Ефективність використання медичної техніки визначається її технічними можливостями, вартістю основного і допоміжного обладнання, строком служби, а також експлуатаційними видатками на витратні матеріали та експлуатаційне обслуговування. За цими показниками та сервісним обслуговуванням вітчизняна медична техніка в основному не поступається імпортній, а за вартістю — значно дешевша.
Розвиток медичної техніки має високу соціальну значимість і забезпечує вирішення найважливіших завдань охорони здоров’я. Тому збільшення номенклатури вітчизняних виробів медичного призначення, що замінюватимуть критичний імпорт, є стратегічним питанням для вітчизняної медичної галузі.
Розробки медичних виробів за державними і цільовими програмами та ініціативні розробки виробів медичного призначення та обладнання створили умови значного поліпшення оснащення лікувальних закладів медичною технікою та по ряду напрямків створити конкурентоспроможну продукцію. А централізована закупівля та можливість введення державних закупівель дозволять розпочати планомірне подолання кризового стану в забезпеченні цією технікою лікувально-профілактичних закладів України.
Покупці медичної техніки для клінік, оздоровчих центрів, салонів краси повинні знати, що відповідальність за технічне обслуговування (надалі "сервіс") медичної техніки несе підприємство-виробник продукції. Які ж границі цієї відповідальності? В обов'язку постачальника входить не тільки забезпечення необхідної якості й надійності виготовляється техніки, але також і наступні зобов'язання:
забезпечення безкоштовного ремонту виробу або заміни непрацездатного виробу протягом зазначеного гарантійного строку за допомогою спеціалізованих сервісних служб самого виготовлювача або інших сервісних служб, акредитованих підприємством-виробником;
забезпечення ремонту виробів на договірній основі в післягарантійний період протягом терміну служби виробу;
подання інформації користувачеві (в інструкції для експлуатації або сервісній документації) про технічне обслуговування виробу, яке необхідно здійснювати користувачеві для підтримки виробу в працездатному стані;
поставка спеціалізованих запчастин протягом терміну служби виробу;
оснащення акредитованих сервісних служб необхідною сервісною й ремонтною документацією;
оснащення акредитованих сервісних служб спеціалізованим ремонтним і діагностичним устаткуванням (при необхідності);
навчання й сертифікація фахівців із сервісу.
Представляється зовсім необхідним, щоб всі перераховані зобов'язання підприємства-виробника в тім або іншому виді були відбиті в договорі на поставку виробу поза залежністю від того, чи здійснюється поставка самим підприємством-виготовлювачем або дистриб'ютором (дилером). В останньому випадку до договору на поставку виробу повинен додаватися акредитаційний лист (в оригіналі), у якому підприємство-виробник уповноважує дистриб'ютора (дилера) здійснювати сервіс виробу.
Допускається, що сервіс може здійснюватися спеціалізованою сервісною організацією, що не є постачальником виробу. У цьому випадку зазначена організація також повинна бути акредитована підприємством - виробником і її зобов'язання по сервісі повинні бути зазначені в договорі на поставку (у цьому випадку договір може бути тристороннім: постачальник-покупець-відповідальний за сервіс).
У тих випадках, коли постачальник виробу й сервісна служба географічно перебувають досить далеко від покупця (користувача) виробу в договорі варто вказати порядок забезпечення ремонту у випадку виходу з ладу виробу протягом гарантійного строку. Зокрема варто визначити, чи належний фахівець із сервісу прибув в ЛПЗ для діагностики й ремонту на місці, або виріб повинен бути спрямований в сервісну службу, де є необхідна спеціальна апаратура. Зазначене питання повинен вирішуватися за домовленістю між покупцем і постачальником залежно від характеру несправності й громіздкості виробу.
У тому випадку, коли покупець медичного приладу не подбав про те, щоб у договір на поставку були включені зобов'язання постачальника по сервісі, підтримані виготовлювачем, підприємство-виробник має право відмовитися від виконання своїх зобов'язань по сервісі. Така ситуація має місце при поставці медичної техніки так званими "сірими" дилерами й продажу колишньої у вживання медичної техніки.
Все сказане відноситься не тільки до вітчизняної, але й до закордонної техніки, імпортованої в Україну.
Починаючи з 2002 р. скасоване обов'язкове ліцензування діяльності, пов'язаної з поставкою медичної техніки. Можна чекати, що кількість фірм, що поширюють медичну техніку збільшиться. Це може привести до росту числа поставок техніки від випадкових і "сірих" фірм, які не беруть на себе ні якої відповідальності за обслуговування поставляємої ними техніки.
Для виключення подібних випадків рекомендується замовникові (покупцеві) медичного встаткування обов'язково включати наступні пункти в договір поставки:
у випадку, якщо поставка здійснюється через посередника або дилера фірми-виробника медичного виробу, до договору повинен додаватися оригінал листа від виробника в якому посередник (дилер) уповноважується здійснювати поставку, або ж додається нотаріально засвідчена копія контракту між виробником і дилером, де є інформація про те, що дилер наділений необхідними повноваженнями із продажу медичної техніки, що виготовляється виробником;
повинен бути не тільки зазначений гарантійний термін служби виробу, але й підприємство, відповідальне за безкоштовне технічне обслуговування й ремонт виробу з підтвердженням його повноважень на цю діяльність, завірених виробником у спеціальному листі або договорі;
повинне бути зазначене підприємство, відповідальне за технічне обслуговування й ремонт виробу в післягарантійний період протягом терміну служби виробу, з підтвердження його повноважень аналогічно тому, як це сказано в попередньому пункті.
Ці рекомендації, звісно, повинні бути обов'язковими при закупівлі медичної техніки за рахунок бюджетного фінансування.
В умовах низької платоспроможності лікувально-профілактичних установ виникає проблема з розрахунками за поставлене встаткування й проведені роботи на налагодженню й обслуговуванню медичної техніки. Замовники - лікарні, поліклініки, профілакторії - посилаються на вбогість своїх бюджетів, пояснюючи такий стан фінансуванням медицини по залишковому принципі.
Разом з тим, здобуваючи дороге імпортне устаткування, адміністрації лікувально-профілактичних установ повинні враховувати фактор дорогого обслуговування такого встаткування й, зокрема, високу вартість видаткових матеріалів і запасних частин. В умовах же об'єктивного фінансового дефіциту бюджетів лікувально-профілактичних установ веде до простою імпортного дорогого медичного встаткування.
При обслуговуванні медичної техніки на територіальному рівні застосовуються різноманітні форми контактів зі споживачами. Більша частка робіт доводиться на таку форму взаємин як обслуговування на місці розміщення медичного встаткування. В основному це пов'язане з тим, що сучасні медичні комплекси складні в перевезенні й демонтажі. Як показують дослідження, 90% всіх видів робіт з обслуговування медичної техніки й устаткування проводиться в лікувальних установах. І тільки 10% робіт виробляється в так званих стаціонарних умовах - виробничих майстерень. При необхідності окремі запасні частини до встаткування виготовляються безпосередньо в цих майстернях, а при неможливості їхнього виготовлення, необхідні запасні частини замовляються на заводах-виробниках.
Крім ремонту медичної техніки ведеться монтаж, установка й налагодження знову придбаного споживачем устаткування.
На підприємстві існує система оцінки якості робіт з обслуговування медичної техніки й професійної діяльності співробітників.
Дослідження показують, що з метою рішення проблем на вітчизняному ринку виробництва, поставки й обслуговування медичної техніки, необхідні наступні основні заходи:
створення законодавчої бази, що відповідає сучасних вимогам взаємин суб'єктів ринку медичної техніки, у тому числі із правовими нормами, що регламентують відповідальність постачальників, замовників і споживачів за ощадливе відношення до медичного встаткування;
на рівні територій необхідні розробка й прийняття цільових програм єдиної технічної політики в охороні здоров'я регіону[1].
5. Основи фармакотерапії, правила зберігання та обліку лікувальних засобів;
Відповідно до Закону України "Про лікарські засоби" (123/96-ВР) з метою посилення державного контролю за якістю лікарських засобів та удосконалення механізму реалізації державної політики у цій сфері Н А К А З У Ю:
1. Затвердити Правила зберігання та проведення контролю якості лікарських засобів у лікувально-профілактичних закладах (далі - Правила), що додаються.
2. Першому заступнику Головного державного інспектора України з контролю якості лікарських засобів Варченку В.Г. забезпечити подання цього наказу на державну реєстрацію до Міністерства юстиції України та публікацію у засобах масової інформації. 3. Установити, що Правила набирають чинності через три місяці з дня їх державної реєстрації.
4. Міністру охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, начальникам управлінь охорони здоров'я обласних, Севастопольської міської держадміністрацій, Головного управління охорони здоров'я та медичного забезпечення Київської міської держадміністрації, головним лікарям закладів охорони здоров'я, підпорядкованих Міністерству охорони здоров'я України, прийняти вимоги Правил до виконання. 5. Державній інспекції з контролю якості лікарських засобів МОЗ України, державним інспекціям з контролю якості лікарських засобів в Автономній Республіці Крим, областях, містах Києві та Севастополі забезпечити контроль за виконанням вимог Правил. 6. Контроль за виконанням цього наказу покласти на заступника Міністра - голову Державної служби лікарських засобів і виробів медичного призначення Пасічника М.Ф. Міністр А.В.Підаєв
ПРАВИЛА зберігання та проведення контролю якості лікарських
засобів у лікувально-профілактичних закладах
1. Загальні положення
1.1. Правила зберігання та проведення контролю якості лікарських засобів у лікувально-профілактичних закладах (далі - Правила) розроблені відповідно до Закону України "Про лікарські засоби" (123/96-ВР) з метою посилення державного контролю за якістю лікарських засобів та удосконалення механізму реалізації державної політики у цій сфері. Вимоги цих Правил поширюються на всі лікувально-профілактичні заклади (далі - ЛПЗ), незалежно від
їх форм власності та підпорядкування. 1.2. Вхідний контроль якості лікарських засобів у ЛПЗ здійснюється уповноваженими особами (головними/старшими медсестрами; провізорами або фармацевтами лікарняних аптек), призначеними наказом керівника ЛПЗ відповідальними за якість лікарських засобів. Відомості про уповноважену особу (прізвище, контактний телефон та форма зв'язку) подають до державних інспекцій з контролю якості лікарських засобів в Автономній Республіці Крим, областях, містах Києві та Севастополі (далі - територіальні інспекції) за місцем розташування ЛПЗ.
1.3. Державний контроль якості лікарських засобів в ЛПЗ здійснюється Державною службою України з лікарських засобів (далі - Держлікслужба України) та територіальними інспекціями. { Пункт 1.3 із змінами, внесеними згідно з Наказами Міністерства охорони здоров'я N 316 (z0487-09) від 13.05.2009, N 778 (z0895-10) від 14.09.2010, N 568 (z1130-11) від 06.09.2011 }
1.4. ЛПЗ можуть закуповувати лікарські засоби лише у постачальників, які мають діючі ліцензії на виробництво та/або оптову чи роздрібну торгівлю лікарськими засобами. 1.5. Забороняється медичне використання неякісних, фальсифікованих лікарських засобів, термін придатності яких минув, лікарських засобів, що не зареєстровані в Україні та без
сертифікатів якості, що видаються виробниками. Групи лікарських засобів, зазначених у п. 4.8 Інструкції про порядок контролю якості лікарських засобів під час оптової та роздрібної торгівлі, затвердженої наказом МОЗ України від 30.10.2001 N 436 (z0107-02) та зареєстрованої у Міністерстві юстиції України 05.02.2002 за N 107/6395, повинні додатково супроводжуватись висновками щодо якості, виданими підпорядкованими лабораторіями або акредитованими лабораторіями в установленому порядку (далі - акредитована лабораторія). 2. Вимоги до приміщень ЛПЗ, призначених для зберігання лікарських засобів 2.1. Експлуатація обладнання та приміщень ЛПЗ, призначених для зберігання лікарських засобів, мають забезпечувати збереження їх якості протягом усього терміну придатності. Кількість площ і
приміщень для зберігання визначається кількістю лікарських засобів, які в них зберігаються, з урахуванням їх токсикологічних, фармакологічних груп та фізико-хімічних властивостей. 2.2. Приміщення для зберігання лікарських засобів згідно з діючими вимогами забезпечуються охоронними та протипожежними засобами. 2.3. Приміщення для зберігання лікарських засобів мають забезпечувати захист лікарських засобів від пилу та сторонніх запахів. 2.4. У приміщеннях для зберігання лікарських засобів повинні підтримуватися температура і вологість повітря, які відповідають вимогам інструкції про застосування лікарських засобів. Для спостереження за цими параметрами приміщення, де зберігаються лікарські засоби, мають бути забезпечені термометрами і гігрометрами. Отримані дані щоденно заносять у журнал або картку обліку температури та відносної вологості. 2.5. Приміщення для зберігання мають бути обладнані витяжною вентиляцією, у разі коли це неможливо - кватирками, фрамугами. 2.6. Приміщення для зберігання мають бути забезпечені необхідною кількістю стелажів, шаф, холодильників, піддонів, підтоварників, з дотриманням необхідних умов освітлення тощо. Забороняється зберігати лікарські засоби на підлозі. 2.7. Приміщення ЛПЗ, де зберігаються лікарські засоби, прибирають вологим способом не рідше одного разу на день із використанням дозволених до застосування миючих та дезінфекційних засобів.
3. Загальні вимоги до організації зберігання лікарських засобів у приміщеннях ЛПЗ, призначених для зберігання лікарських засобів
3.1. Лікарські засоби слід зберігати окремо за фармакологічними групами залежно від способу їх введення, з урахуванням фізико-хімічних властивостей лікарських засобів,
відповідно до вимог інструкції про застосування лікарських
засобів.
3.2. Наркотичні засоби, психотропні речовини та прекурсори зберігають в ЛПЗ відповідно до вимог діючих нормативних актів, які регулюють їх обіг в Україні.
3.3. Лікарські засоби слід розташовувати на стелажах, у шафах або холодильниках, а за необхідності - на піддонах, підтоварниках; отруйні лікарські засоби зберігають у металевій шафі під замком. 3.4. Лікарські засоби одного найменування та дози при зберіганні розташовують з урахуванням залишкового терміну придатності таким чином, щоб забезпечити першочергове використання лікарських засобів з меншим терміном придатності. 3.5. У процесі зберігання не рідше одного разу на місяць проводять суцільний візуальний контроль стану тари, зовнішнього вигляду лікарських засобів. 3.6. При пошкодженні тари негайно усувають дефекти. Перекладання, переливання в іншу тару, розфасування або розважування лікарських засобів, заміна їх етикеток в ЛПЗ
забороняється. 3.7. У разі зміни зовнішнього вигляду лікарських засобів ЛПЗ звертається в територіальну інспекцію за місцем його розташування для встановлення їх придатності до застосування.
3.8. Лікарські засоби, термін придатності яких минув або відносно яких виникли сумніви щодо їх якості, мають бути вилучені та поміщені "у карантин" - чітко відокремлену зону, для
запобігання помилковому їх застосуванню, з позначенням "Застосування заборонене до окремого розпорядження" та зазначенням їх назви та кількості.
3.9. До медичного застосування лікарські засоби, які знаходились у карантині, можуть бути повернені тільки після отримання позитивного висновку щодо їх якості від Держлікслужби
України чи територіальної інспекції, крім лікарських засобів, термін придатності яких минув.
3.10. При отриманні негативного висновку від Держлікслужби України чи територіальної інспекції лікарський засіб знищується згідно з правилами проведення утилізації та знищення неякісних лікарських засобів, затвердженими наказом МОЗ України від 08.07.1996 N 199 (z0407-96) та зареєстрованими у Міністерстві юстиції України 26.07.1996 за N 407/1432.
3.11. Усі лікарські засоби мають зберігатися відповідно до вимог, зазначених в інструкції про медичне застосування лікарського засобу.
3.12. Особливих умов зберігання потребують лікарські засоби:- які вимагають захисту від світла;- які вимагають захисту від дії вологи;- які вимагають захисту від випаровування;- які вимагають захисту від дії підвищеної температури;- які вимагають захисту від дії пониженої температури;- які вимагають захисту від дії газів, що містяться в навколишньому середовищі;- пахучі, барвні;- дезінфекційні засоби;- медичні імунобіологічні препарати;- вогненебезпечні (легкозаймисті) речовини.
3.13. Усі готові лікарські засоби мають зберігатися в упаковці виробника, етикеткою назовні:- таблетки, драже, капсули зберігають ізольовано від інших лікарських форм у заводській упаковці, яка оберігає від дії зовнішніх факторів;- ін'єкційні лікарські засоби слід зберігати в прохолодному, захищеному від світла місці в окремій шафі або ізольованому приміщенні (кімнаті) з урахуванням особливостей тари (крихкість), якщо немає інших указівок на упаковці;- рідкі лікарські засоби (сиропи, настойки, рідкі екстракти тощо) мають зберігатися в прохолодному, захищеному від світла місці, якщо немає інших указівок на упаковках;- плазмозаміщувальні та дезінтоксикаційні розчини зберігають ізольовано при температурних інтервалах, указаних на упаковці, та в захищеному від світла місці;- мазі, лініменти, гелі, креми, пасти зберігають у прохолодному, захищеному від світла місці в щільно запакованій тарі, якщо немає інших указівок у інструкції про застосування
лікарських засобів;- зберігання супозиторіїв повинно здійснюватися в сухому, прохолодному, захищеному від світла місці;- зберігання препаратів в аерозольних упаковках повинно проводитися в сухому, захищеному від світла місці, подалі від вогню та опалювальних приладів. Аерозольні упаковки слід оберігати
від ударів та механічних пошкоджень. 4. Порядок організації зберігання лікарських засобів у відділеннях ЛПЗ 4.1. Лікарські засоби для їх подальшого медичного застосування отримує головна/старша медична сестра відділення ЛПЗ у головної/старшої медичної сестри (провізора) ЛПЗ за відповідно
оформленими документами. 4.2. Зберігання лікарських засобів у відділеннях ЛПЗ (маніпуляційний кабінет, медичний пост тощо) проводиться з урахуванням способу введення та з дотриманням вимог зберігання лікарських засобів.
4.3. Наркотичні засоби, психотропні речовини та прекурсори зберігаються відповідно до вимог діючих нормативних актів, які регулюють їх обіг в Україні. 4.4. Забороняється виготовлення, розфасування, заміна етикеток, перекладання лікарських засобів. 4.5. За необхідності допускається порушення упаковки виробника головною/старшою медичною сестрою (провізором) ЛПЗ з обов'язковою вказівкою на новоствореній упаковці назви, серії, терміну придатності, виробника лікарського засобу та власного підпису головної/старшої медичної сестри (провізора). 4.6. Перевірка дотримання умов зберігання лікарських засобів у відділеннях проводиться уповноваженою особою ЛПЗ не менше одного разу на місяць, про що роблять запис у відповідному журналі. 5. Проведення вхідного контролю якості лікарських засобів в ЛПЗ 5.1. Вхідний контроль якості лікарських засобів у ЛПЗ здійснює уповноважена особа.
5.2. Головними обов'язками уповноваженої особи ЛПЗ є:- проведення вхідного контролю якості лікарських засобів;- оформлення письмового висновку вхідного контролю;- оформлення та ведення журналу обліку та реєстрації повідомлень і приписів від Держлікслужби України та територіальних інспекцій (додаток 1);- перевірка наявності та вилучення у ЛПЗ неякісних і фальсифікованих, незареєстрованих лікарських засобів згідно з офіційною інформацією Державної чи/та територіальної інспекції;- надання територіальній інспекції повідомлень про виявлені неякісні, фальсифіковані лікарські засоби в термін 10 робочих днів, якщо інше не було зазначено у розпорядчих документах, та
побічні реакції/дії або загибель людей при застосуванні серії(й) лікарських засобів.
5.3. Порядок проведення вхідного контролю якості лікарських засобів у ЛПЗ 5.3.1. При надходженні лікарських засобів у ЛПЗ уповноважена особа спочатку здійснює перевірку супровідних документів на лікарські засоби:- накладних, у яких обов'язково мають бути зазначені назва, дозування, лікарська форма, номер серії, кількість, назва виробника лікарського засобу;- сертифікатів якості виробників, завірених печаткою
останнього постачальника;- висновків щодо якості, виданих підпорядкованою лабораторією або акредитованою лабораторією у випадках, передбачених п. 4.8 Інструкції про порядок контролю якості лікарських засобів під час оптової та роздрібної торгівлі, затвердженої наказом МОЗ України
від 30.10.2001 N 436 (z0107-02) та зареєстрованої у Міністерстві юстиції України 05.02.2002 за N 107/6395;- даних про реєстрацію лікарського засобу. 5.3.2. Одержані ЛПЗ лікарські засоби підлягають візуальному контролю уповноваженою особою, який включає перевірку:- стану тари;- групової, первинної, вторинної (за її наявності) упаковки;- маркування;- наявності інструкції про застосування на доступній для
споживача мові;- зовнішнього вигляду, у тому числі цілісності, однорідності,
наявності пошкоджень лікарських засобів;- терміну придатності лікарських засобів. 5.3.3. Забороняється застосування одержаних лікарських засобів у ЛПЗ до одержання письмового висновку уповноваженої особи, що здійснює вхідний контроль якості лікарських засобів у ЛПЗ. 5.3.4. За результатами вхідного контролю якості лікарських засобів уповноваженою особою оформляється письмовий висновок, який містить результат вхідного контролю, дату його роведення, підпис та прізвище уповноваженої особи. 5.3.5. У разі позитивного результата вхідного контролю уповноважена особа надає письмовий висновок щодо можливості використання (застосування) серій(ї) лікарських засобів та передає одержані лікарські засоби для застосування у відділення ЛПЗ або на
зберігання. 5.3.6. У разі негативного результата вхідного контролю уповноважена особа складає акт про виявлені дефекти, який є підставою для повернення лікарських засобів постачальнику. Копія
акта також подається у територіальну інспекцію. 5.3.7. Посадові особи територіальної інспекції відбирають зразки таких лікарських засобів для проведення державного контролю їх якості. На час проведення лабораторного аналізу, до остаточного вирішення питання про їх якість, лікарські засоби знаходяться у карантині, ізольовано від інших лікарських засобів, з позначенням "Застосування заборонене до окремого розпорядження". 6. Державний контроль якості лікарських засобів у ЛПЗ 6.1. Державний контроль якості лікарських засобів у ЛПЗ здійснює Держлікслужба України з безпосередньо підпорядкованими їй територіальними інспекціями відповідно до чинного законодавства. 6.2. Державні інспектори на місці здійснюють планові (не частіше одного разу на календарний рік) та позапланові (за дорученням Президента України, Верховної Ради України, Кабінету
Міністрів України, Міністерства охорони здоров'я України; за зверненням чи на запит інших державних контрольних та правоохоронних органів та органів місцевої влади; за
розпорядженням Держлікслужби України; у разі надходження скарги чи заяви про порушення вимог чинного законодавства щодо якості лікарських засобів) інспекційні перевірки ЛПЗ щодо додержання ними вимог законодавства з питань забезпечення якості лікарських засобів. Результати перевірок оформляються актом перевірки встановленого зразка.
6.3. Відбір зразків лікарських засобів та державний контроль їх якості здійснюються у порядку, визначеному чинним законодавством. 6.4. Відбору підлягають лікарські засоби, що зберігаються з порушенням діючих норм і правил та в разі негативного висновку візуального контролю. Відбір зразків лікарських засобів
оформляється актом встановленого зразка. 6.5. Лабораторний аналіз якості лікарських засобів здійснюється підпорядкованою лабораторією або акредитованою лабораторією на підставі направлень Держлікслужби України або територіальних інспекцій.
6.6. Держлікслужба України або відповідна територіальна інспекція перевіряє за документами правильність проведення відбору зразків лікарських засобів та висновки щодо якості ідпорядкованих лабораторій та акредитованих лабораторій щодо їх відповідності
вимогам законодавства, повноти підстав відбору, достатньої обґрунтованості і на основі результатів аналізу готує і надсилає до ЛПЗ відповідне розпорядження (припис) та приймає рішення щодо контролю якості зазначених засобів у подальшому. Перший заступник Головного
державного інспектора України з контролю якості лікарських засобів В.Г.Варченко
6. Надання невідкладної медичної допомоги при термальних станах.
Термінальні стани (terminus-границя, кінець лат.)– крайня ступінь порушення (зупинка) дихання, кровообігу, з розвитком швидко прогресуючої ішемії головного мозку, яка виникає на тлі значних порушень гомеостазу, має тенденцію до прогресування,не може бути призупинена власними силами організму та потребує відновлення, або штучного заміщення функцій життєво-важливих систем організму.
Умирання – це процес прогресуючого згасання з подальшою зупинкою функцій життєво-важливих систем організму і може бути зворотнім.
Реанімація – це комплекс лікувальних заходів (штучне дихання, масаж серця, електрична дефібриляція серця та ін.) направлених на відновлення функцій життєво-важливих систем.
Причини
Найбільш частими причинами розвитку термінальних станів є раптова зупинка кровообігу, дихання і пошкодження мозку. Залежно від того яка із систем в першу чергу уражена
патологічним процесом – процес умирання має певні особливості. Якщо причиною смерті є зупинка кровообігу - через 8 -12с. настає втрата свідомості, через 20-30с - зникає спонтанна
електрична активність кори головного мозку (на ЕЕГ- ізолінія), а через 40-50 секунд настає зупинка дихання. Якщо причиною смерті є зупинка дихання то порушення
свідомості, згасання функції ЦНСпередуватимуть зупинці кровообігу, а через 2 – 5 хвилин (виключаючи такі ситуації, як 8 гіпотермія або інтоксикація седативними чи наркотичними
препаратами) ураження головного, спинного мозку та інших життєво важливих систем набуває фатального, незворотного характеру. При первинному ураженні головного мозку раніше
порушується механізм зовнішнього дихання, а система кровообігу функціонуватиме відносно довший час (виключення складає нейрогенна зупинка кровообігу).
Патомеханізм
Розвиток термінальних станів обумовлений тією чи іншою формою гіпоксії - патологічного процесу, який виникає внаслідок порушення забезпечення тканин киснем, або порушення його
утилізації в клітинах. Гостра гіпоксія має:
- латентний період – декілька секунд, коли клітини функціонують нормально, - період порушення функцій – припинення функції органів при збереженні життєздатності клітин; - період оживлення, або незворотного пошкодження клітин. Незалежно від першопричин розвитку прогресуюча гіпоксія вражає всі органи і системи організму, призводить до значних розладів гомеостазу, пошкодження структури тканин і клітин з подальшим припиненням їх функції. Розвиток складного комплексу компенсаторно-пристосовних змін в таких випадках направлений на забезпечення кровообігу та оксигенації ЦНС і серця за рахунок всіх інших систем (м’язів, легенів, органів черевної порожнини). Централізація кровообігу, активація дихального і судинорухового центрів через стимуляцію рецепторів дуги аорти і каротидного синусу, забезпечення тканинного метаболізму за рахунок анаеробного окислення глюкози сприяють захисту життєво важливих систем, але водночас викликають тяжке гіпоксичне ураження інших органів і тканин (нирок, легень, кишечника, печінки), порушення місцевої гемодинаміки, мікроциркуляції, з розвитком ацидозу, грубими порушеннями функції органів і тканин. Рівень компенсаторних реакцій залежить від величини і швидкості розвитку первинної гіпоксії (при раптовій зупинці 9 кровообігу компенсаторні реакції практично не реалізуються, а при крововтраті, особливо тривалій, розвиваються в повній мірі). При раптовій зупинці дихання або кровообігу окислювально- відновні процеси, що проходять в клітинах з участю кисню стають неможливими. В клітинах різко збільшується рівень недоокислених продуктів обміну, що веде до активації лізосомальних ферментів ігибелі клітин. Ці процеси займають певний відрізок часу, так званий «перехід від життя до смерті». Такий стан є термінальним, івін може бути зворотнім, бо в цей період незворотні ушкодження (в першу чергу ЦНС) ще відсутні.
Клінічні стадії вмирання (термінальні стани)
Передагональний стан – характеризується порушенням діяльності центральної нервової системи(сопор абокома), низьким артеріальним тиском, централізацією кровообігу (відсутність пульсу на периферійних судинах при наявності його на центральних артеріях, виражені розлади мікроциркуляції, ціаноз або блідість шкірних покривів), розладами дихання (поверхневе, прискорене або сповільнене дихання, можливі патологічні типи дихання).Всеце сприяє розвиткукисневогоголодуваннятканині зниженню рН (тканинний ацидоз) Цейперіод немає певноїтривалості.Він може бутивідсутнім,наприклад, при раптовому розвитку зупинки серця при ураженн іелектрични мструмом.У випадках,коли організм має можливість включити компенсаторн імеханізми (наприклад, крововтрата), передагональнийстан може тривати кілька годин. Термінальна пауза (від декількох секунд до 2-3 хв.) –перехідний період між передагонією та агонією, який характеризується повним виключенням головного мозку з регуляції життєво важливих функцій, згасанням рефлекторної діяльності, критичною артеріальною гіпотензію, після різкого прискорення дихання настає його зупинка, на ЕКГ регулярний ритм змінюється на поодинокі імпульси.
Агонія (боротьба) – характеризується короткочасною активацією життєдіяльності організмі за рахунок регуляції життєво важливих функцій довгастим і спинним мозком, що спрямовано на мобілізацію останніх можливостей організму зберегти життя. Агонія починається короткою серією вдихів з наступним нетривалим прискоренням частоти дихання, з'являється пульсація на великих артеріях, правильний ритм і підвищення АТ, що може привести до короткочасного відновлення кровоточу з появою зіничного рефлексу і навіть свідомості. Організм працює за рахунок анаеробного (безкисневого) обміну, швидко стає недостатнім з накопиченням недоокислених продуктів обміну. Дихальні рухи поступово уповільнюються, стають більш поверхневими і припиняються, ЧСС сповільнюється до 20-40 за хв. або прискорюється до парадоксальної тахікардії, пульс та АТ на периферичних артеріях не визначаються, настає зрив синхронної роботи міокардіоцитів з наступною зупинкоюкровообігу і дихання. Тривалість агонального періоду залежить від характеру патологічних змін і може тривати від кількох хвилин до кількох годин. Клінічна смертьпочинається з моменту припинення діяльності ЦНС, кровообігу і дихання і продовжується протягом короткого проміжку часу, поки не розвинуться незворотні зміни в життєво-важливих органах, в першу чергу в головному мозку. Обмін речовин в тканинах продовжується шляхом анаеробного гліколізу. Поступово (впродовж 3-6 хв.) запаси глікогену у мозку виснажуються, і нервова тканина вмирає. Ознаки, що свідчать про розвиток клінічної смерті: - відсутність свідомості, широкі зіниці (через 30-60 сек. Після припинення кровообігу), арефлексія, м'язова атонія (граничний мідріаз і відсутність фотореакцій не є достовірними діагностичними ознаками, оскільки можлива їх відсутність при деяких отруєннях, хворобах очей, у осіб старечого віку та ін.);
- відсутність рухів грудної клітки, відсутність дихальних шумів при аускультації, (агональні вдихи, можуть продовжуватись ще кілька секундпісля настання клінічної смерті і не розцінюються як самостійне дихання);
- відсутність пульсу на центральнихартеріях (відсутність серцевих тонів не є достовірною діагностичною ознакою, оскільки можливе їх значне ослаблення, аж до повної 12 відсутності, при адекватній серцевій діяльності, в той же час наявність серцевих тонів при відсутньому пульсі на сонних артеріях є показанням до проведення реанімаційних заходів, оскільки відсутнє адекватне кровопостачання головного мозку);
- повна релаксація всіх м’язових структур (додатковий симптом, який слід враховувати при проведенні реанімаційних заходів як умову для погіршення прохідності дихальних шляхів).
- асистолія, фібриляція шлуночків або електромеханічна дисоціація за даними ЕКГ Час, необхідний для обстеження, не повинен перевищувати 7- 10 сек. Життя людини, яка перебуває в стані клінічної смерті може бути відновленим, але успіх можливий тільки тоді, коли заходи по оживленню починає особа, на очах якої у постраждалого сталася зупинка дихання, або кровообігу.Для встановлення діагнозу клінічної смерті досить наявності слідуючих ознак:
- відсутність пульсу на сонній артерії,
- широкі зіниці, що не реагують на світло,
- зупинка дихання, або дихання агонального типу.Тривалість періоду клінічної смерті зазвичай становить 3-6 хвилин, але в деяких умовах може подовжуватись до 15 хвилин, що залежить від причини та швидкості розвитку критичного стану (крововтрата, травма), температури тіла та навколишнього середовища, вживання препаратів,які сповільнюють клітинний метаболізм.
