Характерный динамический паттерн при гипертонической болезни

Агрессивные конкурентные тенденции > страх из-за неудачи или мести > усиление зависимых желаний > чувство неполноценности > реактивация агрессивного соперничества > тревога и подавление агрессивных враждебных импульсов > артериальная гипертензия.

3. ВАЗОДЕПРЕССОРНЫЙ ОБМОРОК

Вазодепрессорный обморок — сердечно-сосудистое расстройство — был подвергнут тщательному психосоматическому исследованию (Romano, Engel и др. — 191, 192, 78, 79, 80). Являясь наиболее распространенным типом обморока, может случаться со здоровыми людьми при столкновении с непреодолимой опасностью, особенно в ситуациях, в которых приходится сдерживать свободное выражение страха. Такое часто может происходить при определенном невротическом складе личности. Обморок возникает в результате резкого скачка кровяного давления. Кожное кровоснабжение нарушается, мышечное кровоснабжение значительно увеличивается. Пульс после первоначального ускорения резко замедляется. Тонус и сила мышц падают, резко наступает слабость.

Имеющиеся данные говорят о том, что под влиянием опасности начинает развиваться физиологическая готовность к бегству; нормальная мышечная вазодила-тация является частью этой адаптивной реакции. Когда реакция бегства подавляется, человек обездвиживает-ся, возникает нечто вроде внутреннего кровоизлияния в мышечную систему и происходит скачок кровяного давления. Если давление достигает критического уров ня, происходит потеря сознания. Важно, что обездви-жение возникает в вертикальном положении; в лежачем положении обморока не происходит.

Такое состояние необходимо отличать от истерического обморока, при котором обморок является символическим выражением психологического конфликта. При истерическом обмороке не происходит изменений в сердечно-сосудистой системе. Вазодепрессорный обморок — типичный пример вегетативного невроза. Возникает нормальная физиологическая реакция на страх, но вследствие подавления произвольного поведения актуальная реакция бегства остается без завершения. Таким образом, после начального периода подготовки физиологическая реакция прерывается.

По своей динамике этот феномен аналогичен другим вегетативным расстройствам, обусловленным эмоциональными факторами. При пептичёской язве же» лудок непрестанно готовится к принятию пищи. Здесь имеет место начальная фаза физиологической реакции, но процесс в целом не имеет завершения. Пустой желу- } док в течение длительного времени подвергается воздействию пищеварительного секрета, являющегося одним из основных патогенных факторов. С другой стороны, при гипертонической болезни организм готовится к борьбе с нормальной физиологической реакцией (или к бегству от нее). Действие,однако, тормозится, и гомеоста-тическое равновесие не достигается, что несомненно произошло бы, если реакция борьбы или бегства была бы завершена. При вазодепрессорном обмороке одна' из фаз реакции бегства, а именно, подготовка мышечной системы к действию с помощью усиления кровоснабжения, стимулируется, а затем прерывается.

4. ПСИХОГЕННЫЕ ГОЛОВНЫЕ БОЛИ И МИГРЕНЬ

Головные боли

По причине исключительного разнообразия этиологических факторов, вызывающих головные боли, в современной медицинской литературе принято считать, что головная боль — это прежде всего симптом, а не нозологическая форма. Расстройства практически любого органа могут провоцировать с помощью рефлекторных механизмов вторичные физиологические изменения в черепной коробке, вызывающие субъективные болевые ощущения. Достоверно установленными причинными факторами являются желудочно-кишечные расстройства (особенно часто — острая диспепсия и запор), заболевания почек, гипертония, астенопия, инфекция околоносовых пазух, расстройства печени и желчного пузыря, опухоль мозга. Во всех этих случаях головная боль является одним из следствий основного заболевания.

Отдельную группу представляет так называемая гис-таминная головная боль аллергического происхождения. Она может быть воспроизведена экспериментально с помощью введения инъекции гистамина.

Механизмы, являющиеся причиной возникновения боли, различны, но большинство исследователей считают основным фактором изменение диаметра черепных сосудов и сдавливание жидкого содержимого черепной полости, что приводит к усилению внутричерепного давления. Боль локализуется в симпатических волокнах кровеносных сосудов; мозговое вещество само по себе не обладает чувствительностью.

Если не считать этих рефлекторных феноменов, то эмоциональное происхождение некоторых головных болей можно полагать достоверно установленным. Литература изобилует описаниями того, как утомление и различные виды эмоционального стресса могут становиться причиной головных болей, принимающих форму тупой боли, давления, пульсации или иных субъективных ощущений.

Имеются также, чаще всего в психоанализе, описания отдельных случаев, где головная боль является первичной и возникает в качестве конверсионного симптома с определенным символическим значением. Еще в 1911 году Садгер (Sadger — 201) описала повторяющиеся головные боли у пациентки, проходившей у нее курс психоанализа. Пациентка страдала тремя типами головной боли: боль, давящая снаружи, пронизывающая боль и боль, давящая изнутри. Первый тип боли Садгер отнесла к младенческим переживаниям пациентки, когда отец брал ее к себе в постель и она ощущала огромную массу и давление отцовского тела. Источником пронизывающей боли являлся болезненный, но приятный опыт мастурбации с подругой в возрасте трех-четырех лет; давящая изнутри головная боль основывалась на ранних эротических, хотя и болезненных, переживаниях при дефекации.

Абрахам (Abraham — 2) описал пациента, который с помощью своей головной боли выражал феминную идентификацию со своей матерью, страдавшей такой же головной болью. Головная боль давала пациенту пассивное мазохисте кое удовлетворение. Фенишел (Fenichel — 83) описал случай, когда головная боль символизировала глистов, которыми пациент страдал в детском возрасте. Глисты в его бессознательном ассоциировались с фека

лиями. Основой конверсионного симптома являлось символическое уравнение: фекалии — мысли. В случае, описанном Сейденбергом (Seidenberg — 209), пульсирующая головная боль была выражением подавляемых сексуальных желаний, символически изображая эрекцию. Гутхейл (Gutheil — 108) описывает пациента, у которого приступы мигрени завершались после сексуального оргазма. Иногда пациенту нужно было достичь нескольких оргазмов для того, чтобы организм расслабился и приступ прекратился. У меня имелась возможность исследовать головную боль у девственницы средних лет: она ощущала боль как внутреннее давление, угрожающее разорвать ее череп; это ощущение являлось символическим выражением подавляемого желания забеременеть.

В качестве конверсионного симптома головная боль может иметь множество символических значений, определяемых субъективными потребностями каждого конкретного пациента. Остается открытым вопрос, имеются ли в основе этих конверсионных симптомов какие-либо локальные физиологические изменения. Они могут относиться к категории сенсорных расстройств истерического характера (психогенная боль) по типу парестезии, гиперестезии и анестезии, при которых локальные изменения отсутствуют, а имеет место общий процесс в высших сенсорных центрах мозга, проявляющийся непосредственно в субъективных ощущениях.

Мигрень

Приступы мигрени представляют собой отдельную группу среди множества видов головной боли. Вне зависимости от того, является ли этиология мигрени оди наковой в различных случаях, мигрень представляет собой определенную нозологическую единицу в том, что касается симптоматологии и лежащих в основе физиологических механизмов. Это даёт возможность проводить сравнительные психосоматические исследования больных мигренью — задача, практически невыполнимая в случае гетерогеннйй группы пациентов, страдаю^ щих другими видами головной боли.

Типичные клинические проявления приступов мигрени, а именно: их периодическая природа, продромаль-ные расстройства (скотомы, повторяющиеся парестезии, расстройства речи), унилатеральность боли, наличие светобоязни, рвоты и тошноты — позволяют совершенно отчетливо поставить диагноз мигрени. Другая характерная черта мигрени заключается в том, что после приступа у пациента на некоторое время возникает ощущение хорошего самочувствия. Такие постоянные свойства мигрени значительно облегчают проведение сравнительных клинических исследований этих пациентов. Приступы мигрени имеют свойство стремительно начинаться и так же внезапно завершаться, что делает эту нозологическую форму пригодной для психосоматических исследований. Это свойство дает возможность точного исследования провоцирующих факторов, а также факторов, ответственных за завершение приступа.

Физиологические механизмы

Растяжение сосудов является, предположительно, одной из причин боли при мигрени. Это хорошо показано в экспериментальных исследованиях Грэхэма и Х.Г. Вольффа (Graham и H.G.WolfT— 104, 47), показавших, что ощущение боли возникает вследствие растя

жения мозговых артерий. Этим объясняется высокоспецифичное положительное действие эрготамина та-птрата, вызывающего сужение кровеносных сосудов. Обычно предполагается, что при гистаминной головной боли аллергического происхождения имеет место аналогичный механизм возникновения боли. Хотя эти два механизма имеют определенное сходство, тем не менее между обоими видами головной боли существуют вполне отчетливые различия. В частности, различается природа боли и характер ее распространения; гис-таминная головная боль ощущается как более глубокая и всегда билатеральная. Кроме того, при приступах мигрени более отчетливо выражено действие эрготамина тартрата. Вольфф объясняет это тем, что гистамин воздействует.на внутримозговые артерии, тогда как эрготамина тартрат воздействует исключительно на ветви внешней сонной артерии, имеющие наиболее непосредственное отношение к мигрени.

Продромальные симптомы, парестезии и зрительные расстройства являются признаком первичного сужения сосудов, вызывающего приступ мигрени. Вольфф рассматривает расширение сосудов как гиперкомпен-саторную реакцию на первичное сужение сосудов. По моему мнению, расширение сосудов может иметь независимое происхождение, которое будет обсуждаться далее (стр.190).

Эмоциональные факторы

Исключительное этиологическое значение эмоциональных факторов при мигрени признается очень многими авторами. Их наблюдения частично охватывают типичные провоцирующие факторы и частично — лич18^

ностные черты, являющиеся общими для пациентов, склонных к мигреням. Турэн и Дрэйпер (235) описали «конституциональный» тип личности, характеризующий тип, обладающий склонностью к мигреням. Физически такие пациенты обладают акромегалоидными чертами; для них характерно отстающее эмоциональное развитие и опережающее интеллектуальное. Сексуальная адаптация у них неудовлетворительна. Согласно этим авторам мигрени впервые появляются в тот момент, когда пациент выходит из-под родительского крыла и на-. чинает жить самостоятельно. Авторы отмечают чрезмерную зависимость от матери, от которой пациент совершенно неспособен отпочковаться самостоятельно.

Ольга Кнопф (Olga Knopf— 133) обследовала тридцать пациентов, 22 из которых — женщины. Она описала их как относящихся к типу «благодетель»; они были амбициозными, сдержанными, с чувством собственного достоинства, чувствительными, доминирующими и лишенными чувства юмора. У всех женщин была низкая гетеросексуальная адаптация.

Никто из упомянутых авторов в своих описаниях не идет дальше перечисления отдельных личностных черт. Они также не пытаются различать основополагающие психодинамические паттерны.

Большое значение имеют подробные исследования Фромм-Райхман (Fromm-Reichmann — 96). Она провела курс интенсивной психотерапии с восемью пациентами, страдающими мигренью. Она обнаружила, что у этих пациентов враждебные завистливые импульсы, изначально направленные на интеллектуально ярких индивидов, обернулись против них самих под влиянием чувства вины.

Гарольд Вольфф (Harold Wolff — 257) помимо своей фундаментальной работы по физиологии мигрени провел серию исследований типичных личностных особенностей таких пациентов. Он выделил компульсивные черты характера, перфекционизм, амбициозность, чрезмерное соперничество, ригидность и неумение переложить ответственность на кого-то другого. Согласно Вольффу у этих пациентов имеется хроническая обидчивая установка, возникающая из их неспособности справиться с ответственностью, компульсивно возложенной ими на себя для того, чтобы оправдать свои пер-фекционистские амбиции. Вследствие фрустрации этой установки возникает напряжение и утомление, до-тех пор пока какое-либо внешнее событие не обострит их вездесущую обидчивость и не спровоцирует приступ мигрени. Селински (Н. Selinsky — 210) пришел к аналогичным выводам. Он также подчеркнул значение «борьбы обиды и тревоги». Приступ происходит в тот момент, когда перед пациентом встает задача, выходящая за пределы его возможностей, i

Согласно многочисленным клиническим данным большое количество пациентов, страдающих мигренями, демонстрируют внешние установки, характерные для так называемых компульсивных типов характера. Большее впечатление, однако, производит единообразие провоцирующих эмоциональных факторов.

В большей части публикаций по психологии мигреней упоминаются вытесняемые или подавляемые агрессивные импульсы (Weber; Brenner, Friedman & Carter;

Rosenbaum; Fromm-Reichmann; Wolff; Eisenbud; Wol-berg; Johnson - 239, 36, 194, 96, 257, 77, 255, 125). Психоаналитики, лечившие больных мигренями с помощью

часто повторяющихся интервью, нередко имели возможность наблюдать начало или завершение приступа мигрени во время сеанса. Распространенной прелюдией для начала приступа мигрени является состояние сдерживаемого гнева. Самое поразительное зрелище ~ это внезапное завершение приступа в течение минуты после того, как пациент осознает до сих пор сдерживаемый гнев и дает выражение своему гневу с помощью бранных слов.

Как показывают эти наблюдения, подавляемые агрессивные импульсы, бесспорно, имеют прямую и специфическую корреляцию с приступами мигрени. Описываемая указанными авторами связь характерных личностных свойств с мигренью состоит в том, что типы личности, склонные подавлять свои агрессивные импульсы, в большей степени также склонны к возникновению приступов мигрени. Этим объясняется тот факт, что среди лиц, страдающих мигренями, обнаруживаются такие различные типы, как самоподавляющая личность,. сдержанный тип «благодетеля», описанный Кнопф, и компульсивная личность, описываемая Вольффом. Подавляемая агрессия, однако, является чрезвычайно распространенным свойством у многих типов личности. Таким образом, мы снова сталкиваемся с вопросом о специфичности в психосоматическом исследовании. В чем заключаются специфические психодинамические факторы, отвечающие за то, что у одного подавляющего агрессию пациента развивается гипертония, у другого артрит, а у третьего мигрень?

Возможно, что при мигрени возникает то же состояние, которое отмечалось при гипертонии, — а именно отсутствие специфических психоневротических симпто

мов, подходящих для того, чтобы фильтровать сдерживаемые враждебные импульсы. Но даже если все это действительно так, все равно вопрос о выборе соматического симптома По-прежнему остается без ответа. При выборе конкретного органа может иметь значение вывод Фромм-Райхман о том, что агрессивная завистливая установка'в подобном случае специфически направлена против интеллектуальных достижений. Наследственная природа мигреней, признаваемая большинством клиницистов, указывает на конституцибнальные факторы, по-видимому, имеющие отношение к индивидуальным характеристикам мозгового кровообращения. ^\

В этой связи также немаловажно то, как соотносятся:

с одной стороны — мигрень и гипертония, а с другой — мигрень и эпилепсия. Головная боль иногда является вторичным симптомом гипертонии. Такое сочетание, однако, может иметь как конституциональную, так и психодинамическую основу. При всех трех заболеваниях — эпилепсии, гипертонии и мигрени — важную роль играют деструктивные агрессивные импульсы. Видение Фрейдом эпилептического приступа как короткого замыкания, несогласованного разряда деструктивных импульсов подтверждается определенными состояниями бегства, возникающими как эпилептические эквиваленты; в таком состоянии поведение больных становится неадекватным, вплоть до гомицидных тенденций. Приступы мигрени также могут иногда возникать в качестве эпилептических эквивалентов.

В отношении специфичности провоцирующих психодинамических факторов особенно важна природа агрессивных импульсов. Полностью осуществленное

агрессивное нападение имеет три стадии. Первая стадия — это подготовка нападения в фантазии: планирование и мысленное представление. Это стадия представления. Вторая стадия — вегетативная подготовка тела к направленной активности: изменения метаболизма и распределения крови. Усиленный приток крови поступает в органы, необходимые при направленном нападении — скелетные мышцы, легкие и мозг. Это стадия вегетативной подготовки. И наконец, нервно-мышечная стадия, осуществление, собственно, агрессивного акта с помощью мышечной активности.

Возможно, природа соматических симптомов зависит от стадии, которая каким-то образом выделяется или на которой весь психофизиологический процесс агрессии тормозится. Если подавление происходит на стадии психологической подготовки к агрессивному нападению, то возникает приступ мигрени. Если на второй стадии — вегетативной подготовки к нападению, — возникает гипертония, но процесс не прогрессирует. И наконец, если произвольный акт тормозится только на третьей стадии, могут возникать симптомы артрита или вазомоторного обморока. Необходимы дальнейшие подробные психодинамические исследования для установления валидности этой гипотезы, которую очень поддерживает наблюдение, что в первую очередь мигренью страдают «те, кто думают», а не «те, кто делают», тогда как артритом чаще страдают лица, имеющие повышенную склонность к мышечной активности.

Согласно Кэннону в состояниях аффекта кровоснабжение мозга остается обильным и даже несколько усиливается. Когда гнев подавляется, мышечная деятельность блокируется, приток крови в мышцы ослабляет

ся а приток крови к голове, по-видимому, становится еще сильнее. Это может быть физиологической основой приступов мигрени. Другими компонентами синдрома гнева являются усиленный мышечный тонус и повышенное кровяное давление. Вышеупомянутая гипотеза учитывает тот факт, что в состоянии подавляемого гнева некоторые из пациентов реагируют с помощью одного компонента: общего физиологического синдрома гнева, другие же—с помощью иного компонента.

С терапевтической точки зрения проблема мигрени имеет два аспекта — терапия самих приступов и профилактика их возобновления.

Что касается терапии уже начавшегося приступаете здесь, по-видимому, общепризнанной является терапевтическая эффективность эрготамина тартрата. Полезное действие данного препарата обусловлено сосудосуживающим воздействием.

Более серьезная проблема — профилактика мигрени — направлена на устранение причин локального расстройства мозгового кровообращения. Маркуссен и Вольфф (Marcussen и Wolff— 147) сообщают о положительных результатах контекстуальной терапии больных в сочетании с консультациями. Они изучали конкретные обстоятельства, при которых возникали приступы, доводили их до сведения пациентов, направляли необходимые изменения их образа жизни в аспектах профессиональной деятельности, досуга и межличностных отношений. Такая терапия дала более или менее благоприятные результаты в двух третях случаев.

Наиболее глубоким терапевтическим подходом является психоанализ, пытающийся достичь разрешения фундаментальных конфликтов и научить пациента уп •н

равлять своими эмоциями, в частности бессознатель- г ными агрессивными импульсами. Фромм-Райхман про-, вела курс психоанализа с восемью пациентами и полу- ] чила удовлетворительные результаты в большинстве случаев. Джонсон (Johnson) подробно описал один случай психоаналитической терапии, давший положитель-1 ные результаты. "ⁱ

ГЛАВА 12

ЭМОЦИОНАЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ ПРИ КОЖНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ,

До настоящего времени практически не проводи-! лись систематические исследования в области кожных заболеваний, хотя в литературе описано много более | или менее не связанных между собой наблюдений. Ис- | черпывающий обзор литературы по этому вопросу чита- | тель может получить в статье Стоукса и Бирмана (Stokes ^ & Beerman — 221).

Хорошо известно, что кожа является важным opra- j ном для выражения эмоций. Этот факт иллюстрируют, такие явления, как покраснение от стыда или зуд от нетерпения. Кожа, составляющая поверхность тела, — это | соматический локус эксгибиционизма. Определенные рефлекторные изменения в коже, такие, как бледность, румянец, потение, являются компонентами эмоциональных состояний гнева и страха. Пиломоторная реакция на тревогу особенно заметна у кошек, но встречается также и у людей; эту реакцию хорошо иллюстрирует выражение «волосы дыбом встали».

Кожа является также важным сенсорным органом и существенно затрагивается такими конверсионными симптомами, как, например, анестезия, парестезия и

гиперестезия. И наконец, центральное место в психологии кожи занимает ощущение боли. Мазохистские тенденции поэтому должны быть тесно связаны с кожей. Как пишет Джозеф В. Клаудер (Joseph V. Klauder — 132), «душа влияет на кожу сильнее, чем любой другой орган... Кожа — это орган, который по своей значимости для выражения эмоций сравним только с глазом». Он перечисляет следующие кожные состояния, при которых «психологические феномены служат мотивом или являются определяющим фактором»:

Румянец

Бледность

«Гусиная кожа»

мотивируются эмоциями

Мурашки по коже

Изменение потоотделения

(Дермографизм — вегетативно-сосудистая дистония — эритематозная экзема — антионевротический отек — острая экзема (острый дерматит)

Крапивница, острая или хроническая

Отек (ангионевротический отек, истерический отек)

Зуд, локализованный или генерализованный

Фобии, имеющие отношение к коже

Невротические экскориации: дерматотлазия (Фур-нье), самоповреждения (без сознательного намерения;

различного психогенеза)

Искусственный (артифициальный) дерматит (мифо-мания Дюпре — умышленное нанесение самоповреждений)

Устойчивые болевые ощущения и сенсорные расстройства (топалгия Блока, например, глоссалгия)

Ангиоспазм (так называемый симптом мертвых пальцев)

Внезапная потеря волос (гнездное облысение) или внезапное поседение Трихотилломания Трихокриптомания Стигматы Татуировки Кожные явления психогенной природы при аллергии

Клинические наблюдения кожных проявлений в составе невротической симптоматологии включают такие I состояния, как нейродермит, экзема, ангионевротичес- g кий отек, крапивница и зуд. Некоторые авторы также | упоминают эмоциональные факторы при себорее, дис- | гидрозе и псориазе. Еще в 1916 году Джеллиффе и Эванс (Jelliffe и Evans — 124) описали случай псориаза, утверждая, что психологические факторы — то есть эксгиби-ционистские тенденции — имеют в этой ситуации первостепенное этиологическое значение.

Попытки обобщения до сих пор не привели к успеху. Известно только, что при экземе и нейродермите садо-мазохистские и эксгибиционистские тенденции имеют определенную корреляцию с кожными симптомами (Miller — 157). В нескольких случаях мною наблюдался следующий динамический паттерн. Демонстрация тела для того, чтобы получить внимание, любовь и одобрение, — другими словами, эксгибиционизм — используется как орудие соперничества и вызывает чувство вины. Согласно закону талиона, наказание должно быть соизмеримо преступлению; кожа, используемая в качестве средства эксгибиционизма, становится объектом болезни. Ф. Дойч и Р. Наделл (F. Deutsch и R. Nadell — 62)

также описывали нарциссические и эксгибиционистские личностные черты.

При этих заболеваниях большое этиологическое значение имеет расчесывание. Психоаналитические исследования показали, что важным фактором расчесывания являются агрессивные импульсы, которые вследствие чувства вины отклоняются от своей первоначальной цели и оборачиваются против самого человека. (Miller, Bartemeier, Scarborough — 158, 23, 205). Показателен следующий случай, исследованный Шпигелем (Spiegel)

в Чикагском институте психоанализа.

Больная, 22 лет, с белым цветом кожи, незамужняя девушка, была направлена на лечение по причине повторяющихся приступов сильного нейродермита. Высыпания, появлявшиеся преимущественно на верхних и нижних конечностях и на лице, имели экзематоид-ный характер и представляли собой отдельные красные мокнущие зудящие участки. Больная яростно расчесывала высыпания, особенно во сне, пока они не начинали кровоточить так, что больная часто была совершенно обезображена. Она консультировалась у ряда дерматологов и обычно слышала, что ей ничем не могут помочь, поскольку ее состояние вызвано эмоциональными факторами, — вывод, который она сама сделала на основе регулярного чтения психологической литературы.

Кожные высыпания появлялись и исчезали в течение всей жизни больной. Первый раз экзема возникла у нее через неделю после рождения. Ее мать во время беременности была сильно расстроена случайной смертью своего семилетнего сына, а впоследствии — уходом мужа и разводом. Детство больной прошло в домах различных родственников, где у нее всегда было ощуще ние незащищенности из-за робости ее матери и своего статуса, который был обесценен практически до уровня домашней прислуги. Больная была застенчива и социально лезадаптирована в школе, но проявляла живость и яркость в учебе. Она сильно страдала от ощущения своей «инаковости» и ненужности из-за экземы, отсутствия отца и нормальной семейной жизни. Однако во время учебы в университете с наступлением физического созревания она оживилась и получила социальное признание. После окончания университета она нашла хорошую работу и начала пытаться строить отношения с различными мужчинами. Все эти отношения прерывались, и разрывы отношений сопровождались тяжелыми приступами экземы. В тот период, когда эта повторяющаяся картина стала угрожать возможности работать и иметь нормальные межличностные отношения, ей пришло в голову обратиться к врачу.

Начался курс психоанализа, и у больной практически сразу возник эксплозивный мазохистский невроз переноса. Одновременно с обострением кожных высыпа-' ний больная любым способом демонстрировала ожидание быть отвергнутой терапевтом, а также чувство вины из-за переноса агрессии и эротических желаний. Эти чувства смещались у нее на отношения с мужчинами, характеризующиеся немедленным удовлетворением сексуальных импульсов, и сопровождались депрессией, чувством вины и агрессией, когда она узнавала, что мужчина не собирается на ней жениться. Именно в этот момент кожные высыпания всегда достигали максимума. В ходе психоанализа выяснилось, что больная воспринимала терапевта (и некоторых других мужчин) в качестве давно потерянного отца. На эти замещающие

отца фигуры она обращала свои зависимые оральные делания и желания тепла, уюта, общего кожно-мышеч-ного «объятия». После фрустрации этих желаний у нее возникали агрессия и чувство вины. Эти чувства частично регулировались проекцией ответственности по формуле «все мужчины — сволочи», а также кожным выражением аффекта. Свои агрессивные чувства она выражала расчесыванием, и получающееся в результате уродство изображало стыд, унижение и неприятие. В этот момент, чувствуя себя совершенно недостойной любви, больная совершала попытку установить тесные отношения со своей матерью и после неудачного завершения попытки входила в депрессию. Под конец цикла появлялась маскулинная форма протеста, больная начинала уделять больше внимания работе, уклоняться от тесных связей с женщинами и мужчинами, у нее смягчался аффект и происходило очищение кожи.

В течение трех лет терапии больная постепенно стала осознавать свой повторяющийся паттерн и в конце концов смогла построить немазохистские отношения с мужчиной, за которого она впоследствии вышла замуж. В результате снижения агрессии и чувства вины она смогла позволить себе удовлетворение от этих отношений; кожные высыпания исчезли и больше не появлялись.

Сол и Бернстайн (Saul и Bernstain — 203) описали определенную корреляцию крапивницы с подавляемым плачем; это было подтверждено несколькими случаями, которые у меня была возможность изучить. Здесь, как и при астме, с которой крапивница связана клинически И психодинамически, основное свойство — это подавляемое зависимое желание, объектом которого яв 1

ляются родители. Таким образом, имея в виду также то, что многим больным с крапивницей трудно плакать и что приступы крапивницы часто внезапно завершаются непродолжительным плачем, мы получаем дальнейшее подтверждение тесной связи между подавляемым плачем и крапивницей. При анализе одного случая ан-гионевротического отека Лоранд (Lorand — 143) наблюдал сильную раннюю фиксацию на зависимых желаниях в сочетании с выраженным соперничеством в отношении сиблинга. Кепеч, Робин и Бруннер (Kepecs, Robin & Brunner — 130) недавно подтвердили с помощью экспериментальных исследований наличие корреляции кожной секреции с плачем. В кожном волдыре ими наблюдалась высокая концентрация кожного секрета^ по-видимому, связанного с возникновением плача. Эмоционально обусловленное возрастание секреции у больных с кожными заболеваниями может быть снижено е помощью психотерапии, эмоционального отреагирова-ния и антигистаминных препаратов.

При различных формах зуда, в частности зуда заднего прохода и вульвы, а также при других видах дерматоза важным психодинамическим фактором является подавляемое сексуальное возбуждение. В этих случаях расчесывание является источником эротического удовольствия и становится, очевидно, эквивалентом мастурбации (Stokes, Gillespie, Cormia & Slight — 220, 100, 51).

При всех формах кожного зуда имеет место порочный круг. Продолжительное расчесывание ведет к изменениям хрупкой структуры кожного покрова, в результате чего нервные окончания становятся более чувствительными к внешним раздражителям (лихенизация). Таким образом, в дополнение к психологическому появляется

соматический стимул для расчесывания. В результате расчесывание продолжается, что ведет к дальнейшему усилению структурных изменений кожи, вызывающих

зуд.

Эффективная терапия подобных кожных заболеваний требует согласованного психологического и соматического лечения. Во многих случаях для выхода из этого порочного круга необходимо механическое предотвращение расчесывания с помощью различных защитных средств, особенно по ночам. При этом психотерапия должна воздействовать на лежащие в основе такого состояния эмоциональные факторы.

ГЛАВА 13

ЭМОЦИОНАЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ ПРИ НАРУШЕНИЯХ ОБМЕНА ВЕЩЕСТВ И ЭНДОКРИННЫХ РАССТРОЙСТВАХ

1.ТИРЕОТОКСИКОЗ

Психологические факторы при тиреотоксикозе (базедова болезнь или болезнь Грейвса), равно как и многие физиологические механизмы, хорошо изучены. Следовательно, это заболевание является особенно подходящим для изучения психосоматических взаимосвязей.

Развитию клинического синдрома могут предшествовать различные проявления эмоционального напряжения. Таким образом, в исследовании Маранона (Магапоп — 145) 28% из 159 больных с гипертиреозом сообщили, что их болезнь была спровоцирована каким-либо эмоциональным сдвигом; Конрад (Conrad — 49) выявил наличие психотравмы у 94% из 200 исследовавшихся пациентов. Похожие наблюдения сообщались

многими другими исследователями (Bram; Goodall & | Rogers; Moschcowitz; Wallace; Mittelmann — 38, 103, ', 170, 238, 164). Когда это заболевание только начинало изучаться, значение психических факторов как прово-;

цирующих агентов произвело на некоторых ученых настолько сильное впечатление, что было принято считать: сильный эмоциональный шок может нести ответственность за возникновение определенной формы гипертиреоза, которая была обозначена как «Базедов, шок». В этой связи Москович (Moschcowitz) отметил частоту, с которой эмоциональный кризис, вовлекающий большую группу людей, может провоцировать болезнь у многих индивидуумов.

Кроме своего этиологического значения, эмоциональные изменения составляют важную часть симптоматологии. Помимо увеличения щитовидной железы, ^ экзофтальма, потливости и тремора, тахикардии, уве-1 личенной скорости основного обмена, увеличения содержания йода в крови, диареи и других признаков расстройства вегетативной регуляции имеются характерные психологические изменения, такие, как раздражительность, колебания настроения, бессонница и тревожность, представляющие собой неотъемлемую часть общей клинической картины. Эти эмоциональные изменения могут быть вызваны путем введения избыточного количества тироидного гормона и могут поэтому рассматриваться как прямое следствие гиперфункции щитовидной железы. Остальные симптомы — как будет показано далее — являются нейрогенными. Причина гиперфункций щитовидной железы до сих пор остается не вполне ясной, но о существовании ее влияния хорошо известно после проводившихся Хорсли (Horsely) успешных

экспериментов по снятию симптомов микседемы путем введения вытяжки из щитовидной железы. Эффект, полученный с помощью подобной замещающей терапии, в равной степени впечатляет в плане как телесных, так и психологических изменений. Он показывает, что нормальное функционирование психики, в частности скорость психических процессов, зависит от нормальной секреции щитовидной железы. Летаргическая, замедленная и интеллектуально заторможенная личность больного микседемой представляет собой разительный контраст с живым, сверхчувствительным и тревожным

характером пациента с гипертиреозом.

Получается, что взаимодействие между психологическими процессами и функциями щитовидной железы является реципрокным. Секреция щитовидной железы ускоряет психическую деятельность, увеличивает бдительность и чувствительность и таким образом предрасполагает к увеличению тревожности; и в то же время эмоциональные переживания воздействуют на секрецию щитовидной железы.

Физиология

Ускоряющее влияние тироксина не ограничивается психологическими процессами; он также регулирует скорость обмена веществ. Точный механизм действия гормона щитовидной железы до сих пор не вполне изучен; установлено лишь, что циркулирующий в кровеносной системе свободный неорганический йод, поглощаемый щитовидной железой, трансформируется в органическую связанную форму, и значительная его часть выделяется в виде белка, содержащего тироксин (тироглобулин). Тироксин ускоряет обменные процессы

и кровообращение, что проявляется в учащении пульса ускорении теплообмена и окислительных процессов, увеличении аппетита и потере веса. Точный механизм' данного процесса пока что неизвестен. Тироидный гормон играет важную роль в процессе роста. Филогенетически он впервые появляется у амфибий, где его функция заключается в ускорении метаморфоза. Искусственное введение тироксина ускоряет переход саламандры из воды на сушу и смену жаберного дыхания на легочное. Филогенетическая эволюция от амфибий до наземного существования стала возможна благодаря развитию щитовидной железы.

У высших позвоночных тироксин способствует достижению полового созревания; это иллюстрирует тот факт, что отсутствие тироксина при микседеме не только вызывает умственную отсталость, но также задерживает окостенение эпифиза трубчатых костей. Не без оснований Браун (Brown — 39) назвал щитовидную железу «железой творения». Он обратил внимание на тот факт, что «расположение и устройство матки у мечехвоста весьма напоминает устройство щитовидной железы с щитовидно-язычным протоком у личинок миног, являющихся одними из наиболее примитивных позвоночных». Гаскелл (Gaskell — 97, 98), ссылаясь на тот же факт, обнаружил, что «взаимосвязь, существовавшая с незапамятных времен между половыми органами и щитовидной железой у человека и других животных и до настоящего времени являвшаяся необъяснимой загадкой, может быть последним напоминанием о том времени, когда щитовидные железы представляли собой маточные железы наших древних прародителей».

То, что во время беременности щитовидная железа

увеличена и имеет повышенную активность, является дополнительным свидетельством роли щитовидной железы в процессах роста и воспроизведения потомства (Soule — 217). Этому факту соответствуют наблюдения Кинга и Херринга (King и Herring — 131) о том, что пациенты с гипотиреозом часто являются бесплодными и у них повышена вероятность выкидыша. В этой связи важно также подчеркнуть, что, как считает Кеннет Рихтер (Kenneth Richter — 188), гипертиреоз усиливает выделение и выброс семени по семявыносящим протокам. Отсюда видно, что тироидный гормон оказывает положительное влияние на мужские детородные функции.

Такое множество наблюдений в области клинической патологии, эндокринной физиологии, эмбриологии и генетики приводит к следующим выводам: продукт щитовидной железы, тироксин, в первую очередь является стимулятором метаболизма на клеточном уровне и в этом качестве способствует интеллектуальному развитию, усиливает чувствительность, бдительность и в ее крайнем проявлении тревожность, а также стимулирует процессы роста и функции воспроизводства потомства. Для стимуляции функции требуется ускорение метаболизма; следовательно, можно предположить, что телу для соответствия высокому уровню требований необходимо увеличение секреции щитовидной железы. Получается, однако, что специфическая функция щитовидной железы состоит в продолжительном стимулирующем воздействии на организм в периоды выполнения им долгосрочных задач, к примеру во время беременности. Рост также является долгосрочной задачей для организма. Тироксин и гормон роста передней доли гипофиза взаимно усиливают действие друг друга. Та-203

кое долгосрочное воздействие тироксина является пол-< ной противоположностью кратковременному эффекту адреналина в критических ситуациях, требующих быстрой концентрации. Действие инъекции тироксина длится несколько дней, тогда как эффект от инъекции адреналина продолжается лишь несколько минут. Тем не менее адреналин и тироксин взаимно усиливают действие друг друга, и пациенты с тиреотоксикозом обладают повышенной чувствительностью к адреналину Ц;

(Crile - 52).

Однако функция щитовидной железы может быть изучена полностью только в ее комплексном взаимодействии с другими эндокринными железами. Особая ситуация возникает, когда источником активной секреции является опухоль щитовидной железы; при этом причина патологического ускорения выделения тирог-лобулина лежит за пределами железы. Имеющиеся данные говорят о том, что повышенный уровень секреции щитовидной железы возникает благодаря тиреостиму-лирующему (тиреотропному) гормону передней доли гипофиза. Избыточное выделение тиреотропного гормона является причиной гиперплазии щитовидной железы и гиперсекреции тироидного гормона. Далее, ти-реотропный или какой-либо родственный ему гормон несет ответственность за экзофтальм, наблюдаемый при болезни Грейвса, данный феномен не зависит от активности щитовидной железы.

Обычно уровень секреции тиреотропного гормона передней доли гипофиза регулируется количеством гормона, вырабатываемого щитовидной железой. Однако при тиреотоксикозе эта регуляция перестает действовать, тиреотропный гормон начинает выделяться бес

контрольно в огромном количестве, что выясняется при обнаружении высокой концентрации этого гормона в крови некоторых пациентов, страдающих диффузным токсическим зобом (De Roberts — 60). Удаление щитовидной железы или введение антитироидных препаратов больному гипертиреозом может снижать выделение тироксина и снимать большую часть симптомов гипер-тиреоза, хотя уровень секреции тиреотропного гормона может оставаться повышенным (Soffer и др. — 215) и

экзофтальм может прогрессировать.

Относительно точного механизма, с помощью которого ускоряется секреция тиреотропного гормона при гипертиреозе, известно немного. Не исключено, что данный механизм напоминает объяснительную модель гиперактивности гипофиза, выдвинутую Селье (Selye) и разработанную Лонгом и его коллегами (Long и др.) (схема V). Соответственно различные виды стресса — химические, токсические, нервные и эмоциональные — могут активировать переднюю долю гипофиза путем прямого воздействия на гипоталамус либо косвенно, путем активации симпатико-медулло-адреналовой системы. Этим данным соответствуют наблюдения Соффера (Softer) относительно того, что введение адреналина может вести к увеличению секреции тиреотропного гормона (215), и наблюдение Уотила (Uotila — 236) о том, что перерезание гипофизарной ножки у крысы предотвращает гипертрофию щитовидной железы, возникающую

под воздействием холода.

На схеме показаны механизмы возникновения и поддержания гипертиреоза. Активация гипоталамуса может приводить к (1) повышению секреции адреналина и последующей стимуляции передней доли. гипофиза

путем усиленной циркуляции адреналина и/или к (2) секреции гипоталамусом некоего гуморального агента.

который затем переносится в переднюю долю гипофиза. Стимуляция передней доли гипофиза вызывает по- | вышенную секрецию тиреотропного гормона с после-» дующей стимуляцией щитовидной железы. Показана'' реципрокная связь между щитовидной железой и передней долей гипофиза (Mirsky).

Таким образом, получается, что тиреотоксикоз не, является локальным поражением щитовидной железы. Секреция щитовидной железы — это лишь одно эффек-торное звено в цепи физиологических процессов; она регулируется тиреотропным гормоном передней доли

гипофиза, которая в свою очередь регулируется симпатической нервной системой и в итоге гипоталамусом. Через кортикоталамические пути психологические процессы оказывают влияние на гипоталамическую регуляцию гипофиза и в качестве последнего звена цепи на деятельность щитовидной железы.

Теперь мы уделим внимание специфике влияния психологических стимулов на деятельность щитовидной железы.