Психосоматическая медицина

' ча больная несколько дней наблюдалась в клинике „утренних болезней и вышла оттуда с диагнозом «нервый запор». В процессе психоанализа обнаружилась следующая ситуация.

Больная выходила замуж, ожидая большой любви и нежности, но ее муж был художником, чьим основным интересом была работа. Он совершенно не видел эмоциональных потребностей молодой женщины и после ^енитьбы также продолжал вести существование наподобие холостяцкого. Молодая жена сильно и сознательно хотела ребенка, но муж отказывал ей в этом по финансовым соображениям, а также потому, что он желал пол-^[ яостью посвятить себя искусству. Долгое время психоаналитику не удавалось найти никакого подходящего ключа к симптому пациентки, хотя казалось очевидным, что это как-то связано с эмоциональной реакцией женщины на доведение ее мужа. Для того, чтобы получить личное впечатление от ее мужа, психотерапевт пригласил его на интервью. Беседа с мужем подтвердила описание пациентки. Он выглядел как человек, вызывающий интерес, но полностью сосредоточенный на себе, наивный и неискушенный в тонкостях женской психики. Он не мог понять утверждение терапевта о том, что пациентка в сущности не удовлетворена своим браком, хотя сама она не хотела осознавать это и по мере ЗДл вытесняла свою неудовлетворенность. Она жила с Иллюзией счастливого брака и никогда не выражала каких-либо непосредственных жалоб по отношению к своему мужу. Когда она говорила что-либо, звучащее как обвинение в адрес мужа, она делала это шутливым тоном, как если бы это был пустяк, не заслуживающий ^имания. Для того, чтобы объяснить мужу, насколько

не хватает его жене внимания, психотерапевт использовал пример, с помощью которого пациентка описывала терапевту свою супружескую жизнь: что с первого дня брака муж не давал ей ничего, что можно было бы расценить как знак внимания, — цветы или еще что-нибудь. Интервью произвело глубокое впечатление на мужа, и он покинул кабинет с сознанием вины. На следующий день пациентка сообщила, что первый раз за два года у нее была спонтанная дефекация до момента применения клизмы. И без всякой видимой связи она рассказала, что ее муж принес ей чудесный букет цветов первый раз за все время их супружеской жизни. Ка--тарсическое воздействие этих цветов было удивитель-ным и дало нам первый ключ к пониманию симптома» | Эта женщина использовала инфантильный способ вы- ⁽ражения злости по отношению к мужу в качестве ответа ^:

на его безразличное поведение. Запор пациентки выра-;;

жал инфантильную реакцию, которую она не позволяла себе выразить открыто. Таким скрытым и инфантильным способом она выражала свое негодование против равнодушной установки ее мужа. В самом деле, как только ее муж проявил щедрость, она тоже стала щедрой и оставила свое упрямство, то есть свой запор, на- | чавшийся через две недели после свадьбы. Дальнейший психоанализ подтвердил, что на это раннее инфантильное ядро злости была наложена другая мотивация — а именно желание забеременеть. Запор являлся реакцией на отказ мужа иметь ребенка. Основой этой реакции была бессознательная идентификация ребенка с экс-крементом. Пациентка пришла к этому пониманию после сравнительно короткой психоаналитической терапии. Она могла больше не обманывать себя относительно

своей глубокой неудовлетворенности поведением му-яса но после того, как она осознала свое негодование, у нее больше не было необходимости выражать его таким скрытым способом. Теперь она стала осознавать свою семейную проблему. После того, как психоанализ завершился, запора больше не было. И то, что через несколько лет после терапии пациентка родила ребенка, возможно, случилось благодаря прочности этого психотерапевтического успеха.

Интересное подтверждение этих идей дало упоминавшееся ранее клиническое исследование взаимосвязи между бредом преследования и хроническим психогенным запором. Александер и Меннингер обнаружила в статистическом исследовании, что из 100 пациентов с ^бредом преследования 72 страдали от запора, тогда как в контрольной группе из 100 испытуемых запоры были только у 26-ти. На основе психодинамического материала был сделан вывод, что частые запоры у пациентов с бредом преследования во многом обусловлены их конфликтом с анально-садистическими тенденциями, которые отрицаются и отвергаются. Было обнаружено, что пациенты, страдающие от депрессии, также подвержены запорам. Эта корреляция вероятна, если учесть эмоциональные установки этих пациентов. Они чувствуют себя отвергнутыми и не имеют каких-либо ожиданий от окружающих. Отсюда тенденция к удерживанию своего имущества в наиболее примитивной форме — кишечного содержимого.

Хронический запор часто считается незначительным симптомом и в большинстве случаев симптоматического лодхода (диета, слабительные средства, клизмы, мас-^са^) оказывается достаточно в практическом отноше нии. С Другой стороны, этот симптом может быть про. явлением глубинного эмоционального расстройства, и психоанализ, так же как и более короткие психотерапевтические процедуры, имеющие своей целью раскрытие бессознательных конфликтов, часто достигает блестящих результатов. Многие больные, в течение долгих лет принимавшие слабительное, в результате психотерапии смогли избавиться от постоянного употребления лекарств. Конечно, запор — лишь единственное и зачастую не самое важное проявление негативных изменений эмоционального отношения к жизни и к окружающим. В подобных случаях психотерапия должна быть направлена на переориентацию личности в целом.

ГЛАВА 10

ЭМОЦИОНАЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ ПРИ НАРУШЕНИЯХ ДЫХАНИЯ |

Влияние эмоций на дыхательную функцию хорошо * знакомо нам по повседневной жизни. О внезапной остановке дыхания в момент тревоги говорят, что «захватило дух» или «перехватило дыхание». Вздох является распространенным выражением чувства отчаяния. Другой сложный экспрессивный феномен, включающий в себя экспираторную фазу дыхания — это плач. Но преж-, де всего дыхание, — важный компонент речи. |

По причине тесной связи между эмоциональным напряжением и дыхательными функциями, возможно, что при большинстве заболеваний органов дыхания психологические факторы играют важную роль. В литературе имеются отдельные наблюдения, в которых описывается эмоциональное влияние на динамику протекания ту - рокулеза (Coleman, Benjamin — 29). Систематические исследования в этой области до настоящего времени, J-раничивались в основном изучением бронхиальной

астмы.

L Бронхиальная астма

При астме, как и при других расстройствах вегетативных функций, эмоциональное влияние обусловлено нормальными физиологическими реакциями на эмоциональные раздражители. Симптоматика в данном случае несколько гипертрофированна, а в ситуации хронического заболевания организм реагирует на эмоции, лежащие в основе конфликта. Реакция становится гипертрофированной и хронической за счет того, I что эмоциональный стимул является бессознательным — сознание человека его не принимает. Исследование медиками эмоциональных компонентов астмы имеет долгую историю. До того, как были открыты явления аллергии, астма считалась в первую очередь нервным заболеванием, и в старых учебниках по медицине именовалась «asthma nervosa». С приходом современной иммунологии, краеугольным камнем которой является феномен анафилаксии, внимание сосредоточилось на аллергическом компоненте, и прежний взгляд на аст-wy, как на нервное заболевание, стал считаться устаревшим. Сравнительно недавно, в эпоху психосоматической ориентации, эмоциональная этиология астмы была реанимирована. Отдельные клинические исследования провоцирующих факторов при приступах аст-Мы весьма немногочисленны. Обзор таких работ был °существлен в монографии Френча и Александера (French ^и Alexander — 89), а несколько ранее — в публикациях

Данбар (74) и Виттковера (253). Различными учеными '• было замечено множество эмоциональных факторов-здесь фигурируют практически любые неожиданные интенсивные эмоциональные стимулы — сексуальное возбуждение, тревога, ревность и ярость. Представлен- J ный здесь взгляд на астму основан преимущественно 1 на исследованиях Чикагского института психоанализа, ^;

которые описаны подробно в вышеупомянутой монографии. Как показали исследования, среди множества эмоциональных факторов можно различить факторы психологические.

Здесь будут обсуждаться только основные психодинамические факторы и их связь с аллергией. Главным психодинамическим фактором является конфликт, за-ключающийся в слишком сильной неразрешенной зависимости от матери. В качестве защиты от этой инфантильной фиксации могут включаться самые разные личностные свойства. Соответственно мы встречаем;

среди астматиков очень разные типы личности: агрессивные, амбициозные, бесшабашные, рассудительные, а также гиперсензитивные, эстетические типы. Некоторые астматики обладают компульсивными чертами характера, тогда как другие более истеричны. По-видимому, в данной ситуации бесполезно пытаться построить личностный профиль: такого профиля не существует. Вытесняемая зависимость от матери является постоянным свойством, вокруг которого могут формироваться различные типы защит. Значение этой зависимости отличается от того, что мы видим при желудочных неврозах и пептических язвах. Она заключается не столько в желании быть накормленным, сколько в желании быть защищенным — окруженным матерью или образом ма

тери. В отличие от язвенников, у астматиков не замечаются фантазии о еде и пище. Вместо этого достаточно часто встречаются внутриутробные фантазии, появляющиеся в виде водной символики или входа в пещеры, закрытые пространства и т.д. (French, Alexander и др. — 89). Все, что содержит в себе угрозу разлучить пациента со своей защищающей матерью или замещающей ее фигурой, может спровоцировать приступ астмы. У детей, рождение второго ребенка в семье, угрожающего привлечь к себе все внимание матери, часто совпадает с началом астматического состояния. Для взрослых провоцирующим фактором может стать предстоящая женитьба или сексуальное искушение. Для молодой девушки принятие женской биологической функции является поворотным пунктом личностного развития,отпочкования девушки от своей матери. Вместо зависимого ребенка она становится соперницей своей матери. У сына зависимым отношениям с матерью угрожают инцестуозные желания. Выяснилось, что большинство матерей астматиков очень чувствительны к проявлениям телесной привлекательности сына и реагируют на них аутиза-цией и даже неприятием. Сочетание бессознательного обольщения матерью и открытого неприятия — одна из наиболее распространенных моделей в истории болезни у астматиков. Предстоящая женитьба у взрослого сына выводит на первый план конфликт между зависимой привязанностью к матери и более зрелой сексуальной любовью к невесте и часто обозначает собой начало астматического состояния.

Агрессивные импульсы, направленные против объекта любви, также могут создавать угрозу зависимым отношениям и провоцировать приступ. Бывает также, что

внезапный эпизод, напомнивший о независимом cy-i ществовании, может возродить глубинный конфликт между независимой и зависимой тенденциями и таким образом спровоцировать приступ.

Если основываться на этих соображениях, то история материнского неприятия становится лейтмотивом жизни астматиков. Ребенок, который пока еще реально нуждается в материнской заботе, реагирует на материнское неприятие усилением чувства незащищенности и начинает сильнее цепляться за мать. В других случаях мать | астматического ребенка настаивает на том, чтобы их ребенок раньше времени становился независимым. Толкая ребенка к преждевременной независимости, они достигают совершенно противоположного эффекта: у ребенка усиливается чувство незащищенности, и он начинает зависимо цепляться за мать.

Эти психодинамические построения иллюстрирует выжимка из истории болезни двадцатидвухлетнего пациента, страдающего астмой.

Первый приступ астмы у него случился, когда он при-' ехал в отпуск с Тихого океана, где служил летчиком. Он уехал на тихоокеанский фронт вскоре после того, как'' женился, и первый отпуск получил только через восемь месяцев. Когда он приехал домой, его встретили родители и жена, и затем, после небольшой остановки в родительском доме, он с женой поехал в новый дом, по--¹ лученный в подарок от отца. Той же ночью он проснулся от тяжелого приступа астмы. Приступы были также в течение последующих ночей. Лабораторные исследования обнаружили у него аллергию на пыльцу, кошачью шерсть и домашнюю пыль, но все попытки десенсибилизации оказались безуспешными. В клинике на него

благотворно подействовали психиатрические интервью, проводившиеся социальным работником, и приступы на короткое время прекратились. Затем, когда он услы-щал, что его мать должны оперировать, у него случился рецидив. С ним опять был проведен ряд психиатрических интервью, во время которых у него происходило высвобождение агрессивных эмоций, и его состояние снова улучшилось. Теперь он уже был уволен из армии в запас. Он не мог найти работу и какое-то время помогал отцу в работе. На момент моего интервью с ним пациент работал и в достаточной мере обеспечивал семью материально. Лишь иногда по ночам у него бывали легкие приступы. В нашей беседе он дал яркое описание событий, приведших к первому приступу астмы.

Когда он вернулся из армии, его встретили на станции родители и жена, и от них он узнал о смерти своего старшего брата, который также служил в Военно-воздушных силах. Он очень любил своего брата, однако у него не возникло сильных эмоций в ответ на известие о его смерти. Он попытался объяснить это тем, что некоторое время его брат считался пропавшим без вести при обстоятельствах, не позволявших делать какие-либо оптимистичные прогнозы. Он настолько смутился от встречи со своей семьей и известия о смерти брата, что Почти забыл о находившейся рядом жене. По дороге от станции они ненадолго зашли в дом родителей. Затем Родители предложили ему и его жене навестить друзей. Машину вела жена, и вместо того, чтобы ехать к друзьям, она поехала к новому дому, сказав, что друзья Уехали. Они приехали домой, и в ответ на стук его отец и мать вышли из дома и дали ему ключи от нового дома ^и немедленно ушли, оставив его наедине со своей женой.

Он находился в смешанных чувствах по поводу ситуации в целом и вначале не решался принять этот щедрый подарок. Он почувствовал, что занял место своего брата, так как отец раньше всегда отдавал брату пред.» почтение. Но затем он решил остаться в доме; вскоре после этого он вступил со своей женой в интимную связь. Затем он заснул, а позднее проснулся от приступа астмы. Не понимая, что произошло, он страшно напугался и решил, что находится при смерти. Следующей ночью случился еще более сильный приступ. Он стал лечиться в клинике, но лечение оказалось неэффективным. После тщательного изучения анамнестических данных обнаружились следующие сведения.

Пациент был средним ребенком в семье среднего класса. Его отец был юрист, француз по происхождению. У него были два брата старше его на четыре и на шесть лет и сестра на пять лет младше. Брат, ближай-' ший к нему по возрасту, был сильным и имел атлетическое телосложение; пациент был слабым и худым. Отец всегда отдавал предпочтение брату; мать хотела,;

чтобы вместо пациента родилась девочка. Когда родилась сестренка, он почувствовал, что потерял положе-' ние любимого ребенка в семье. Несмотря на свои физические недостатки, он играл в футбол, занимался спортом, целеустремленно учился и всегда был среди jt первых учеников в классе. В начале войны его брат пошел в воздушные части, и пациент вскоре пошел по его стопам. Через четыре дня после свадьбы он ушел на фронт; там он активно участвовал в боевых действиях. По собственному желанию он стал стрелком на турели, после того как двое его друзей погибли, выполняя такую же работу. Он ощущал сильную тревогу во время

Е сражения, но не поддавался ей «во имя своего брата». 1 дра раза его самолет сбивали и ему с трудом удавалось 1 спастись. Через год он вернулся домой в отпуск, и у него начались вышеописанные приступы астмы.

В истории болезни центральной темой является его отношение к брату, к которому он испытывал восхищение и зависть. Он помнил, что отец отдавал предпочтение брату. В своих супружеских отношениях он был исключительно требовательным по отношению к жене. Он хотел, чтобы она вела домашнее хозяйство так же умело, как его мать, и требовал идеальной чистоты и порядка. Он говорил, что немедленно отдал бы концы, если бы жена не жила согласно его стандартам.

К моменту нашего интервью у него уже был полуторагодовалый сын, которого он очень любил, и его жена снова была беременна. Сын пациента был крепким и выносливым, как его брат, в честь которого он назвал сына. Он рассказал мне два своих сна. Первый из них приснился ему незадолго до интервью; другой оставался ярким воспоминанием в его памяти, хотя он приснился шестнадцать месяцев назад, сразу после рождения сына. В первом сне ему приснился сын, который запрыгнул с обеденного стола на люстру и нагло стал на ней качаться. Он начал шлепать сына и, проснувшись, понял, что бьет жену. Пациент сказал мне, что в реальности сделал бы то же самое и добавил, что его сын — выносливый человечек, совсем как его брат. В другом We он открыл багажник своего автомобиля, взял ин-^рументы и зашвырнул их изо всех сил как можно даль-Ще. Эти инструменты на самом деле надоели ему в пос-^дние несколько дней, так как они катались по багаж-чику и гремели при каждом повороте машины.

Актуальный смысл данного сновидения типичен для астматиков в свете нашего исследования. В нем путем символической репрезентации желания вынуть плод из тела матери (выбрасывание инструмента из машины) ясно выражена конкуренция с братом. Пациент, по-видимому, перенес на сына часть своих чувств по отношению к сестре, вытеснившей его с позиций младенца, 3 Как мы знаем, пациент был зависимым от своей жены. | Он реагировал на сына с бессознательной ревностью, | выраженной в сновидении, в котором он шлепал сына.^| Он также перенес на сына часть своих установок по отношению к брату. Они оба были крепкими, агрессивными и смелыми. Прыжки и раскачивание на люстре представляли собой акт бравады, в отношении которой он ощущал зависть.

В терапевтических интервью с социальным работником у пациента немедленно возникла сильная зависимая привязанность и он полностью доверился специалисту. В этих интервью он смог выразить свои чувства по отношению к брату и осознал свою конкуренцию с ним; и первое время он в реальной жизни открыто вы-;

ражал свои агрессивные чувства по отношению к отцу. Хотя эти интервью дали ему сильное эмоциональное освобождение, но они не проникли дальше его отношения к брату и к отцу; его чувства к матери и жене не были вскрыты. Ему было предложено продолжать лечение. Из записей, сделанных социальным работником, и из моих записей могут быть реконструированы следующие;

психодинамические факторы. У пациента была силь-у| ная зависимая установка по отношению к матери, ко-у торую он перенес на жену. В качестве компенсаторной,

защиты от своих зависимых стремлений у него появилось ощущение конкуренции со своим братом. Этим объясняется его целеустремленность в школе и его поведение в армии, служившее гиперкомпенсацией и отказом от пассивных зависимых устремлений, а также дававшее возможность превзойти брата и тем самым завоевать родительскую любовь. Негодование по отношению к сестре возобновилось у него, когда собственный сын стал представлять угрозу его зависимой позиции по отношению к жене. Психологические события, произошедшие после его возвращения домой, в свете имеющихся психологических факторов являются совершенно очевидными. Когда он встретился с родителями и женой на станции, он совершенно не обратил внимания на последнюю. Известие о смерти брата означало для него бессознательно, что он теперь стал объектом родительской любви, и это спровоцировало в нем бессознательное ощущение вины. (1'амым сильным его желанием после того, как он вернулся домой после тягот и лишений военной службы, было снова стать зависимым ребенком. Несколько часов спустя он оказался наедине со своей женой в новом доме. Теперь ситуация эмоционально перевернулась. Ключи от нового дома символизировали тот факт, что он зрелый мужчина, что он теперь сам по себе и отделен от родителей. Эмоционально он ушел от этой задачи, и у него активизировалось желание вернуться назад к матери. Защита от этого желания явилась центральным фактором, спровоцировавшим приступ астмы.

Теперь мы готовы ответить на вопрос, почему и как подавляемое желание в отношении матери может вызвать спазм в бронхиолах, являющийся физиологичес кой основой приступа астмы. На основе исследования психоаналитического случая Е. Вайс (Е. Weiss — 243) предложил теорию, согласно которой приступ астмы представляет собой подавляемый плач, обращенный к. матери. Позднее Халлидэй (Halliday) также обратил внимание на связь астмы с плачем (109). Эта точка зрения была впоследствии подтверждена тем фактом, что многие астматики сообщают, что им трудно плакать. Более того, было неоднократно замечено, что приступа пы астмы завершаются, когда пациент дает выход сво-у| им чувствам с помощью плача.;1

Другое важное замечание относится к быстрому улуч-,;

шению состояния, происходящему в ряде случаев послеч того, как пациент сознается в чем-либо, за что он чувст-, вовал вину и ожидал неприятия (French & Jonson — 90). Признание создает зависимую привязанность к терапевту, нарушенную вследствие ощущения пациентом чувства вины и ожидания неприятия. Речь (признание) является более членораздельным использованием дыхательного акта, с ее помощью взрослый добивается того же самого результата, который младенец достигает плачем. Он вновь получает любовь человека, от которого он зависит. Такое подавление плача, приводящее к затруднению дыхания, может наблюдаться у ребенка, который пытается контролировать свое желание заплакать или пытается после долгих и бесполезных попыток прекратить плакать. Появляющиеся при этом характерные хрипы и тяжелое дыхание сильно напоминают приступ астмы.

Признавая наличие эмоциональных факторов, влияющих на формирование астмы, не стоит забывать о давно установленном и не менее значимом влиянии аллергических факторов. Последние особенно заметны при

сезонных приступах астмы, возникающих одновременно с появлением пыльцы, к которой больной чувствителен. Если больной чувствителен к шерсти животных, краске, пуху и т. д., то приступы могут случаться неожиданно, при воздействии соответствующего специфического аллергена. В таких случаях десенсибилизация часто оказывается эффективной.

Центральной проблемой здесь является взаимодействие между двумя типами этиологических факторов, эмоциональными и аллергическими.

Прежде всего надо иметь в виду, что астматический приступ — это симптом, непосредственной причиной которого является спазм бронхиол. Согласно клиническим данным бесспорно то, что такой локальный спазм может быть спровоцирован как воздействием специфического аллергена, так и вышеописанными эмоциональными факторами. Особенно важно отметить, что приступ может быть вызван лишь одним из этих факторов, но чаще всего сочетаются оба фактора. Очень многие астматики, обследовавшиеся в Чикагском институте психоанализа, обнаруживали какую-либо форму аллергической чувствительности. У некоторых пациентов сохранялась аллергическая чувствительность после лечения, как показывали кожные пробы, но проходила астма. В таких случаях мы, вероятно, имеем дело с таким феноменом, относящимся к физиологии, как «суммирование стимулов»; другими словами, только комбинация эмоциональных стимулов и аллергических факторов вызывает приступ. Само по себе влияние каждого из видов стимулов остается ниже порога чувствительности ткани, в данном случае стенок бронхиол. Этим объясняются те нередкие случаи, когда после успешного прохождения психоанализа пациенты, у которых воз никновение приступов астмы ограничивалось сезоном появления пыльцы, приобретают без какой-либо десенсибилизации устойчивость к своему специфическому аллергену. Эта теория также объясняет требования психиатров и аллергологов к терапевтической эффективности соответствующих методик. В большинстве случаев достаточно убрать один из двух сочетающихся причинных факторов, аллергический или эмоциональный, чтобы излечить больного от приступов астмы. Одного из факторов в отдельности, по-видимому, недостаточно для того, чтобы вызвать приступ.

Остается открытым вопрос о том, являются ли аллергические и эмоциональные факторы независимыми друг от друга по своему происхождению. По некоторым признакам аллергическая предрасположенность и эмоциональная чувствительность в отношении к вышеописанной конфликтной ситуации взаимодействуют друг 6 другом каким-то неизвестным образом. Другими словами, не исключено, что чувствительность к эмоциональной травме и к аллергенам часто сочетается у одного человека и является проявлением одного и того же основного конституционального фактора;

ГЛАВА 11

ЭМОЦИОНАЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ ПРИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ РАССТРОЙСТВАХ

1. РАССТРОЙСТВА СЕРДЕЧНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ (ТАХИКАРДИЯ И АРИТМИЯ)

Симптоматология так называемых функциональных сердечно-сосудистых расстройств, при которых эмоциональные факторы могут иметь этиологическое значе

ние, разнообразна: тахикардия, нервное сердцебиение, различные формы аритмии и нейроциркуляторной астении и др. Не проводилось никаких систематических клинических исследований на основе точного психодинамического анализа эмоционального состояния и соматических реакций. Хорошо известно, что существует высокая корреляция тревоги и гнева с сердечной деятельностью. Почему эти эмоции, когда они постоянно подкрепляются, особенно при тревожных состояниях в случае психоневрозов, проявляются в одних случаях в виде тахикардии, а в других — в виде аритмии, наукой не установлено. По-видимому, важную роль здесь играют определенные органические факторы, связанные с комплексной иннервацией сердечной деятельности через внутренние ганглии и с помощью центральной нервной регуляции. Жесткое разделение между органическими и нервными (функциональными) сердечно-сосудистыми расстройствами является, очевидно, грубым упрощением. Определенные органические факторы, сами по себе безобидные, могут в сочетании с эмоциональными расстройствами провоцировать подобного рода симптомы. Нередко выясняется, что у пациентов, у которых имеласьсердечная симптоматика невротического характера, развивается серьезная ишемическая болезнь сердца. Взаимодействие органических и эмоциональных факторов является в некоторых случаях весьма запутанным. Продолжительное функциональное расстройство может благоприятствовать развитию органических поражений и незначительных дефектов и, вероятно, может благоприятствовать развитию невротических симптомов. Говоря о специфичности эмоциональных факторов, можно сказать, что хроническая беспредметная тревога и подавляемые агрессивные им пульсы являются важными эмоциональными факторами при таких расстройствах. Агрессивность стимулирует тревогу, которая, образуя типичный невротический порочный круг, в свою очередь, усиливает агрессивность. Такая структура невроза может быть представлена у различных типов личности, но чаще всего встречается у запуганных, сдерживающих себя индивидов. Иногда подобные явления могут наблюдаться у лиц с фобическои тревогой другого типа, которые, напротив, являются весьма активными и агрессивными. Так что, строить психологический профиль, характеризующий больных с сердечно-сосудистой симптоматикой, — это, повторяем, бесполезное занятие.

2. ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ

Гипертоническая болезнь — это клинический синдром, характеризующийся хронически повышенным уровнем кровяного давления при отсутствии какой-либо явной органической причины. Этот синдром имеет прогрессивное течение, начиная от ранней стадии, когда кровяное давление обладает высокой лабильностью и заметно колеблется, и до поздней стадии, когда давление стабилизируется на высоком уровне, что часто бывает связано с поражениями сосудов и почек (Alexander, Fahrenkamp — 7, 81).

Большинство медиков считают, что повышенное артериальное давление при гипертонической болезни возникает вследствие сужения артериол на всем протяжении сердечно-сосудистой системы. Попытки обнаружить морфологическую основу сужения сосудов не увенчались успехом. Хотя не исключено, что хроническая гипертония в ряде случаев может вести к сосудистым на

рушениям, остается также вероятность того, что такое нарушб™® является сопутствующим, а не прямым следствием гипертонии (Bradley — 35).

Но независимо от того, является ли сосудистое поражение следствием гипертонии, этого недостаточно для подтверждения концепции о связи происхождения гипертонии с сосудистыми поражениями. Тот факт, что общее время кругооборота крови остается нормальным (Weiss, Ellis — 245), равно как и скорость кровотока (Abramson — 5), подкрепляет теорию о том, что артериальное давление повышается не из-за каких-либо органических сосудистых изменений, а вследствие генера-лизованного повышения вазомоторного тонуса. Более того, на ранней стадии гипертонии иногда выявляется гипертрофия левого желудочка, а также поражения больших сосудов и артериол. К тому же гипертоники реагируют на многие жизненные ситуации и на соматические раздражители дальнейшим повышением кровяного давления, чему служат примером сосудосуживающие реакции таких больных на погружение руки в ледяную воду (Page — 177), на физическую работу (Barath — 22) и на разные другие стимулы. Кроме того, на ранних стадиях гипертонии реакцией на психотерапию часто является снижение среднего уровня кровяного давления.

Повышенный тонус сосудов, вызывающий повышение кровяного давления, возникает по причине усиления вазомоторных импульсов гладкой мускулатуры артериол либо как результат воздействия некоего сосудосуживающего вещества, циркулирующего по кровеносной системе. Гольдблатт (Goldblatt — 101) показал, что ишемия почки может приводить к высвобождению химического вещества, ренина, трансформирующего глобу лин крови в некое сосудосуживающее, вещество, что явилось подтверждением концепции о том, что вазо-прессорные агенты, воздействующие непосредственно на гладкую мускулатуру сосудов, могут являться причиной гипертонии. Это привело к возобновлению попыток обнаружить поражения почечных сосудов, которые могут вызвать ишемию почки и, таким образом, привести к гипертонической болезни. В ряде случаев были выявлены почечные поражения, приводившие к возникновению ишемии почки, но в большинстве случаев в почке не обнаруживалось таких изменений, которые могли бы явиться причиной гипертонии (Smith и др. — 214).

Поскольку кровеносные сосуды почки обладают высокой реактивностью и реагируют заметным сужением на эмоциональные и соматические раздражители (Smith — 213), можно утверждать, что ишемия почки и последующая гипертония являются следствием воздействия таких раздражителей. Тогда этиологическая проблема заключается в том, чтобы установить природу этих нейрогенных факторов, вызывающих предполагаемые функциональные изменения почечного кровообращения, вследствие чего выделяются вазопрессор-ные агенты. Не исключено, что длител^ьная нейроген-ная стимуляция почечных сосудов может со временем приводить к минимальным изменениям в артериолах, суммарный эффект которых может накапливаться и вызывать атеросклероз почечной артерии (почка Гольд-блатта).

Нейрогенная точка зрения согласуется с тем фактом, что кровяное давление у многих гипертоников снижается при временной блокаде автономных ганглиев с помощью хлорида тетраэтиламмония. После обширно го изучения воздействия хлорида тетраэтиламмония на кровяное давление у пациентов, страдающих гипертонией и сопряженными с ней заболеваниями, Феррис (Ferris — 85) отметил, что у больных, страдающих гло-мерулонефритом и токсикозом беременных, была слабая реакция на применение хлорида тетраэтиламмония. Однако примерно половина из 105 пациентов, страдавших от гипертонической болезни различной степени тяжести, реагировали на блокаду автономных ганглиев восстановлением кровяного давления до нормального уровня. У остальной части этой группы больных с высокой частотой отмечались частичные реакции на хлорид тетраэтиламмония. В ходе дальнейших исследований было выявлено, что 60 процентов гипертоников стабильно реагируют на повторные пробы с хлоридом тетраэтиламмония, тогда как у 40 процентов больных реакция возникает только в части проб. В данных исследованиях было также обнаружено, что причиной повышенного артериального давления у большей части гипертоников является нейрогенный фактор, а у меньшей части больных — сочетание нейрогенных и гуморальных факторов.

Поскольку больные, изучавшиеся Феррисом, заметно варьировали по степени тяжести и длительности заболевания, не исключено, что больные, демонстрировавшие изменчивую или слабую реакцию на блокаду автономных ганглиев, являлись испытуемыми, у которых уже имеет место морфологическое поражение почек, являющееся результатом гипертонии. С этими результатами согласуются также данные о том, что пациенты с ранней или временной гипертонией склонны к большей частоте позитивных реакций на введение^хлорида

тетраэтиламмония, чем больные с хроническими формами болезни. Кроме того, важное значение имеют данные о том, что показатели снижения давления сильнее всего различаются в зависимости оттого, насколько варьирует степень эмоционального напряжения.

Возникает вопрос относительно роли нейрогенных факторов при гипертонии, в том числе в генезе синдрома. При развитии заболевания все большую роль играют тканевые изменения. Благодаря этим изменениям усиливается выделение вазопрессорных веществ, и, таким образом, у гипертоника на более поздних стадиях болезни гуморальный фактор может стать доминирующим. Однако наиболее важным вопросом, относящимся к происхождению гипертонии, является точное знание нейрогенных факторов.

Литература изобилует многочисленными исследованиями, связывающими обострение гипертонии с психогенными факторами (Golgscheider; Mueller; Mohr;

Fahrenkamp; S. Weiss; Fishberg; Schuize & Schwab; Mos-chcowitz; Riseman & S. Weiss - 102, 172, 166, 81, 244, 87, 208, 169, 189). Во многих психиатрических исследованиях демонстрируется влияние жизненных ситуаций на данный синдром (Alkan; Wolfe; К. Menninger; Dun-bar; Hill; В^егидр.; Е. Weiss- 17, 256, 152, 73,118, 32, 241). В большинстве психиатрических исследований подчеркивается, что для данного феномена имеют большое значение подавляемые агрессивные тенденции; это также согласуется с наблюдением Кэннона о том, что под влиянием страха и гнева повышается давление у подопытного животного. Кэннон (43) показывает, что под воздействием страха или гнева происходит активация симпатической нервной системы и выделение ад реналина мозговым веществом надпочечников, что в свою очередь создает физиологические изменения в сердечно-сосудистой и других системах, позволяющие организму бороться с болезнью или избегать опасности.

На гипертониках были проведены систематические психоаналитические исследования. В одном из таких исследований было обнаружено, что хронически подавляемые агрессивные импульсы, которые всегда связаны с тревогой, сильно влияют на уровень кровяного давления (Alexander — 11). Несмотря на то, что в группе больных были представлены самые разные типы личности, общим для всех больных свойством была их неспособность свободно выражать свои агрессивные импульсы. Иногда у таких больных случаются вспышки гнева, но в целом у них достаточно высокий самоконтроль, так что при поверхностном обследовании они производят впечатление хорошо приспособленных, зрелых людей. Действительно, довольно часто эти пациенты были чрезвычайно милыми и уступчивыми и изо всех

сил старались понравиться.

Похожие результаты были получены Бингером (32). Им была описана, по его мнению, типичная совокупность семейных факторов у пациентов с гипертонией. Однако по причине значительной разнородности историй жизни таких больных маловероятно, что типичный семейный фон составляет их главную общую особенность. В большей степени вероятна такая гипотеза, что под влиянием прошлых переживаний возникает общая характерная черта таких больных — подавление агрессивных импульсов.

Из пациентов, исследовавшихся в Чикагском институте психоанализа, весьма показательным является слу171

чай бизнесмена, который представлял себя как скромного, незаметного, вежливого человека, никогда не старающегося быть на виду (Alexander — 11). Он был амбициозен, однако его желания превзойти соперников ограничивались фантазиями. Его явно скромная и уступчивая установка особенно декларировалась в его отношениях с работодателем, которому он не мог возражать. Типичную для него реакцию показывает ситуация, когда работодатель, как было заведено, приглашал его играть в гольф на следующую субботу. И обычно пациент принимал приглашение, хотя сам предпочитал играть в теннис с собственной семьей в своем клубе. Впоследствии, когда пациент ушел с этой работы, он сам осознал свою неспособность отказываться от приглашений работодателя: при этом у пациента возникла реакция гнева и самообесценивания.

Гипертоники часто сексуально заторможены, и, когда они позволяют себе какие-либо запретные сексуальные отношения, это связано у них с сильной тревожностью и чувством вины, поскольку для них неконвенциональная сексуальная активность является признаком протеста и бунта. При анализе таких личностей обнаруживается определенный конфликт между пассивными зависимыми (феминными) тенденциями и компенсаторными агрессивными импульсами. Чем больше они уступают своим зависимым тенденциям, тем сильнее становится их агрессивность по отношению к тем, кому они подчиняются (Saul, Alexander — 202, 7).

Агрессивность создает страх у пациента и дает ему возможность уйти от конкуренции к пассивной зависимой установке. Такая установка в свою очередь вызывает чувство неполноценности и агрессию; возникает

устойчивый порочный круг. Следует отметить тот факт, что гипертоник не может свободно позволять себе пассивные зависимые желания, так как они порождают конфликт. Противоположные тенденции — агрессия и подчинение — одновременно стимулируют и блокируют друг друга; в результате возникает нечто вроде эмоционального паралича.

В психодинамических наблюдениях поддерживается психосоматическая точка зрения относительно этиологии генерализованного сужения кровеносных сосудов, характерного для гипертонии. Страх и гнев — как у животных, так и у человека — быстро проходят; эти эмоции связаны с временными физиологическими изменениями, посредством которых тело становится готовым к концентрированному усилию, направленному на борьбу или бегство. Повышение артериального давления — один из компонентов этой физиологической подготовки. Когда ситуация, вызывающая страх, прекращается, давление также возвращается к норме. В современном обществе свободное выражение агрессии запрещено; человек часто испытывает враждебные чувства, но не имеет возможности выразить агрессию непосредственно, в свободном поединке. Наше общество требует, чтобы человек полностью контролировал все свои агрессивные импульсы. При этом, хотя это ограничение распространяется на всех, некоторые люди подавляют свою способность выражать агрессивные и самоутверждающие тенденции сильнее, чем другие, которые не могут дать выход своим агрессивным импульсам, даже каким-либо вполне легитимным и доступным способом. Соответственно они живут в состоянии хронического подавления агрессии. Можно предполо17^

жить, что хронически подавляемый гнев, вызываемый подобными ограничениями, может приводить к хроническому повышению кровяного давления, поскольку гнев не разряжается ни с помощью телесной агрессии, ни с помощью какой-либо сублимированной формы поведения, направленного на самоутверждение. Таким образом, невыраженные агрессивные чувства могут стать источником постоянной стимуляции сердечно-сосудистой системы; это аналогично ситуации, в которой организм постоянно находился бы в процессе подготовки к сражению, которое никогда не состоится (схема IV).

Можно предположить, что, когда в процессе развития потенциально гиперсензитивной личности начинают устанавливаться ограничения, диктуемые обществом и преобладающей культурой, в организме начинаются колебания уровня кровяного давления. Под влиянием повторяющегося воздействия вазомоторной стимуляции в сердечно-сосудистой системе могут начаться органические изменения, скрытые до поры до времени,, но отражающиеся в появлении вазопрессорных агентов, как это происходит у собак с пережатыми почечными артериями. К сожалению, это предположение сложно доказать, поскольку больной редко приходит к врачу на ранних стадиях гипертонии, а тем более до начала болезни.

Человеку, чрезмерно подавляющему себя под влиянием своих ранних переживаний, будет гораздо труднее эффективно сдерживать свои агрессивные импульсы во взрослой жизни. Он будет склонен подавлять все свои тенденции к самоутверждению и не сможет найти какой-либо легитимный выход для выражения этих тенден ций. Сдерживание этих агрессивных импульсов будет продолжаться, и их интенсивность со временем возрастет, что в свою очередь вызовет усиленное развитие защитных средств для удерживания агрессии под контролем. Сверхуступчивая, супервежливая покорная установка, обнаруживаемая у гипертоников, является в точности такой же защитой, с той только разницей, что она не предотвращает аккумуляцию напряжения. В связи с этим развивается чувство неполноценности, которое в свою очередь стимулирует агрессивные импульсы; и такой порочный круг длится до бесконечности. Из-за того, что эти пациенты многое в себе подавляют, они менее успешны в своей профессиональной деятельности и по этой же причине склонны уступать в ситуации конкуренции с окружающими, таким образом стимулируется зависть, и враждебные чувства по отношению к более успешным и менее подавляющим себя конкурентам становятся еще сильнее.

В анамнестическом исследовании гипертоника обычно выявляется,-что в какой-то момент в ходе развития у него произошло достаточно внезапное изменение темперамента. Типична ситуация, когда пациент был весьма агрессивным в ранний период жизни, а затем, через короткий промежуток времени, начинал вести себя мягко и запуганно. Во многих случаях такое изменение происходило во время полового созревания. Иногда такие пациенты сообщают, что изменение от воинственности до мягкости явилось результатом сознательных усилий;

они начинали контролировать себя, чтобы не потерять свою популярность или из-за того, что терпели поражение в результате прямого выражения своих агрессивных импульсов.

Джордж Дрэйпер (George Draper — 67) на основе концепции о психодинамических факторах как этиологической основе гипертонии отметил, что с развитием определенных невротических симптомов кровяное давление у некоторых гипертоников падает до нормального уровня. По-видимому, удерживаемые враждебные импульсы могут быть высвобождены с помощью невротических симптомов, которые, таким образом, больше не служат источником хронического возбуждения вазомоторных механизмов.

Многие авторы отмечали, что гипертония — это болезнь современной западной цивилизации. Шульц и Шваб (Schuize и Schwab — 208), к примеру, обнаружили статистически значимое различие по частоте гипертонии у африканских негров и у американских негров. Несмотря на то, что гипертония чрезвычайно редка у африканских негров, эта болезнь достаточно распространена у негров Соединенных Штатов. Очевидно, различие обусловлено в большей степени культурным фактором, нежели расовой принадлежностью. Похоже, что трудности социальной адаптации у американских негров возникают по причине насущной необходимости сильного самоконтроля, что впоследствии становится решающим этиологическим фактором.

Окончательный ответ на вопрос об этиологии гипертонии состоит не только в объяснении психодинамических факторов. У многих невротиков выявляется подавление агрессивных импульсов и типичный конфликт между пассивными зависимыми и агрессивными конкурентными тенденциями, аналогичный основному гипертоническому конфликту, однако при этом у них не повышается кровяное давление. Если бы на возникновение болезни оказывал влияние только психо логический фактор, можно было бы ожидать, что у каждого человека, хронически подавляющего свои агрессивные импульсы и не эксплуатирующего какие-либо невротические симптомы для высвобождения этих импульсов, будет развиваться гипертоническая болезнь. Тем не менее этого не происходит. Как неоднократно подчеркивалось, только в сочетании с еще неизвестными, возможно, наследственными соматическими факторами психодинамическое воздействие может вызвать хроническое расстройство вегетативных функций; именно так это происходит у гипертоников. С другой стороны, возможность того, что гипертония связана с унаследованием неустойчивой вазомоторной системы, не умаляет этиологическую значимость психодинамических факторов.

Хотя некоторые гипертоники уже проходили психоанализ, но их количество пока еще достаточно невелико для статистической оценки результатов. Тем не менее можно утверждать, что терапевтические результаты, полученные у пациентов на ранней стадии гипертонии, обнадеживают. Часто среднее кровяное давление пациента значительно снижается после того, как он в ходе Д психоанализа заметно самоутверждается; такой пациент может даже стать проблемой для окружающих. Родственники таких пациентов часто отмечают, что хотя лечение, возможно, улучшило соматическое состояние больного, но при этом он стал совершенно непереносим. Как и при других заболеваниях, при гипертонии профилактика полезнее, чем лечение; поэтому наиболее вероятный прогноз состоит в том, что лучшим решением проблемы станет ранняя постановка диагноза и применение психотерапии на начальной стадии заболевания.