапс) и тщательно контролируя уровень артериального давления. Можно использовать и такие гипотензивные препараты, как гемитон, адельфан, депрессии, а также ингибитор ангиотензинпревращающего фермента - каптоприл (капотен) в дозе 25-100 мг/сут.
Сироко используются также антагонисты кальция (нифедипин, коринфар, кордафен), которые, помимо гипотензивного действия, обладают способностью увеличивать скорость клубочковой фильтрации и диурез.
При отечном синдроме назначают диуретические (мочегонные) средства: гипотиазид по 50-100 мг, фуросемид по 40-80 мг, лазикс внутрь или парентерально по 40-80-120 мг, урегит по 50-100 мг в сутки. При необходимости для достижения диуретического эффекта сочетают два-три препарата, например гипотиазид с фуросемидом. В случае упорных нефротических отеков показано внутривенное вливание плазмы крови, альбумина, осмотических диуретиков - маннитола (20 % раствор по 300-400 мл в день внутривенно капельно 5-6 дней подряд), растворов реополиглюкина (300-400 мл), а иногда больших доз лазикса - до 300-500 и даже 1000 мг в сутки (Г. П. Сульцев, 1972; В. И. Сумаков, М. Я. Ратнер с соавт., 1980). Хороший диуретический эффект в таких случаях дает назначение гепарина, который используется как одно из патогенетических средств лечения нефротического синдрома, в том числе обусловленного острым гломерулонефритом. При длительном приеме мочегонных необходимо назначать препараты калия (калия оротат, панангин, калия хлорид) либо продукты, богатые ионами калия (сухофрукты, изюм, урюк, рис, неочищенный картофель и др.).
При сердечной недостаточности, осложняющей ОГН, назначают сердечные гликозиды - строфантин, коргликон, а также эуфиллин или диафиллин внутривенно, мочегонные (лучше лазикс внутримышечно или внутривенно), кровопускание.
При развитии ангиоспастической энцефалопатии (эклампсии) рекомендуются медикаменты гипотензивного и седативного действия, а также препараты, способные воздействовать на отек мозга (внутривенно лазикс, эуфиллин, дибазол, маннитол, магния сульфат, гексоний или пентамин, аминазин, концентрированный раствор глюкозы), микроклизмы из хлоралгидрата -0,5-1,0 г в 100 мл воды. В тяжелых случаях показаны люмбальная пункция, кровопускание.
Лечение олигоанурии и острой почечной недостаточности при ОГН принципиально не отличается от терапии ОПН другого происхождения. При стойкой анурии, уремии и гиперкалиемии необходимо использовать острый гемодиализ.
С учетом аллергического генеза ОГН показаны противогистаминные препараты (димедрол, пипольфен, супрастин, диазолин, тавегил и др.). Рекомендуются аскорбиновая кислота, рутин, препараты кальция, хотя убедительных данных об их благоприятном влиянии на течение заболевания нет.
В начале заболевания целесообразно назначать антибиотики, учитывая стрептококковую этиологию ОГН и частое обнаружение в зеве и носоглотке больных b-гемолитического стрептококка даже при отсутствии тонзиллита. Рекомендуются антибиотики, не оказывающие существенного нефротоксического эффекта (пенициллин, оксациллин, эритромицин) в оптимальной терапевтической дозе в течение 10-14 дней, а при необходимости (наличие очагов инфекции, интеркуррентные инфекции, повышение температуры) и дольше. Противопоказано назначение с этой целью сульфаниламидных препаратов, не рекомендуются препараты нитрофуранового ряда, уротропин.
При хроническом гломерулонефрите используются те же мочегонные и гипотензивные средства, что и при остром, однако назначать их следует более длительно. Как и при гипертонической болезни, гипотензивные средства в поддерживающих дозах принимают в течение многих месяцев и лет. При отсутствии эффекта их необходимее менять либо использовать в других сочетаниях.
Следует иметь в виду, что при длительном применении салуретиков может нарушиться электролитный баланс, в частности развиться гипокалиемия вследствие избыточного выведения калия с мочой. В таких случаях необходимо назначать либо диету, богатую ионами калия (рис, урюк, неочищенный картофель и т. д.), либо препараты калия (калия хлорид, панангин, калия оротат), либо сочетать салуретики с калийсберегающими диуретиками (антагонистами альдостерона - альдактон, верошпирон).
При отсутствии эффекта от салуретиков, что не так уж редко наблюдается у больных с нефротическими отеками, в целях повышения онкотического давления крови назначают внутривенно капельно 3-4 дня подряд реополиглюкин, неокомпенсан или гемодез по 200-500 мл ежедневно в течение 4-5 дней; маннитол по 200-400 мл, чаще 20 % раствор внутривенно (вводят в течение 15-20 мин) 4-6 дней подряд. Что касается внутривенного введения 100-200 мл 10 % раствора альбумина, то диуретический эффект его незначительный и кратковременный. Мочегонный эффект диуретиков усиливается на фоне глюкокортикостероидной терапии и гепарина.
Больным с гематурической формой ХГН назначают аскорбиновую кислоту, рутин, аскорутин, при выраженной гематурии - викасол, дицинон, аминокапроновую кислоту. При необходимости рекомендуют антигистаминные препараты (димедрол, супрастин, пипольфен, тавегил и др.), седативные средства, сердечные гликозиды.
При наличии очагов активной стрептококковой инфекции показано включение в комплексную терапию антибиотиков, не обладающих нефротоксическим действием (пенициллин, оксациллин, ампициллин, олеандомицин и др.) в оптимальных дозах сроком до 10-14 дней.
Наиболее существенным звеном в комплексной терапии диффузного гломерулонефрита является использование методов и средств так называемой патогенетической терапии - глюкокортикостероидов, иммунодепрессантов, противовоспалительных средств, антикоагулянтов и антиагрегантов. Отмеченную большинством исследователей сравнительно высокую эффективность упомянутой патогенетической медикаментозной терапии диффузного гломерулонефрита связывают с аутоиммунным генезом последнего.
Глюкокортикостероиды обладают противовоспалительным, десенсибилизирующим и иммунодепрессивным свойствами. Под влиянием кортикостероидной терапии увеличивается диурез, исчезают отеки, уменьшается или в ряде случаев исчезает полностью мочевой синдром, особенно протеинурия и цилиндрурия, улучшается белковый состав сыворотки крови, снижается гиперхолестеринемия. По данным клинических наблюдений, кортикостероидные гормоны наиболее показаны и эффективны при нефротическом синдроме, особенно у детей при так называемом чистом липоидном нефрозе, когда можно добиться не только длительной ремиссии, но и полного выздоровления. Целесообразность назначения кортикостероидной терапии при нефротическом синдроме острого и особенно хронического гломерулонефрита почти ни у кого не вызывает сомнений.
Данный метод терапии в определенной мере эффективен при гематурической и латентной формах гломерулонефрита. Однако целесообразность назначения ее ставится под сомнение, поскольку эти формы заболевания протекают, как известно, наиболее благоприятно, а назначение больших доз глюкокортикоидов может быть связано с риском развития тяжелых осложнений, которые нередко сопутствуют массивной кортикостероидной терапии.
Существуют различные мнения о сроках назначения глюкокортикостероидных гормонов при остром гломерулонефрите. Большинство клиницистов-нефрологов считают, что их следует назначать лишь при затянувшемся течении острого нефрита, когда исчезают или значительно уменьшаются гипертензия, отеки, явления сердечной недостаточности. По данным А. П. Пелещука (19,74), почти у 50 % больных ОГН с затянувшимся течением и склонностью к переходу в хронический при помощи глюкокортикостероидов можно добиться либо полного излечения, либо перевести тяжелую нефротическую форму в более легкую и прогностически более благоприятную - латентную. Имеется и другая точка зрения, согласно которой терапия ОГН стероидными гормонами вообще нецелесообразна, за исключением нефротического синдрома (Н. Попов, 1973).
Успех кортикостероидной терапии во многом зависит от гистоморфологической картины поражения почек, т. е. от морфологического типа гломерулонефрита. Наиболее эффективно применение стероидных гормонов при "минимальных изменениях" в почечных клубочках и при мембранозном гломерулонефрите, менее эффективно - при пролиферативно-мембранозном и неэффективно или почти не дает эффекта у больных с пролиферативно-фибропластическим гломерулонефритом. Последнему морфологическому типу клинически соответствует чаще всего сочетание нефротического синдрома с гипертоническим, т. е. в прогностическом отношении наиболее неблагоприятна смешанная форма гломерулонефрита, трудно поддающаяся и другим методам лечения. В связи с этим принимать решение о показаниях и целесообразности назначения кортикостероидной терапии следует (при наличии такой возможности) на основании результатов пункционной биопсии почек (Н. А. Мухин, И. Е. Тареева, 1983).
Эффективность стероидной терапии снижается по мере увеличения сроков заболевания; считается, что при длительности ХГН более пяти лет применение стероидных гормонов в большинстве случаев не приводит к успеху. Не рекомендуется назначать эти препараты при почечной недостаточности (содержание мочевины в сыворотке крови более 10 ммоль/л). Описаны случаи, когда длительное применение больших доз гормонов приводило к развитию нефросклероза с нарушением функции почек. Противопоказаны они и при выраженном гипертензивном синдроме, сопутствующем нефриту, поскольку кортикостероиды обладают способностью повышать артериальное давление.
При назначении кортикостероидной терапии целесообразно учитывать и селективность протеин у рии: эффективность лечения повышается при высокоселективной и снижается при низкоселективной или неселективной протеинурии.
Основным принципом кортикостероидной терапии является назначение больших доз препаратов в течение длительного времени. Суточная доза преднизолона составляет 60-80 мг, курс лечения длится обычно 4-6-8 недель, до 3-6 месяцев (М. Я. Ратнер, Л. С. Бирюкова, 1992). Оптимальной суточной дозы достигают путем равномерного увеличения ее в течение 4-6 дней, начиная с 10-20 мг. В такой дозе лечение продолжается 3-4 недели, после чего препарат постепенно отменяют, уменьшая его дозу из расчета 1/2 - 1 таблетку (2,5-5 мг) каждые 2-3 дня. Курс лечения при необходимости повторяют через 3-6-12 месяцев. Повторный курс лечения обычно эффективнее предыдущего. Следует иметь в виду, что дозы преднизолона менее 50 мг/сут малоэффективны либо вообще не дают эффекта.
Помимо приведенной, предложены и другие схемы лечения стероидными гормонами. Например, чтобы избежать развития тяжелых побочных явлений при длительном лечении большими дозами, применяется схема прерывистого пролонгированного лечения, при котором в конце обычного курса продолжается длительное (на протяжении нескольких месяцев) лечение поддерживающими дозами гормональных препаратов по 3 дня в неделю либо непрерывно (М. Я. Ратнер, Л. С. Бирюкова, 1992).
Кортикостероидная терапия должна проводиться на фоне назначения антибиотиков, препаратов калия, антацидов, ограничения поваренной соли, а также с учетом противопоказаний к ней и возможных осложнений. Предварительно необходима тщательная санация очагов инфекции в целях повышения эффективности терапии, предупреждения обострения и генерализации очаговой инфекции. Поскольку глюкокортикостероиды снижают синтез белка и обладают катаболическим действием, рекомендуется одновременно назначать и анаболические гормоны (неробол, нероболил, ретаболил и др.) в общепринятых дозах в течение 2-3 недель. Терапевтический эффект кортикостероидов проявляется обычно через 3-4 недели после назначения максимальных доз препарата либо уже во время понижения дозы, а также в течение 1-3 месяцев после окончания курса лечения.
Кроме глюкокортикоидов, в терапии гломерулонефрита находят применение и иммунодепрессанты, главным образом цитостатики. К ним относятся антиметаболиты (имуран, азатиоприн, меркаптопурин) и алкилирующие агенты (хлорбутин, циклофосфамид, хлорамбуцил, лейкеран); лечебный эффект этих медикаментов основан на их иммунодепрессивном, противовоспалительном и угнетающем пролиферативные процессы действии. Применение их показано при стероидорезистентных формах гломерулонефрита, наличии противопоказаний к назначению глюкокортикоидов и при развитии тяжелых побочных действий последних.
Азатиоприн (имуран) и меркаптопурин назначают по 2-3 мг на 1 кг массы тела больного (150-200 мг в сутки), циклофосфамид - по 1,5-2 мг на 1 кг массы тела (100-150 мг в сутки), лейкеран - по 0,2 мг на 1 кг массы тела в течение 4-8-10 недель. В дальнейшем рекомендуется поддерживающая терапия в суточной дозе, равной 1/2 или 1/3 оптимальной, на протяжении 6-12 месяцев и более.
Клинические наблюдения показывают, что эффективна лишь длительная терапия цитостатиками. В отдельных случаях может быть рекомендовано и прерывистое лечение сверхвысокими дозами ("пульс-терапия") циклофосфана или имурана.
Цитостатики применяются при нефротическом синдроме. Артериальная гипертензия не является противопоказанием для назначения этих препаратов, но эффективность их при лечении гипертензии снижается так же, как и при значительных фибропластических изменениях в почках. Описаны случаи успешного применения имурана при подостром (злокачественном) нефрите; с его помощью удалось получить ремиссию этого ранее неизлечимого заболевания (Н. А. Ратнер, 1971).
Однако следует отметить, что при терапии иммунодепрессивными препаратами возможны тяжелые осложнения: анемия, лейкопения, тромбоцитопения, агранулоцитоз и панцитопения. Циклофосфамид может вызывать азооспермию, упорный и мучительный геморрагический цистит, а также алопецию. Поэтому назначать его, особенно длительно, нежелательно, предпочтение следует отдать хлорбутину или азатиоприну (имурану) (Е. М. Тареев, 1983; М. Я. Ратнер с соавт., 1978, 1980). При лечении этими препаратами требуется большая осторожность и внимательность, строгий контроль за состоянием периферической крови.
Для уменьшения побочного действия цитостатики рекомендуется назначать в сочетании со стероидными гормонами (преднизолон по 20-30 мг в сутки) и с другими средствами, усиливающими лейкопоэз (лейкоген, пентоксил и др.) (Л. А. Пыриг, А. Д. Тодоренко, 1978). Сочетанное применение умеренных доз преднизолона с цитостатиками по эффективности аналогично массивной кортикостероидной терапии; реже возникают осложнения, рецидивы заболевания. Рекомендуют следующие дозы этих препаратов (М. Я. Ратнер с соавт., 1978, 1980): 30 мг преднизолона + 0,15-0,2 мг/кг массы тела хлорбутина или 30 мг преднизолона + 1,0-2,5 мг азатиоприна, или 30 мг преднизолона + 1,5-2,5 мг/кг массы тела циклофосфамида. Этот вид терапии и массивные дозы кортикостероидов одинаково эффективны при одних и тех же клинических формах ХГН. По наблюдениям М. Я. Ратнер с соавт. (1980, 1981), ремиссия при этом более стойкая, а рецидивы возникают реже. Кроме того, по сравнению с глюкокортикостероидной терапией этот метод лечения дает несколько лучшие результаты в отношении ближайших исходов ХГН.
При лечении гломерулонефрита применяются и препараты 4-аминохинолинового ряда (резохин, делагил, хлорохин, плаквенил), близкие по механизму своего действия к иммунодепрессантам. Они обладают противовоспалительным действием, стабилизируют лизосомальные мембраны и уменьшают выход из клеток лизосомальиых ферментов, ингибируют синтез простогландинов, уменьшают агрегацию тромбоцитов и оказывают умеренное иммунодепрессивное действие. В условиях стационара эти препараты назначаются в дозе 0,5-0,75 г в сутки на протяжении 3-6 недель, а затем в поддерживающих дозах (0,25 г) в течение нескольких месяцев или даже лет амбулаторно. Примерно у 1/з больных отмечается улучшение в течении заболевания (А. П. Пелещук, 1974). Однако при длительном их применении возможны побочные явления: усиление гематурии, диспепсические явления, дерматит, нарушение зрения, депигментация волос, угнетение гемопоэза. Учитывая это, а также сравнительно невысокую эффективность, применение их становится все более ограниченным.
Более показано и эффективно использование этих препаратов в сочетании с индометацином (метиндолом).
ри лечении гломерулонефрита используют и нестероидные противовоспалительные средства (индометацин, метиндол, вольтарен, ибупрофен и др.), противовоспалительное действие которых связывают с подавлением синтеза простогландинов (С. И. Рябов, 1980; И. М. Кутырина с соавт., 1981). Кроме того, предполагают, что он тормозит агрегацию тромбоцитов и отложение фибрина в клубочковых капиллярах, понижает проницаемость базальных мембран. Однако под влиянием этого препарата снижаются клубочковая фильтрация, почечный плазмоток, уменьшается экскреция натрия с мочой и повышается артериальное давление (М. Я. Ратнер с соавт., 1978; С. И. Рябов, 1980).
Индометацин используется при умеренном обострении гломерулонефрита у больных с латентной и гематурической формами, менее показан при нефротическом синдроме и смешанной форме ХГН. Оптимальная терапевтическая доза индометацина (метиндола, вольтарена) 25 мг 4-6 раз в сутки в течение 4-8 недель; в поддерживающих дозах (50-75 мг) он может длительно применяться амбулаторно. Возможны побочные действия - головные боли, диспепсические явления, боли в эпигастральной области, развитие артериальной гипертензии, в редких случаях - катаракта, глаукома, образование желудочно-кишечных язв.
Следовательно, наличие гипертензии, особенно выраженной, является противопоказанием для назначения индометацина и других препаратов данной группы. Учитывая это, а также относительно малую их эффективность, в настоящее время препараты эти используют реже, в основном лишь в амбулаторной практике. Противопоказаны они и при нарушении функции почек, поскольку сами могут снижать ее.
В последние годы для лечения гломерулонефрита, главным образом нефротического синдрома, обусловленного этим заболеванием, стали использовать антикоагулянты прямого (гепарин) и реже непрямого (фенилин и др.) действия.
Механизм лечебного действия гепарина пока недостаточно ясен. Однако полагают, что эффективность этого препарата связана с воздействием на иммунное звено патогенеза нефрита благодаря его антикомплементарным свойствам, с подавлением активности гиалуронидазы и снижением проницаемости клубочковых капилляров. Обладает он и антилипемическим действием. Благоприятное влияние гепарина при гломерулонефрите связывают с прекращением либо уменьшением выпадения фибрина в клубочковых капиллярах, уменьшением агрегации тромбоцитов в них, что приводит к улучшению микроциркуляции в клубочках и задерживает прогрессирование морфологических повреждений почечной ткани (Е. М. Тареев, 1983). Установлено, что, кроме противосвертывающего, гепарин оказывает гипотензивное, диуретическое и натрийуретическое действие (В. В. Серов с соавт., 1992), связанное в первую очередь с угнетением альдостерона.
Практически важно, что гепарин способствует значительному увеличению диуреза, благодаря чему в ряде случаев удается добиться уменьшения либо полной ликвидации отечного синдрома, не поддававшегося ранее никаким другим методам и средствам лечения. Под влиянием гепарина существенно уменьшаются протеину рия, диспротеинемия и гиперхолестеринемия.
Гепарин показан прежде всего больным острым и хроническим гломерулонефритом с нефротическим синдромом, в патоморфогенезе которого большую роль играет внутрисосудистая коагуляция с отложением фибрина в почечных клубочках.
Суточная доза гепарина колеблется от 20 до 40 тыс. ЕД. Курс лечения 3-10 недель. Возможны два метода введения препарата: 1) утром 10-15 тыс. ЕД внутривенно капельно и вечером 10-15 тыс. ЕД внутримышечно; 2) внутримышечно (или лучше подкожно в область передней стенки живота) по 5-10 тыс. ЕД через каждые 4-6 ч (Н. А. Мухин, И. Е. Тареева, 1983, 1985, 1992). Лечение проводится под контролем времени свертывания крови, которое должно быть удвоено по сравнению с исходным.
По окончании курса лечения гепарином для продолжения антикоагулянтной терапии могут быть назначены антикоагулянты непрямого действия (фенилин, омефин, пелентан и др.) в дозе, достаточной для поддержания протромбинового индекса на уровне 45-60 %, в течение длительного времени-до 1-2 месяцев и более. При использовании антикоагулянтной терапии следует помнить о противопоказаниях к их назначению и о возможных серьезных побочных явлениях.
Для лечения хронического гломерулонефрита широко используют антиагреганты - препараты, способные уменьшать агрегацию тромбоцитов (дипиридамол, курантил, персантин), понижать внутрисосудистую ге-мокоагуляцию.
Выявлено гипотензивное действие курантила вследствие повышения синтеза простогландина Е, а также увеличение эффективного почечного кровотока и скорости клубочковой фильтрации. Поэтому его целесообразно использовать при гипертонической форме ХГН. Назначают курантил в суточной дозе 200-400 мг, чаще в сочетании с антикоагулянтами (гепарин) либо с индометацином, реже - самостоятельно. Курс лечения в оптимальной суточной дозе 6-8 недель, а затем в поддерживающих дозах (50-75 мг) длительно - 6-12 месяцев и более.
Комбинированная терапия. При тяжелых формах ХГН - мембранозной, пролиферативно-мембранозной, а также при экстракапиллярном нефрите рекомендуется так называемая четырехкомпонентная терапия, состоящая из комбинации цитостатика, антикоагулянта, антиагреганта и преднизолона в упомянутых выше дозах. Лечение продолжается в оптимальных дозах 6-8 недель и более. Этот комплекс патогенетических средств особенно эффективен при нефротически-гипертонической форме ХГН: положительный терапевтический эффект наблюдается примерно у половины больных (М. Я. Ратнер с соавт., 1978). Лечение становится более успешным при включении больших доз преднизолона (60-100 мг/сут) в течение 6-8 недель с последующим постепенным снижением и отменой его. Раннее назначение данной терапии позволяет в ряде случаев экстракапиллярного нефрита добиться частичной ремиссии, существенного повышения функции почек и ликвидации почечной недостаточности.
При тяжелом обострении ХГН, высокой активности воспалительного процесса (острый нефритический синдром), упорном нефротическом синдроме, отсутствии эффекта от других методов и средств патогенетической терапии применяют ударные дозы ("пульс-терапию") глюкокортикостероидов и цитостатиков, а также плазмаферез и гемосорбцию. "Пульс-терапия" сверхвысокими дозами кортикостероидов состоит во внутривенном капельном введении (в течение 10-20 мин) 1000-1500 мг преднизолона или соответствующей дозы метилпреднизолона в изотоническом растворе натрия хлорида ежедневно в течение 3 дней. Одновременно применяют преднизолон внутрь в дозе 60-90 мг (М. Я. Ратнер, Л. С. Бирюкова, 1992). Аналогичным образом вводятся и цитостатики (имуран или циклофосфан) оо 800-1000 мг в течение 2-3 суток.
Плазмаферез как один из методов экстракорпорального очищения крови (в том числе от иммунных комплексов) проводится по общепринятой методике и заключается в удалении плазмы крови (за один сеанс до 1,5-2,0 л) и замене ее свеже<
