Терапия табачной зависимости

Применяемые в настоящее время методы и средства лечения табакокурения традиционно делятся на две основные формы: фармакологическую и нефармакологическую.

К фармакологическим методам относится применение алкалоидов, близких к никотину по своей химической структуре и фармакологическому действию. Они — конкурентные антагонисты никотина, обеспечивают вытеснение алкалоида табака из его связей с биохимическими субстратами организма. Это способствует снижению влечения к никотину. К алкалоидам относятся: анабазин, лобелии, цитизин, а также жевательная резинка (гамиба-зин), содержащая анабазин. Другое направление в подборе средств, имитирующих действие никотина, входящего в состав табачного дыма, — использование жевательной резин-

Никотиновая зависимость

ки с никотином и никотин в растворе. По мнению A. Blum (1984), жевательная резинка с никотином не должна рассматриваться как панацея, но ее использование небесполезно в общем комплексе медицинских, социальных и других мероприятий в борьбе с курением табака (Malcolm etal., 1980; Schneider etal., 1983;RusseletaL, 1983;Ebertetal., 1984).

Особое место занимают препараты неспецифического действия (апоморфин, эметин, танин, растворы азотнокислого серебра, медного купороса для полоскания рта). При их использовании курение табака сопровождается измененными ощущениями в организме: не тот вкус табачного дыма, головокружение, сухость во рту, тошнота и рвота. Таким образом закрепляется отрицательный условный рефлекс к табачному дыму (Андрух, 1979; Ericksonetal., 1983).

Начиная с 1990 г. на рынок выпущены никобревин и таба-гум. Капсулы никобревина для глотания содержит хинин, камфору, метил валерат и эвкалиптовое масло, предназначенные для ослабления симптомов отвыкания и предотвращения образования слизи в ротовой полости у больных в начальный период отвыкания. Таба-гум представляет собой жевательную резинку с запахом табака, но без никотина, жевание которой снижает желание выкурить сигарету.

Было установлено (Murphy, Edwards, 1990), что во время прекращения курения лица, получавшие доксепин, обнаруживали существенно менее выраженное влечение к сигаретам. Предполагают, что антидепрессанты могут смягчать тяжесть симптомов отмены веществ, от которых наступила зависимость.

В рандомизированном двойном контрольном исследовании субъекты обоего пола при прекращении курения получали антидепрессант венлафаксин или плацебо. Венла-факсин в отношении облегчения симптомов абстиненции был менее эффективным, чем плацебо (Frederick etal., 1997).

Нортриптилин, наряду с когнитивно-поведенческим лечением, применен для лечения курящих пациентов с наличием в анамнезе большой депрессии. Препарат назначался в течение 1-12 недель в дозе 50 мг с повышением дозы до 75 и 100 мг в день. В течение года после лечения процент некурящих был вдвое большим, чем при применении плацебо (Hall eta!., 1997).

Индивидуальному комплексному лечению подвергали пациентов с рецидивами курения табака. Терапевтическая тактика строилась с учетом нескольких принципов: диагностика клинической формы, преморбидных, конституциональных особенностей пространственно-временных характеристик воспоминаний и представлений, способности «Я» контролировать эти процессы мышления; использование заместительной терапии (анабазин, хабитрол, лобелии и пр.), психофармакотерапия (нейролептики, транквилизаторы, антидепрессанты) с учетом психического состояния, результатов микропсихиатрического анализа явных и стертых симптомов у лиц с табачной зависимостью; немедикаментозная терапия (иглотерапия, электропунктура); психотерапия в индивидуальной и групповой формах. В период декомпенсации психического состояния у психопатических личностей, при невротических и психосоматических расстройствах в различные сроки ремиссии наблюдалось усиление признаков никотиновой абстиненции. Иногда отмечались отставленные во времени абстинентные явления в период ремиссии по причине циклотимоподобных колебаний настроения. В этих случаях на кожу накладывался пластырь хабитрол с более высокой концентрацией никотина (7,14,21 мг в день) и назначалась, с учетом динамики клинической картины, лекарственная терапия (Шарахов, 1998).

Наряду с назначением хабитрола лицам с табачной зависимостью И. В. Конина (1998) рекомендовала препараты, снижающие напряжение и уменьшающие расстройства сна (радедорм, тазепам, рудотель).

Клинические особенности

Было установлено (Bolliger et al., 1997), что активное лечение с использованием никотинового пластыря значительно продуктивнее, чем плацебо. Высокая доза никотина в пластыре (25 мг) эффективнее по сравнению с более низкой (15 мг). Лечение в течение 22 недель не было результативнее 8-недельного. F. Wimerberger с соавт. (1995) обнаружили, что 16-недельное лечение действеннее 8-недельного. По результатам исследований R. L. Richmond и соавт. (1997), степень поддержания отказа от курения лице никотиновым пластырем более чем вдвое превосходила тот же параметр у больных с плацебо-пластырем. Наиболее успешным оказалось использование пластыря при умеренно выраженной зависимости.

Применение никотин-содержащих препаратов многие специалисты рассматривают как заместительную терапию. Их использование ослабляет выраженность синдрома отмены. Подобно метадону при опиатной наркомании, они уменьшают тягу к курению, снижают подкрепляющий эффект табачного никотина. Никотин-содержащие препараты поддерживают некоторые эффекты, для достижения чего пациенты ранее прибегали к курению: сохранение хорошего настроения и работоспособности, лучшее владение собой в стрессовых ситуациях и т. д.

Полезность препарата никоретте, по данным клинических исследований (Schneider, Jarvilk, 1984), заключается в направленности его действия на симптомы абстинентного синдрома, возникающего после прекращения курения, особенно — на вечерние дисфории. Полагают также (Hughes, Miller, 1984), что никоретте способствует уменьшению раздражительности, тревоги, невозможности сосредоточиться, спаду нетерпеливости, уменьшению числа соматических жалоб. Вместе с тем никоретте не отменяет влечения к сигаретам, не уменьшает беспокойства и тремора.

Повышение эффективности терапии может быть достигнуто за счет комбинированного применения никотиновой жевательной резинки и никотин-высвобождающей транс-дермальной системы. Трансдермальная система обеспечивает постоянное и стабильное поступление никотина, а жевательная резинка дополнительно используется пациентом эпизодически, по мере необходимости. Комбинированная терапия бывает и последовательной. В этом случае пациент вначале применяет никотиновый пластырь, а затем, для поддержания длительной ремиссии, периодически использует жевательную резинку (Henningfield, 1995).

Считается, что лечение препаратами, заменяющими никотин, относится к наиболее многообещающим фармакологическим методам. Его цель — контролируемое снижение уровня никотина в крови и стабилизация этого уровня без резких изменений, характерных для регулярного курения, и, таким образом, ослабление симптомов отвыкания от никотина с последующим прекращением курения. Употребление никотина в виде жевательных таблеток или дисков, накладываемых на кожу, считается в настоящее время наиболее предпочтительным подходом при отвыкании от курения. Многие исследования указывают на успех этого метода, в 2-3 раза превышающий успех в группах плацебо (FioreetaL 1994; Silagyetal., 1994; Russell, 1995).

Из жевательных таблеток с никотином отметим полакрилекс, содержащий по 2 и 4 мг никотина. Здесь никотин в таблетках соединен с ионообменной смолой, кислотность которой соответствует всасыванию большинства связанного никотина слизистой рта. Около 85% никотина высвобождается из таблеток при жевании и всасывается в основном через слизистую щек. При медленном спокойном жевании высвобождается и поступает в кровь 90% никотина. При быстром жевании высвобождается больше никотина, чем может быть всосано слизистой, и таким образом никотин попадет в слюну и не достигнет цели (Села Бен-Ами, 1998).

Никотиновая зависимость

Трансдермальная терапевтическая система основывается на применении никотине-ла, хабитрола, никодерма, простепа, а также никотрола трех видов, содержащего по 7 мг, 14 мг, 21 мг никотина, с длительностью его всасывания 16 или 24 часа.

По сравнению с плацебо никотиновый аэрозоль облегчал воздержание от курения, уменьшая раздражительность, чувство голода, гнев, пугливость, путаность мыслей, — но только в первые дни употребления аэрозоля (Grobe et al., 1996). Существуют никотиновые ингаляторы в виде пластикового тюбика с никотиновой капсулой для поступления никотина орально. Дозировка — 4-10 ингаляций в день (Schuchh et al., 1996). Использование ингаляций никотина полезно для кратковременного отвыкания от курения (Schneider, 1996).

Результаты исследований P. M. Cincirini и соавт. (1996) показали большую успешность применения поведенческой терапии в сочетании с никотиновым пластырем при прекращении курения у пациентов со слабой степенью депрессии, по сравнению с пациентами с выраженной депрессией.

В. Sobetov, V. Sobetova, О. Filtz (1997) изучили возможности использования никотинового карандаша для прекращения курения табака. Механизм действия основан на изменении вкусовой чувствительности к никотину в полости рта. Курс состоял из 7-10 процедур. Позитивный результат наблюдался в 86,7% случаев. Авторы рекомендуют данный метод для эффективного лечения табачной зависимости.

В исследованиях L. Schuh и соавт. (1997) лица, курящие табак, во время воздержания принимали внутрь фумарат котинина утром в течение 3 дней (50, 100 или 200 мг). Если воздержание от табака увеличивало самооценку лишения, то котинин вызывал зависящее от дозы уменьшение степени «подавленности настроения». Авторы придерживаются мнения, что котинин поведенчески активен и посредничает в отдельных компонентах никотиновой зависимости при синдроме лишения табака.

К дополнительным средствам лечения относятся витамины и аминокислоты, дефицит которых выявляется при курении, особенно в период абстиненции (витамины С, группы В и глютаминовая кислота). Е. С. Черник и Е. Б. Попова (1984) рекомендуют за 1-2 недели до полного отказа от курения принимать аскорбиновую кислоту по 200-300 мг в день.

Изучалось (Houtsmuller et al., 1997) влияние наптрексона на курение и воздержание. В результате исследования сделан вывод: влечение, побуждение к курению, повышение аппетита были снижены при приеме наптрексона. Налтрексон не влияет на курительное поведение, но может влиять на специфические симптомы абстиненции.

В. К. Смирнов, Т. Н. Соколова, О. И. Ермолова (1990) разработали основные критерии клинико-дифференцированного подхода к комплексной терапии табачной зависимости с учетом клинического состояния, возникающего при прекращении курения табака. При идеаторной и диссоциированной формах на фоне общеукрепляющей терапии (витамины, ноотропы) назначались транквилизаторы (феназепам 0,5-2,0 мг, рудотель 5-10 мг в сутки), малые дозы антидепрессантов (азафен 12,5-25 мгв сутки, амитриптилин 12,5-25 мг в сутки) в сочетании с никоретте. В рамках психосоматической формы табачной зависимости наиболее эффективным терапевтическим подходом при купировании синдрома отмены считается комбинированная терапия никоретте с транквилизаторами типа феназепама 1-3 мг, сибазона 10-15 мг, грандаксина50-100 мг, тазепама 10-30 мгв сутки, финлепсина до 200 мг в сутки, антидепрессантами типа азафена 25-75 мг, амит-риптилина 25-50 мг, герфонала 25-50 мг, мелипрамина 25-50 мгв сутки, нейролептиками типа сонапакса 10-30 мг, френолона 5-15 мг в сутки, назначаемыми дифференцированно, в зависимости от преобладания той или иной симптоматики в психическом состоянии больных (Смирнов, 1993).

Клинические особенности

В качестве средств для прекращения курения Села Бен-Ами (1998), Е. Rose Jed (1996) обсуждают: гипноз, акупунктуру, самоконтроль, использование сигарет без табака, метод, вызывающий отвращение к курению, заменители никотина, клонидин, блокаторы никотина, препараты, заменяющие никотин (жевательные таблетки, содержащие никотин, никотиновый пластырь, никотиновый аэрозоль, никотиновый назальный спрей, никотиновая ингаляция), антидепрессанты, ингаляции лимонной кислоты, аскорбиновой кислоты, экстракта перца.

Для медикаментозного лечения табачной зависимости применяют блокаторы никотина. Лобелии частично и конкурентно связывает абсорбент никотина. Мекамиламин — активный антипод абсорбентом никотина, аналогичен налоксону в употреблении его больными, отвыкающими от наркотиков группы опиатов. Хлоризондамин блокирует действие никотина на центральную нервную систему, не влияя при этом на автономные периферические ганглии. Этот препарат применяется внутривенно. При жевании таблеток ацетата серебра (табминт — tabmint) либо при прополаскивании полости рта содержащей его жидкостью, ацетат серебра вступает в реакцию с сигаретным дымом, при этом во рту образуется неприятный вкус.

Клонидин — активный адренергический абсорбент. Доказано, что он предупреждает возникновение симптомов отвыкания при отказе от наркотиков группы опиатов и от алкоголя. Этот препарат проверен и на действие при отвыкании от курения. В некоторых исследованиях отмечено, что клонидин помогает человеку, отвыкающему от курения, но это вещество не утверждено к широкому использованию из-за побочных явлений, таких, как снижение артериального давления и сонливость, ускорение сердечного ритма и беспокойство (Lee et al., 1993).

О. И. Эпштейн (1998) изобрел способ медикаментозного лечения наркомании, в том числе табакокурения. Способ позволяет повысить эффективность лечения. Для этого пациентам вводят потенцированный морфин, полученный путем многократного последовательного разведения и встряхивания по гомеопатическому методу. Исходным веществом препарата является морфин (смесь опийных алкалоидов). В период острых интоксикационных и абстинентных проявлений сочетают введение потенцированного морфина с привычным наркотиком, который также готовят по гомеопатическому методу.

С. Silagy с соавт. (1997) в своих исследованиях изучали эффективность жевательной резинки, пластырей, интраназального аэрозоля, ингаляционных препаратов, содержащих никотин. Среди добровольно решившихся на такую терапию абсолютная частота избавления от никотиновой зависимости была выше. Заместительная никотинотерапия (жевательная резинка, пластыри и интраназальный аэрозоль) способствовала длительному отказу от курения у решивших прекратить курить.

С. П. Гарницкий и Л. В. Шутеева(1982, 1993) с целью сокращения сроков лечения, уменьшения осложнений терапии предложили свой способ лечения табакокурения. После установления психоэмоционального контакта с пациентом ему орошают область языка и зева хлорэтилом, обеспечивая вдыхание паров препарата. Процедуру повторяют через 3-6 часов, а также на 3-й и 7-е сутки лечения. Дополнительно в течение недели назначают пирацетам по 0,4 г три раза в день per os. Этот способ — синтез лекарственного лечения и психотерапии. Лечение синдрома отмены при табачной зависимости осуществляется путем предварительного, за 5-6 часов до проведения психо- и рефлексотерапии, применения хлорэтила, которым орошается полость рта с одновременным вдыханием его паров, и 1,0% пилокарпина гидрохлорида.

Нефармакологические способы лечения курения табака можно разделить на несколько групп: методы выработки отвращения к курению путем «быстрого курения»; использование электрического разряда в момент извлечения сигареты из пачки с одно-

Никотиновая зависимость

временным контролем за снижением количества выкуриваемых сигарет (Fox et al., 1983); применение градуированных внешних фильтров (Himowitz et al., 1982); селективное производство табака со сниженным содержанием никотина и смолистых веществ (Bobo, 1983); программы с использованием техники стимулирующего контроля и самоконтроля (Colletti et al., 1982). В данный комплекс лечения входит психотерапия, в том числе гипнотерапия (Андрух, 1979), эмоционально-стрессовая психотерапия, методы иглоре-флексотерапии с психотерапевтическим потенцированием (Дуринян, 1982; Руднев, 1980; Самсыгин, 1980; Устинова, 1980; Granjon, 1982).

Среди методов психотерапии табакокурения определенное место занимает стресс-психотерапия по А. Р. Довженко. При воздействии на больного она включает систему позитивного подкрепления как универсального механизма саморегуляции и самоконтроля функций организма. Г. 3. Шакирзяновс соавт. (1996) предлагают следующие методики позитивной психотерапии: 1) успокаивающий тип дыхания — при типе курения «расслабление»; 2) очистительное дыхание — при курении по типу «поддержка».

Существует метод электропунктуры по биологически активным точкам — корпораль-ным и аурикулярным. Метод безболезненный, комфортный, исключает опасность инфицирования в связи с повреждением кожи, хорошо переносится, не дает осложнений, не требует больших затрат времени (3^4 процедуры на курс). Во время процедуры у пациентов отмечается исчезновение желания курить, явление никотиновой абстиненции проходит, во рту появляется вкус металла, иногда чувствуется легкое головокружение. После первой процедуры при попытке закурить у пациентов возникает отвращение к запаху и вкусу табака. Отсутствует прежнее удовлетворение после выкуренной сигареты. После повторных сеансов влечение к курению практически исчезает, и большинство пациентов (около 80%) прекращали курение. С. В. Шевченко (1996) пришел к выводу, что аурикулярная рефлексотерапия является достаточно эффективным методом лечения табакокурения.

Широкое распространение получила методика акупунктуры, первоначально применявшаяся для лечения наркоманов, пристрастившихся к курению опиума (Села Бен-Ами, 1998). С помощью акупунктуры (Choyetal., 1983; Erydrychowski, Ostrowska, 1984) гасится влечение к курению табака и снижается симптоматика абстинентного синдрома. Однако есть и данные, что иглоукалывание статистически существенного результата не дает (Law, Tang, 1996).

Определенные преимущества перед иглорефлексотерапией имеет способ лечения табакокурения методом краниальной электростимуляции с использованием токов Бу-ренко (Буренко, Мельникова, Смирнов, 1986).

По результатам исследований П. И. Сидорова и соавт. (1995), антиникотиновый пластырь хабитрол в сочетании с рефлексотерапией сокращал сроки купирования абстинентного синдрома и снимал влечение к никотину.

О. В. Новиков (1998) привел метод лечения, индивидуального и группового, с использованием свето-цвето-импульсной терапии, режима питания, гидротерапии, дозированной физической нагрузки. Ремиссия в течение 6-12 месяцев отмечена у 94% больных.

G. Laqrue (1996) считает, что традиционные неспецифические методы лечения — иглоукалывание, гомеопатия — никакого научного объяснения не имеют, их можно сравнить с плацебо. Роль врача, консультирующего курящего человека, — учитывать проблемы никотиновой зависимости, назначить никотиновый пластырь или жевательную резинку с никотином, оказать психологическую поддержку. Больной должен находиться под врачебным контролем не менее 6 месяцев.

Есть попытки сочетания методики «быстрого курения» с гипнозом (Barkley et al., 1977). Однако применение гипноза для прекращения курения табака, по данным боль-

Клинические особенности

шинства исследователей, не дает преимущества перед другими средствами и поэтому не находит широкого применения во врачебной практике (Buchkremer, 1978: Berchowitz et al., 1979; Prokop, 1980).

Метод самоконтроля основан на лечении поведением в поддерживающей группе в течение 10 недель, при постепенном уменьшении количества выкуриваемых сигарет (Бен-Ами, 1998). Постепенное снижение количества выкуриваемых сигарет ведет к медленному постепенному снижению концентрации никотина в крови (Benowitz, 1988). Предполагается, что таким путем сводятся к минимуму симптомы абстинентного синдрома, всегда сопровождающие резкие попытки прекращения курения табака и становящиеся одним из факторов его рецидива.

Для прекращения курения табака были предложены наполненные лекарственными травами сигареты, также— пропитанными ароматическими маслами, даже сигареты из листьев салата для удовлетворения потребности «держать во рту и сосать сигарету». Обычные и дениконитизированные сигареты в равной степени эффективны в уменьшении симптоматики абстиненции (по субъективным ощущениям и содержанию СО во выдыхаемом воздухе). При этом, в отличие от обычных сигарет, деникотинизированные не повышали уровень никотина в плазме крови. М. Butschky с соавт. (1995) делают вывод о том, что деникотинизированные сигареты снижают тяжесть абстинентного синдрома при прекращении курения.

Так как употребление табака порождает физическую и психологическую зависимость, стратегии лечения должны учитывать оба эти аспекта и включать: 1) медицинскую информированность; 2) фармакологическое лечение: симптоматические препараты и никотин; 3) психологическое лечение, куда входят позитивное укрепление, отвращающие методы и гипноз; 4) акупунктура, коллективные и индивидуальные воздействия (Ferris etal., 1997).

В Японии Н. Takaharu (1997) с минимальной модификацией осуществил оригинальную 5-дневную групповую многокомпонентную программу прекращения курения. Программа обучает курильщиков когнитивным и поведенческим механизмам, необходимым в период прекращения курения табака.

Практически отсутствующая в научных работах клиническая терапевтическая обратная динамика табачной зависимости не позволяет использовать эти механизмы в анализе проблем резистентности, ремиссий, рецидивов, роли аффективных расстройств в клинике табачной зависимости. Последние в обзорной работе С. В. Пирожкова и др. (1996) наличествуют только в структуре синдрома отмены табачной зависимости. Однако, как показывает анализ многих научных работ, наиболее частые спутники табачной зависимости — не только аффективные расстройства в рамках синдрома отмены. По данным В. К. Смирнова и его сотрудников, у больных табачной зависимостью существует группа аффективных расстройств, не связанных с синдромом отмены и патологического влечения к курению табака. Их участие в становлении курения табака, интенсивности курения предполагается рядом исследователей. Все это требует дальнейшего углубленного клинического изучения для решения, в частности, вопросов возможной патогномоничности аффективных расстройств в клинике табачной зависимости, определения, какого именно круга эти аффективные расстройства, их роли в становлении и формировании табачной зависимости, существующей резистентности к терапии, участия в мотивообразовании прекращения курения табака. Необходимость клинического дифферецированного подхода к диагностике аффективных расстройств при табачной зависимости позволило бы не только решить вопросы повышения эффективности терапии, но и использовать клинический метод для целенаправленного изучения вопросов ее этиопатогенеза.

ГЛАВА 17 ПИЩЕВЫЕ АДДИКЦИИ

Пищевое поведение человека оценивается как гармоничное (адекватное) или деви-антное, в зависимости от множества параметров. В частности, от места, занимаемого процессом приема пищи в иерархии ценностей индивида, от количественных и качественных показателей питания, от эстетики. Существенно влияние этнокультуральных факторов на выработку стереотипов пищевого поведения, особенно в период стресса. Извечным вопросом о ценности питания становится вопрос о связи питания с жизненными целями («есть, чтобы жить, или жить, чтобы есть»), проблема учета роли пищевого поведения окружающих для становления некоторых личностных характеристик (например, гостеприимство).

Под пищевым поведением понимается ценностное отношение к пище и ее приему, стереотип питания в обыденных условиях и в ситуации стресса, ориентация на образ собственного тела и деятельность по его формированию.

Учитывая существенное влияние на оценку адекватности пищевого поведения этнокультурных особенностей человека, укажем, что значимость приема пищи в различных культурах и у людей разных национальностей различается. Так, в соответствии с диффе-1 ренциально-аналитической концепцией Н. Пезешкиана (1994), питание — это одна из основных составляющих восточной психологической модели ценностей. В ее рамках вырабатывается собственный образ красоты тела (как правило, привлекательнее и здоровее рассматривается полный, упитанный человек с хорошим аппетитом) и отношение к тому, как и сколько ест ребенок или взрослый. Нормальным поведением в период стресса рассматривается повышение аппетита и усиленное питание («сначала поешь— потом поговорим о проблемах») и т. н. феномен «заедания стресса». На уровне бытовых отношений оценка высшей степени гостеприимства сопряжена с предоставлением большого количества продуктов питания. В западной психологической модели ценностей питание само по себе не является ценностью, а гостеприимство не включает в обязательном порядке ггооцесс питания. В качестве ценности рассматривается контроль над приемом пищи, ориентация на иные стандарты красоты и эстетики: стройность, худоба, спортивность в противовес упитанности в рамках восточной модели. В связи с подобными транскультуральными разночтениями, девиантное пищевое поведение в обязательном порядке должно учитывать этнокультуральный стереотип пищевого поведения окружения человека.

Основными нарушениями пищевого поведения (пищевыми зависимостями-аддик-циями) считаются нервная анорексия и нервная булимия. Общими для них являются следующие параметры: 1) озабоченность контролированием веса собственного тела; 2) искажение образа своего тела; 3) изменение ценности питания в иерархии ценностей,

Нервная анорексия

4(17

Нервная анорексия

Нервная анорексия представляет собой расстройство, характеризующееся преднамеренным снижением веса, вызываемым и поддерживаемым самим индивидом. Отказ от пищи связан, как правило, с недовольством своей внешностью, избыточной, по мнению самого человека, полнотой. Учитывая, что определение объективных критериев полноты в значительной мере затруднено в связи с существованием эстетического компонента, приходится говорить о значимости параметра адекватности или неадекватности восприятия собственного тела («схемы тела»), ориентации на собственное мнение и представления о нем или рефлексию и реагирование на мнение референтной группы. Часто фундаментом нервной анорексии служит искаженное восприятие себя и ложная интерпретация перемены отношения окружающих, основанной якобы на патологическом изменении внешности индивида. Данный синдром носит название дис.морфомани-ческого. Однако формирование нервной анорексии возможно и вне данного синдрома.

Выделяют (Коркина, 1988) четыре стадии нервной анорексии: 1) инициальная; 2) активной коррекции; 3) кахексии и 4) редукции синдрома. В инициальной стадии индивид выражает недовольство преимущественно избыточной, по его мнению, полнотой либо всей фигуры, либо отдельных частей тела (живота, бедер, щек). Он ориентируется на выработанный идеал, стремится к похуданию с целью подражания кому-либо из ближайшего окружения или популярным людям. На стадии активной коррекции, когда нарушения пищевого поведения становятся очевидными для окружающих и происходит становление девиантного поведения, индивид начинает прибегать к различным способам похудания. Прежде всего, он выбирает ограничительный пищевой стереотип, исключая из пищевого рациона отдельные высококалорийные продукты, склоняется к соблюдению строгой диеты, начинает использовать различные физические упражнения и тренинги, принимает большие дозы слабительных средств, применяет клизмы, искусственно вызывает рвоту с целью освобождения желудка от только что съеденной пищи. Ценность питания снижается, при этом индивид не способен контролировать свое речевое поведение и постоянно в общении возвращается к теме похудания, обсуждению диет и тренингов. На стадии кахексии могут появляться признаки дистрофии: снижение массы тела, сухость и бледность кожных покровов и иные симптомы.

Диагностические критерии нервной анорексии: 1) снижение на 15% и сохранение на сниженном уровне массы тела или достижения индекса массы тела Кветелета 17,5 балла (индекс определяется соотношением веса тела в килограммах к квадрату роста в метрах); 2) искажение образа своего тела в виде страха перед ожирением; 3) намеренность избегания пищи, способной вызвать увеличение массы тела.

Пищевая аддикция в виде синдрома нервной анорексии встречается, как правило, при двух типах девиантного поведения: патохарактерологическом и психопатологическом. В рамках первого нарушения пищевого поведения обусловлены особенностями характера человека и его реагированием на отношение со стороны сверстников. При втором синдром нервной анорексии формируется на базе иных психопатологических расстройств (дисморфоманического, ипохондрического симптомокомплексов) в структуре шизофренических или иных психотических расстройств,

Нервная булимия

Нервная булимия характеризуется повторяющимися приступами переедания, невозможностью даже короткое время обходиться без пищи и чрезмерной озабоченное-

Пищевые аддикции

тью контролированием веса тела, что приводит человека к принятию крайних мер для смягчения «полнящего» влияния съеденной пищи. Индивид ориентирован на пищу. Он планирует собственную жизнь, основываясь на возможности принять пищу в нужное время и в необходимом для него количестве. Ценность данной стороны жизни выходит на передний план, подчиняя себе все остальные. При этом отмечается амбивалентное отношение к приему пищу: желание есть большое количество пищи сочетается с негативным, самоуничижительным отношением к себе и своей «слабости».

Выделяется несколько диагностических критериев нервной булимии: 1) постоянная озабоченность едой и непреодолимая тяга к пище даже в условиях ощущения сытости; 2) попытки противодействовать эффекту ожирения от съедаемой пищи с помощью таких приемов, как вызывание рвоты, злоупотребление слабительными средствами, альтернативные периоды голодания, использование препаратов, подавляющих аппетит; 3) навязчивый страх ожирения.

Как видно из клинических описаний, нервная анорексия и нервная булимия имеют ряд общих черт, вследствие чего можно говорить о едином комплексе нарушений пищевого поведения (пищевой аддикции). Однако нервная булимия, в отличие от анорексии, может входить в структуру аддиктивного типа девиантного поведения. Если отказ от пищи играет роль болезненного противостояния реальности (существенный параметр патохарактерологического и психопатологического типов отклоняющегося поведения), то непреодолимое влечение к пище может отражать как противостояние реальности (в частности, снятие симптомов тревоги, депрессии при невротических расстройствах), так и уход от нее. При аддиктивном поведении повышение ценности процесса питания и переедание становится единственным удовольствием в скучной, однообразной жизни. Человек избирает для себя питание как альтернативу повседневной жизни с ее требованиями, обязанностями, регламентациями. У него формируется феномен «жажды острых ощущений» в виде изменения пищевого поведения. К примеру, такой индивид может получать новые необычные ощущения от количества и качества пищи, сочетания несочетаемых ингредиентов (огурцов с медом, торта с горчицей). Мотивом становится бегство от «опостылевшей» реальности в мир вечного «пищевого удовольствия».

Важнейшим психологическим процессом юношеского возраста является процесс становления самосознания и устойчивого образа «Я». Именно с образом «Я» и с самооценкой в большинстве случаев связано негативное отношение к своему телу, лежащее, как правило, в основе нарушений пищевого поведения. Е. Т. Соколова (1988) утверждает, что существует тесная связь между переменными Я-концепции и формами телесного опыта. Телесный опыт — очень широкая категория, охватывающая все, «имеющее хоть какое-либо отношение к психологической связи «индивид — его тело». Один из наиболее важных компонентов телесного опыта — это образ тела (образ телесного «Я», физического «Я»), т. е. результат осознанного или неосознанного психического отражения, определенная умственная картина своего тела.

По мнению Р. Бернса (1994), тело — это зримая и ощутимая частью нашего «Я». «Мы чувствуем, видим и слышим самих себя, никогда не в состоянии отрешиться от своего тела, к тому же этот неотъемлемый элемент нашей личности выставлен на постоянное публичное обозрение», — пишет он. Размеры и форма тела оказывают влияние на качественное своеобразие жизни индивида и его психики, т. к. они служат предметом как собственных оценок, так и оценок другими людьми.

Многие исследователи сходятся во мнении, что представление о своем физическом облике — одна из главных составляющих Я-концепции. Это направление исследований изучает образ тела и его связь с Я-концепцией, исходя из представления о теле как свое-

Нервная булимия

образном хранилище «Я», обладающем более или менее определенными границами. Второе направление связано с другой характеристикой тела— внешностью. В этих исследованиях тело рассматривается, с одной стороны, как носитель личных и социальных значений, ценностей и т. п., а с другой — как объект, обладающий определенной формой и размерами. Соответственно, делается акцент либо на эмоциональном отношении к собственной внешности, либо на когнитивном компоненте. В первом случае используются такие понятия, как «значимость» и «ценность» тела, «удовлетворенность» им, во втором речь идет о «точности», «переоценке», «искажении» восприятия тела. Известно, что есть высокая положительная корреляция между удовлетворенностью телом и удовлетворенностью собой. С точки зрения Р. Бернса, положительная оценка своего внешнего облика в сознании человека, а также в суждениях окружающих может существенно повлиять на позитивность его Я-концепции в целом. И наоборот, отрицательная оценка влечет за собой существенное снижение общей самооценки. При этом делается акцент на зависимости самооценки от мнений окружающих людей. Человек — существо социальное и не способен избегать принятия многих социальных и культурных ролей, стандартов и оценок, определяемых самими условиями его жизни в обществе. Он становится объектом не только собственных оценок и суждений, но также оценок и суждений других людей, с которыми он сталкивается в ходе социальных взаимодействий. Если он стремится получить одобрение окружающих, он должен соответствовать общепринятым стандартам. Отмечается, что на самооценку и степень уважения личности часто оказывают влияние лишь строго определенные зоны тела (Марселло, 1978).

Развитая система психологической защиты снижает субъективную значимость недостатка внешности вплоть до его трансформации в сознании в положительный признак внешности. И. С. Кон выделяет пять вариантов преломления в «Я» физического недостатка:

1) исправление недостатка путем напряженных усилий (некоторые больные с ожи
рением стараются любыми способами снизить вес);

2) уклонение от сознания неприятного качества (некоторые девушки с ожирением считают полноту пикантной);

3) взгляд на весь мир сквозь призму своего несчастья с вытекающей отсюда мнительностью;

4) приспособление к установкам окружающих людей;

5) компенсация недостатка в одной области достижениями в другой.

У больных ожирением выделяют еще один вариант — «деформация пищевого поведения как уже сформированный стереотип ответа на конфликт». Наши (В. Д. Менделе-вич, Э. А. Бухарова) исследования девушек с нарушениями пищевого поведения в виде анорексии и булимии с ожирением дали следующие результаты.

Экспериментальная работа проводилась в 3 группах, при общем объеме выборки 126 человек. Все испытуемые — девушки в возрасте от 15 до 22 лет. Этот выбор был не случаен, т. к. именно среди девочек-подростков и молодых девушек наблюдается наиболее высокая распространенность пищевых аддикций — от 1% до 5% по данным разных авторов. Отдельные исследователи отмечают, что «легкие и преходящие проявления нарушений пищевого поведения встречаются у каждой десятой девушки-подростка».

В 1-ю группу — экспериментальную — вошли 32 девушки с диагнозом экзогенно-конституциональное (гипералиментарное) ожирение. 2-ю группу (47 человек) составили манекенщицы, модели и девушки, обучающиеся этой профессии. У этих лиц необходимость поддерживать минимальный вес связана со спецификой профессиональной деятельности. Кроме того, во 2-ю группу вошли только те манекенщицы (модели), вес

Пищевые аддикции

тела которых был ниже или находился на границе с нормой, т. е. был равен или оказался меньше индекса массы тела Кветелета 17,5 балла. Этот критерий веса — один из признаков для диагностики нервной анорексии по МКБ-10. Поэтому эта группа испытуемых была обозначена группой повышенного риска в отношении возникновения нарушений пищевого поведения, а именно — нервной анорексии. В 3-ю группу (контрольную) вошли 47 здоровых девочек и девушек.

Исследование проводилось при помощи следующих методик. Измерение самооценки осуществлялось с помощью методики Дембо—Рубинштейн и двух модификаций этой методики. Одна из них предназначена для измерения самооценки красоты собственного тела, другая — для измерения самооценки полноты собственного тела. Для выявления уровня самоактуализации использовался самоактуализационный тест CAT. Для анализа образа «Я» применялась проективная методика «Автопортрет». Неосознаваемые переживания по отношению к телу диагностировались с помощью «Цветового теста отношений» — ЦТО. Кроме этого, был применен метод анкетирования для выявления дополнительной информации о характере нарушений пищевого поведения у испытуемых.

Для теста Дембо—Рубинштейн испытуемым предлагались 3 бланка. Первый бланк содержал 12 вертикальных шкал (по 10 делений в каждой), полюса которых обозначались противоположными характеристиками (умная —■ глупая, здоровая — больная, спокойная — тревожная, счастливая — несчастная, удачливая — неудачливая, общительная — замкнутая, уверенная в себе — неуверенная в себе, смелая — застенчивая, женственная — мужественная, привлекательная — непривлекательная, красивая — некрасивая). Испытуемым давалась следующая инструкция: «Оцените саму себя по каждой шкале, отмечая черточкой (-) соответствующее место/деление на шкале». При обработке один полюс шкалы принимался за «0», противоположный — за 10 баллов. Баллы по всем шкалам суммировались, образуя итоговый балл по тесту. Второй бланк содержал 9 аналогичных шкал, полюса которых обозначались противоположными характеристиками, относящимися к телу/внешности (красивое лицо — некрасивое лицо, красивые щеки — некрасивые щеки, красивая фигура — некрасивая фигура и т. п.: бедра.., талия.., руки.., плечи.., грудь). Предъявлялась аналогичная инструкция: «Оцените свою собственную внешность/тело...» Подсчет баллов осуществлялся как и в первом бланке, и итоговый балл отражал самооценку красоты собственного тела. Третий бланк аналогичен второму, но полюса обозначались характеристиками, относящимися к полноте (худое лицо — полное лицо, худые щеки — полные щеки, худая фигура — полная фигура и т. п.: бедра.., талия.., руки.., плечи.., грудь). Инструкция повторялась.

Тест «Автопортрет» разработан Р. Бернсом и предназначен для выявления индивидуально-типологических особенностей человека, его представлений о себе, своей внешности, личности и отношения к ней. Испытуемым предлагался чистый лист бумаги, карандаш и инструкция: «Нарисуйте свой портрет». Обработка теста осуществлялась с помощью специальной схемы (Е. С. Романова, О. Ф. Потемкина), согласно которой выделены 14 признаков-показателей для дальнейшего анализа.

ЦТО предназначен для диагностики неосознанных эмоциональных отношений к тем или иным понятиям, явлениям, людям... Нас интересовали переживания, отношения испытуемых к своему телесному «Я». Для этого им предлагалось ассоциировать такие понятия, как «моя фигура», «идеальная фигура», «мой вес», «идеальный вес» с цветами из теста Люшера. Затем проводилась сама процедура тестирования по Люшеру. При обработке каждому понятию присваивался ранг/место в раскладке по предпочтению (по Люшеру).

Самоактуализация измерялась с помощью CAT. Этот тест состоит из 126 пунктов, построенных по принципу вынужденного выбора. Испытуемым предъявляется бланк

Нервная булимия

для ответов и инструкция: «Вам предлагается тест-опросник, каждый пункт которого содержит 2 высказывания, обозначенные буквами "а" и "б". Внимательно прочитайте каждую пару и пометьте на бланке напротив соответствующего номера то из них, которое в большей степени соответствует вашей точке зрения». При обработке подсчитывались «сырые» баллы с помощью ключей для каждой шкалы. Всего тест содержит 2 основные шкалы: шкалу компетентности во времени и шкалу поддержки, а также 12 дополнительных: шкалу ценностных ориентации, гибкости поведения, сенситивности к себе, спонтанности, самоуважения, самопринятия, представлений о природе человека, синергии, принятия агрессии, контактности, познавательных потребностей и креативности.

Следует оговориться, что в доступной литературе мы не нашли сведений об исследовании самоактуализации у лиц с пищевыми аддикциями. Что касается связи самоактуализации и самооценки, известно, что процесс становления личности, ее самосовершенствования основан на самооценке как важнейшей составной части самосознания, есть данные о положительной корреляции показателей самоактуализации с уверенностью в себе. Предположение о пониженных показателях самоактуализации у лиц с пищевыми аддикциями тоже имеет свое основание. Пищевые аддикции относятся к категории девиантного поведения, а последнее определяется как «система поступков или отдельные поступки, противоречащие принятым в обществе нормам и проявляющиеся в виде несбалансированности психических процессов, неадаптивности, нарушении процесса самоактуализации или в виде уклонения от нравственного и эстетического контроля за собственным поведением» (Менделевич, 1998).

На основании данных по методике Дембо—Рубинштейн этого можно сделать вывод, что девочки, страдающие ожирением, имеют пониженную самооценку. Самооценка манекенщиц значимо выше самооценки девушек с ожирением, однако нельзя говорить о повышенной самооценке у манекенщиц из группы риска.

По двум модификациям теста Дембо—Рубинштейн получены следующие результаты. Девушки с ожирением считают себя более полными и менее красивыми, чем девушки из контрольной группы, а манекенщицы оценивают себя более худыми, чем девушки из контрольной группы и девушки из экспериментальной группы, а также более красивыми, чем девушки с ожирением.

Корреляционный анализ показал связь между самооценкой по тесту Дембо—Рубинштейн и самооценкой красоты тела во всех трех группах испытуемых. Это дает основание считать, что в целом самооценка девушек подросткового и юношеского возраста зависит от их самооценки красоты своей внешности, своего телесного «Я», т. е. чем более красивыми оценивают себя девушки, тем выше их общая самооценка. Это подтверждает мнение многих авторов об особом, важном месте оценки собственной внешней привлекательности в структуре самосознания и самооценки девушек этого возраста. Мы не можем строго утверждать ни наличие, ни отсутствие связи между самооценкой красоты тела и самооценкой полноты тела у девушек с ожирением и у девушек из контрольной группы. Однако мы имеем все основания констатировать, что у девушек-манекенщиц самооценка красоты тела и самооценка полноты своего тела взаимосвязаны. По-видимому, чем более худыми они себя считают, тем более красивыми; и наоборот, чем более полными, тем менее красивыми. Интересно и то, что у девочек без нарушений пищевого поведения самооценка полноты тела напрямую связана с общей самооценкой, т. е. чем более худыми они себя считают, тем выше их самооценка; и наоборот, чем более полными девушки считают себя, тем ниже их самооценка. Возможно, у девочек из двух других групп — больных ожирением и манекенщиц с недостаточным весом — связь самооценки полноты тела с общей самооценкой опосредствована

Пищевые аддикции

Экспериментальная группа Группа риска Контрольная группа

16 — самооценка по тесту Дембо—Рубинштейн;

17— самооценка красоты тела; 18 — самооценка полноты тела

Рис. 11. Корреляционные плеяды параметров самооценки

показателем самооценки красоты, т. е. чем более худыми они себя оценивают, тем считают себя более красивыми и тем выше их самооценка, и наоборот. Мы приходим к выводу, что в структуре самооценивания у девушек важную роль играет самооценка своего тела.

Статистическая обработка теста «Автопортрет» осуществлялась по схеме Е. С. Романовой, О. Ф. Потемкиной. Были получены следующие данные. Девушки с ожирением склонны не рисовать свою фигуру, что может быть связано с негативными эмоциональными переживаниями по поводу своего веса и полноты тела, подсознательным эмоциональным отвержением своего тела. Возможно, избегание изображения своего тела связано с тем, что собственная полнота — психотравмирующий фактор для девушек. Девушки с ожирением в основном рисуют себя схематически, а девушки без нарушений пищевого поведения — реалистически. На основании этого можно говорить о нарушении, искажении образа тела (телесного, физического «Я») у девушек с гипералиментарным ожирением. Подобную же тенденцию обнаруживают и девушки из группы повышенного риска. Нельзя сказать, что девушкам-манекенщицам свойственно искажение образа тела, по крайней мере, не в такой степени, что девушкам с ожирением. И все же можно говорить о том, что манекенщицам с дефицитом массы тела свойственна отчетливая тенденция искажения образа телесного «Я», что опять же подтверждает обоснованность отнесения этих лиц к группе повышенного риска по возникновению нарушений пищевого поведения. Интересным нам показалось различие между группой риска и контрольной группой по показателю «метафорическое изображение». По-видимому, манекенщицы видят в собственном автопортрете только один аспект — свою внешность. Девочки из контрольной группы в этом смысле демонстрируют как бы большую гибкость, понимая свой «автопортрет» более многозначно: 9% из них изобразили себя как свое настроение, характер, свое место в жизни или свое любимое дело, отразив таким образом свой внутренний мир. Можно сказать, что девушки из группы риска сосредоточены на своей внешности; телесное, физическое «Я» занимает важное место в их Я-концепции.

Высокая достоверность различий выявлена по показателю «наличие рта» между группами 2 и 3. Такое внимание ко рту у манекенщиц может говорить о каком-то особом отношении к пище, пищевом поведении. Возможно, ограничивая себя в питании, они тем не менее много думают о еде сохраняют к ней большой интерес.

Нервная булимия

Таблица 9 Показатели по методике «Автопортрет»

Показатели	Группа 1, %	Группа 2. %	Группа 3. %
Изображение в виде одного лица
Изображение в виде бюста
Изображение в полный рост
Схематическое изображение
Реалистическое изображение
Метафорическое изображение		—
Наличие глаз
Наличие носа
Наличие рта
Наличие бровей
Наличие ресниц
Наличие ушей
Наличие рук
Наличие ног

Обращает на себя внимание показатель «наличие ушей»: девушки с нарушениями пищевого поведения и с риском их появления более закрыты восприятию внешнего окружающего мира, закрыты к критике, а девушки без нарушений пищевого поведения, напротив, более открыты, восприимчивы.

Выявлены достоверные различия между экспериментальной группой и группой риска по показателю «наличие ресниц». Можно сделать вывод, что манекенщицы склонны подчеркивать свою женственность, стремление быть привлекательной, что не свойственно девушкам с избыточным весом.

Интересны различия по показателю «наличие рук» между группой риска и контрольной группой. Руки символизируют контакт с окружающим миром, активность. Следовательно, можно считать манекенщиц с недостаточным весом более активными по отношению к внешнему миру.

Есть различия по показателю «наличие ног» между экспериментальной и контрольной группами, между экспериментальной группой и группой риска. Ноги — символ опоры, устойчивости. Исходя из этого, можно говорить о том, что девушкам с ожирением свойственно чувство неустойчивости, отсутствия опоры в окружающем мире.

При обработке результатов ЦТО оказалось, что эмоциональное отношение к собственной фигуре у девушек с избыточным весом и у девушек-манекенщиц с недостаточным весом сильно отличается от отношения к своей фигуре у девушек без нарушений пищевого поведения. Пожалуй, можно даже говорить о негативном отношении к своей фигуре у девушек с ожирением. Кроме того, собственный вес девушки с ожирением ассоциируют с цветами, занимающими место значительно ближе к концу ряда, в отличие от девушек без нарушений пищевого поведения и девушек из группы риска. Значит, девушки, страдающие ожирением, относятся к своему весу отрицательно, в отличие от их здоровых сверстниц.

Далее, можно сделать вывод об эмоциональном отвержении, эмоционально-негативном отношении девушек с ожирением к своему весу. В целом девушкам этого возра-

Пищевые аддикции

ста в целом свойственно стремление к «идеальной» внешности, ориентация на некие эталоны красоты и полноты тела.

При статистической обработке CAT выявлены достоверные различия между средними значениями по трем дополнительным шкалам. По основным шкалам не выявлено значимых различий. Выяснилось следующее: у девушек с ожирением понижены самоуважение и способность ценить себя. Кроме того, по результатам корреляционного анализа можем сделать вывод, что низкая самооценка, в том числе низкая самооценка тела, ведет к понижению такого параметра личности, как самоуважение у девушек с гипералиментарным ожирением. Другими словами, чем ниже оценивают себя девушки с ожирением, тем ниже их самоуважение.

У девочек с нарушениями пищевого поведения и с риском их возникновения способность к самопринятию занижена, т. е. они не принимают себя со всеми своими плюсами и минусами. Низкое самопринятие может быть связано с нарушениями пищевого поведения. Так, девочки, страдающие ожирением, не «принимают», отвергают свое избыточное пищевое поведение, свою полноту, что, вероятно затрудняет принятие себя в целом. Но в то же время низкая способность к самопринятию обнаружена и в группе риска. Причем самооценка у этих испытуемых нормальная, даже несколько выше, чем в контрольной группе. Каким образом взаимосвязана такая самооценка, в том числе самооценка внешности, у девушек-манекенщиц, внешность которых считается эталонной, с низким самопринятием? Мы предполагаем (и это может стать предметом дальнейших исследований), что низкое самопринятие связано с завышенными требованиями к себе, со стремлением к сверхдостижениям, в частности, и по отношению к своей внешности и фигуре. То есть неспособность девушек из группы риска принимать себя как есть, с достоинствами и недостатками, может быть связана с перфекционизмом, со стремлением ко все большему «улучшению» фигуры и, следовательно, способна вести к нарушениям пищевого поведения (ограничениям в питании с целью коррекции фигуры). Кроме того, у девушек с нарушениями пищевого поведения снижена способность человека к целостному восприятию мира и людей, к пониманию связанности противоположностей, они менее синергичны.

Несмотря на эти различия, мы не можем утверждать, что самоактуализация девушек с нарушениями пищевого поведения понижена, т. к. различия по двум основным шкалам CAT не достигают статистических критериев значимости. Однако слабая «связанность» показателей самоактуализации между собой в экспериментальной группе может говорить о неустойчивости такой сложной характеристики, как самоактуализация, у девушек с нарушениями пищевого поведения.

Выявлены корреляции между шкалами CAT и самооценкой в каждой группе испытуемых. Во всех группах обнаружена связь между шкалой поддержки и самооценкой: степень независимости ценностей и поведения испытуемых от воздействия извне прямо связана с их самооценкой. То есть чем выше самооценка, тем человек более независим в своих поступках, стремится руководствоваться в жизни своими собственными целями и убеждениями и менее подвержен внешнему влиянию, и наоборот. Чем выше самооценка у девушек, тем более им свойственно спонтанное поведение, способность непосредственно выражать свои чувства.

В группе риска выявлена корреляция шкалы компетентности во времени с самооценкой: чем выше самооценка испытуемых девушек-манекенщиц, тем в большей степени они живут «настоящим», и наоборот. Также в этой группе обнаружена корреляция шкалы гибкости поведения с самооценкой, а значит, чем выше самооценка у девушек, тем они более гибкие в поведении, взаимодействии с окружающими людьми, и наобо-

Нервная анорексия

рот. В группе риска также обнаружена связь между самооценкой и шкалой сенситивно-сти к себе, т. е. степень ясности, с которой девушки отдают себе отчет в своих потребностях и чувствах, прямо связана с их самооценкой. Корреляции между шкалой познавательной потребности и самооценкой выявлены в экспериментальной и контрольной группах. У этих испытуемых самооценка связана с познавательной потребностью, стремлением к получению знаний. А в группе манекенщиц такой связи не отмечено. Обнаружены также корреляции между самооценкой красоты тела и шкалой гибкости поведения, и между самооценкой красоты тела и шкалой контактности в экспериментальной группе. Это может говорить о том, что у девушек, страдающих ожирением, самооценка своего тела связана с гибкостью в поведении, взаимодействии с окружающими, со способностью к быстрому установлению глубоких, эмоционально-насыщенных отношений с людьми. Но самооценка красоты тела у этих испытуемых понижена, а это может влиять на общение, отношения с людьми, поведение по отношению к окружающим.

Таким образом, выявлены значимые корреляции шкал CAT с самооценкой (по тесту Дембо—Рубинштейн и его модификации), как общие для всех групп испытуемых, так и отличающиеся.

В данной экспериментальной работе также использовалась анкета, касающаяся объективных данных испытуемых (пол, возраст, вес, род занятий) и особенностей их пищевого поведения, семейного воспитания пищевого поведения, отношения к своему телу и т. д. Были выявлены следующие различия. Еда была «удовлетворением чувства голода» для 62% испытуемых экспериментальной группы и 34%— группы риска, «удовольствием» — для 16% и 53% соответственно и «источником неприятных ощущений, мыслей, переживаний» — для 6% из экспериментальной и 0% из контрольной группы. Таким образом, у девушек с ожирением еда в большей степени служит для удовлетворения голода, а у манекенщиц — для удовольствия, причем если у последних еда в основном вызывает приятные эмоции (удовольствие), то у девушек с ожирением — неприятные.

Итак, проведенные исследования показали, что девушки с ожирением склонны негативно оценивать свою внешность. По результатам теста «Автопортрет» более двух третей из них (против половины из контрольной группы) изображают себя только в виде лица, и наоборот, только 19% из экспериментальной группы против 40% из контрольной рисуют себя в полный рост. Очевидно, что девушки с булимией и ожирением склонны игнорировать изображение своей фигуры в связи с негативными эмоциональными переживаниями по поводу своего веса и полноты тела. Кроме того, они рисуют автопортрет схематически, а девушки без нарушений пищевого поведения — реалистически. Исследованным манекенщицам (моделям рекламного агентства) с объективным дефицитом массы тела свойственна отчетливая тенденция искажения изображения образа телесного «Я», что позволяет отнести их к «группе повышенного риска по возникновению пищевых аддикций».

Высокая достоверность различий выявляется по изображению отдельных частей лица, в частности по показателю «наличие рта». Рот чаще отсутствует в рисунках манекенщиц. Такое внимание ко рту может говорить об особом отношении к пище и структуре пищевого поведения. Возможно, ограничивая себя в питании, манекенщицы тем не менее много думают о еде, сохраняют к ней большой интерес. Обращает на себя внимание показатель изображения ушей. Девушки с булимией и ожирением значительно реже рисуют уши, что можно трактовать как их закрытость от восприятия внешнего мира, нетерпимое отношение к критике. По преобладанию показателя «наличие рее-

Пищевые аддикции

ниц» можно предполагать, что манекенщицы склонны подчеркивать свою женственность, стремление быть привлекательными, что не свойственно девушкам с нарушениями пищевого поведения в виде булимии и ожирения. Руки, символизирующие контакт человека с окружающим миром, активность, преобладают в рисунках манекенщиц с недостаточным весом. Ноги — символ опоры и устойчивости — реже представлены в рисунках девушек с ожирением, что можно трактовать как присутствие чувства неустойчивости, отсутствия опоры в окружающем мире.

ГЛАВА 18

СЕКСУАЛЬНЫЕ АДДИКЦИИ 18.1. Классификация клинических проявлений

Постановка проблемы эксцессивного сексуального поведения как психопатологического — наиболее ранний источник сегодняшних представлений о клинической дифференциации компульсивных и импульсивных форм аномального сексуального поведения. Первоначально использовавшиеся обозначения его как нимфомании, эротомании, синдромов Казановы и Дон Жуана свидетельствовали о том, что их авторы и интерпретаторы исходили из понимания эксцессивного сексуального поведения как аморальных и антисоциальных актов. Позднее появившиеся термины «гиперэротизм», «гиперлибидо», «гиперсексуальность» были скорее ориентированы на представления о подобном поведении в рамках континуума с поведением нормальных людей. В 1980-х гг. произошел характерный пересмотр старых подходов, ознаменовавшийся введением термина «сексуальная аддикция», устанавливавшего сходство гиперсексуальной активности с химической аддикцией (алкогольной, лекарственной).

Согласно A. Goodman (1992), сексуальная аддикция определяется как сексуальное поведение, направленное на получение удовольствия и на устранение внутреннего дискомфорта. P. Carnes (1989) выделил ключевые аспекты поведения сексуального аддикта: озабоченность, когда мысли аддикта фокусируются на поведении; ритуализация, когда индивидуум следует однотипному методу подготовки к сексуальной активности; сексуальная компульсивность, когда сексуальное поведение становится неподвластным контролю индивидуума; стыд и отчаяние, возникающие в результате сексуального поведения.

A. Goodman (1992) сформулировал перечень диагностических критериев для сексуальной аддикции, базирующийся на критериях, прежде предложенных им для аддиктив-ных расстройств:

A. Периодическая неспособность противостоять импульсам к специфическому сек
суальному поведению.

B. Нарастание ощущения напряжения, непосредственно предшествующего началу
сексуального поведения.

C. Удовольствие или облегчение во время осуществления сексуального поведения.

D. По меньшей мере пять из следующих:

1) частая озабоченность сексуальным поведением или подготовительной к нему
активностью;

2) частое осуществление сексуального поведения в более значительной степени или более длительный период, нежели предполагалось;

3) повторяющиеся усилия по уменьшению, контролю или устранению сексуального поведения;

МЗак 3806

Сексуальные аддикции

4) много времени тратится на деятельность, связанную с сексуальным поведением, реализацией сексуального поведения, или на то, чтобы оправиться от его эффектов;

5) частое осуществление сексуального поведения, когда ожидается выполнение профессиональных, учебных, семейных или социальных обязанностей;

6) важная социальная, профессиональная или рекреационная активность откладывается или прекращается из-за сексуального поведения;

7) продолжение сексуального поведения, несмотря на знание об имеющихся постоянных или периодических социальных, финансовых, психологических или физических проблемах, связанных или возникающих вследствие сексуального поведения;

8) толерантность: потребность увеличить интенсивность или частоту сексуального поведения для достижения желаемого эффекта или ограниченный эффект при продолжающемся сексуальном поведении сходной интенсивности;

9)нетерпеливость или раздражительность в случае невозможности реализовать сексуальное поведение.

Е. Некоторые симптомы расстройства проявляются по меньшей мере один раз в месяц или повторяются периодически в течение более длительного периода времени.

Согласно A. Goodman (1992) и P. Carnes(1989), индивидуум может стать аддиктивным к любому виду сексуального поведения. Например, P. Carries (1989) выделил три уровня аддиктивного сексуального поведения. Первыйуровень включает мастурбацию, гетеро-сексуальность, гомосексуальность и проституцию. Виды поведения этого уровня рассматриваются как нормальные, приемлемые или толерантные, когда осуществляются «умеренно». Второй уровень состоит из форм поведения, уже считающегося противоправным, например эксгибиционизм и вуайеризм. Третий уровень включает инцест, злоупотребление детьми и изнасилование. Эти виды поведения имеют серьезные последствия как для сексуального аддикта, так и для жертвы. P. Carnes подчеркивал, что эти уровни представляют нарастание рискующего поведения.

Наиболее распространенные формы сексуальных аддикции — парафилии. Для лиц с парафилиями характерен высокий процент повторных правонарушений. Публикуемые данные о размерах сексуальной преступности различны. Об истинной ее распространенности судить трудно, поскольку неизвестно достоверное отношение зарегистрированных преступлений к действительно совершенным. Предположения о таких соотношениях довольно различны и колеблются, например, в случаях изнасилования от 1:20 до 1:100. Для сексуальных преступлений отношения зарегистрированные/совершенные представляются следующим образом: в случаях педофилии — 1:15, при изнасиловании — 1:60, в случаях эксгибиционизма— 1:85.

Стереотипность сексуального поведения, характерная для многих лиц с парафилиями и проявляющаяся в стремлении осуществить строго определенную активность, определяет повторность правонарушений. В частности, при эксгибиционизме наблюдается более высокая повторность, нежели при других сексуальных правонарушениях (Koopmann, 1942; Murphy et al., 1980). По данным В. Н. Gebhard (1965), сексуальный правонарушитель в среднем совершал менее чем 2 преступления, а уже по данным G. G. Abel (1987) — не менее 7 преступлений. Педофилы могут совершить до 240 преступлений; эксгибиционисты и вуайеристы — свыше 500 парафильных актов каждый.

В современных классификациях учитываются указанные особенности сексуальных аддикции. Так, в DSM-II1-R выделяются степени тяжести парафилии в зависимости от частоты реализации аномальных сексуальных актов.

Классификация клинических проявлений

Легкая: личность испытывает выра