Резидуальные психические расстройства

Рубрика «Резидуальное психическое расстройство и психическое расстройство с поздним (отставленным) дебютом» выделена в МКБ-10 для обозначения расстройств, вызванных психоактивными средствами, продолжающихся за пределами периода непосредственного действия вещества и характеризующихся нарушениями познавательных функций, личности или поведения. Изменения психической деятельности, возникающие в результате хронического употребления ЛР, могут быть отнесены в эту рубрику и кодироваться как F18.7. Согласно диагностическим указаниям, возникновение расстройства должно прямо соотноситься с употреблением средства и являться изменением или выраженным усилением предыдущего и нормального состояния.

Резидуальные психические расстройства при данной разновидности зависимости представлены тремя группами. К первой относятся лица с расстройством личности и поведения (рубрика F18.71 по МКБ-10). Во второй группе наряду с расстройством личности и поведения наблюдаются когнитивные нарушения (рубрики F 18.71 и F 18.74). У больных третьей группы диагностируется деменция (F18.73).

Расстройство личности и поведения отвечает критериям органического расстройства личности (F07.0), деменция — общим критериям деменции (введение к разделу F00-F09 МКБ-10). Для кода «Другое стойкое когнитивное нарушение» в МКБ-10 нет четких диагностических указаний, отмечено лишь, что оно не отвечает критериям амнестиче-ского синдрома или деменции. Поэтому представляется целесообразным соотнести его с рубрикой F06.7 — «Легкое когнитивное расстройство» (раздел F00-F09 «Органические, включая симптоматические, психические расстройства») и руководствоваться ее диагностическими указаниями.

При изучении зависимости разновидности резидуального психического расстройства от стажа злоупотребления Л Р установлено, что в течение 2 лет их активного приема преимущественно формируются расстройства личности и поведения и стойкие когнитивные нарушения. На 3-м году повышается риск развития деменции (Козырева, 2002).

У больных 1-й группы (расстройство личности или поведения) значительно снижается способность к целенаправленной деятельности, появляется эмоциональная лабильность: беспричинное веселье легко сменяется гипотимией, тревожностью, раздражительностью. Эмоции становятся поверхностными, не контролируются. Эйфория лишена истинного веселья, на ее фоне обнаруживается склонность к плоским, неадекватным шуткам. Периодически возникают необоснованные вспышки злобы, агрессии. Харак-

Резидуальные психические расстройства 365

терна недостаточность высших свойств личности: отсутствие интеллектуальных интересов, слабость нравственных установок, растормаживание инстинктов. Не соблюдаются общепринятые нормы поведения, что зачастую является причиной конфликтов с законом. Типична неспособность предвидеть последствия своих поступков. Больные не осознают проблем, создаваемых их поведением окружающим, или пренебрегают ими. Указанные расстройства сохраняются не менее 6 месяцев, что является одним из критериев диагностики.

С определенной долей условности у больных этой группы можно выделить два типа расстройства личности и поведения — эксплозивный и неустойчивый. Для эксплозивного типа свойственны повышенная аффективная возбудимость, взрывчатость, склонность к бродяжничеству, повышенная сексуальность, стремление к новым впечатлениям — «сенсорная жажда». В компании сверстников эти дети и подростки чаще занимают лидирующее положение, доказывая свое превосходство физическим насилием, грубостью. Неустойчивый тип расстройства личности и поведения характеризуется слабостью волевой сферы, нестойкостью привязанностей, беззаботностью, отсутствием самолюбия и целеустремленности, немотивированной эйфорияностью, слабой реакцией на порицание и наказание. Ведущим мотивом поведения становится получение сиюминутного удовольствия. Дети и подростки легко попадают под чужое влияние, в компаниях оказываются «на вторых ролях». Правонарушения совершаются ими из стремления утвердиться в референтной группе, заслужить уважение более сильных сверстников.

У больных 2-й группы (где расстройства личности и поведения сочетались с когнитивными нарушениями) клинические выражения личностных нарушений и поведения в целом соответствуют таковым у пациентов первой группы. В дополнение к эксплозивному и неустойчивому типам здесь выявляется апатический тип расстройств личности и поведения, обозначенный пассивностью, вялостью, нежеланием чем-либо заниматься, безразличием к окружающему. У больных этой группы к личностным и поведенческим расстройствам присоединяются когнитивные нарушения, что свидетельствуете следующем этапе формирования резидуальных психических расстройств в результате употребления ЛР. Клиника когнитивных нарушений включает ухудшение памяти, сообразительности, сосредоточения внимания. Больные испытывают затруднения при решении проблемных ситуаций. Страдает пространственное и абстрактное мышление. Непременным критерием диагностики становится снижение результатов экспериментально-психологического исследования интеллектуальных функций. Во-первых, это одно из диагностических требований МКБ-10 для рубрики «Легкое когнитивное расстройство». Во-вторых, такой подход позволяет отдифференцировать субъективно осознаваемые трудности осмысления и запоминания, на которые жаловались практически все пациенты, от истинных нарушений когнитивных функций, регистрируемых лишь с помощью экспериментально-психологического исследования.

Больные 3-й группы, у которых диагностируется деменция, имеют настолько выраженное снижение интеллектуальных функций, что это приводит к нарушению их адаптации к повседневной жизни. Они утрачивают навыки самообслуживания, обнаруживают несвойственную им ранее неряшливость, теряют интерес к окружающему. Нарушения памяти сочетаются с патологией мыслительных операций. Страдают способности к абстракции, обобщению, выделению сходства и различия, формированию проблемно-решающего поведения. Снижается способность к рассуждению, пониманию, обуяе-нию. Речь становится замедленной, обедняется словарный запас, больные с трудом вербализуют свои мысли. Страдает переключение внимания, что проявляется трудностями в разговоре при переходе с одной темы на другую. Из эмоциональных нарушений в

Зависимость от летучих растворителей

одних случаях на первый план выступают апатические проявления, которые здесь преобладают, в других — крайняя раздражительность, импульсивность, брутальность (эксплозивный тип), в третьих — повышенный фон настроения с оттенком эйфории и благодушия, беззаботность (неустойчивый тип).

Заслуживают внимания данные относительно обратимости когнитивных нарушений и их функционального характера. Все дети и подростки отмечают, что в период активного употребления ЛР учились в школе «отвратительно», у них резко ухудшались память и сообразительность. Они забывали таблицу умножения, не могли запомнить прочитанное, заучить короткое стихотворение, затруднялись в выполнении простых арифметических действий. Из педагогической и медицинской документации становилось известно, что в тот период при экспериментально-психологическом исследовании интеллектуальных функций больные демонстрировали низкие, а порой крайне неудовлетворительные результаты тестов. Тем не менее на момент обследования когнитивные нарушения выявляются не у всех больных, что может свидетельствовать об обратимом их характере у детей и подростков. Поскольку часть пациентов попадает на обследование вне периода активного употребления ЛР, их интеллектуальные функции могли существенно улучшиться во время воздержания. Кроме того, часто субъективные жалобы пациентов первой группы на плохую память, сообразительность, невозможность сосредоточиться не находят объективного подтверждения при выполнении тестов. Вероятно, причина этих нарушений — не реальное снижение интеллектуальных функций само по себе, а личностные изменения, возникающие вследствие употребления ЛР: неусидчивость, слабоволие, недостаточная целеустремленность, быстрая истощаемость, утомляемость. Это и не позволяет больным нормально справляться с учебой, создавая впечатление истинного интеллектуального снижения.

Представленные варианты резидуальных психических расстройств вследствие употребления ЛР, по сути, — стадии формирования психоорганического синдрома на основе токсической энцефалопатии, вызванной хронической интоксикацией ингалянтами. К проявлениям начального этапа относятся личностные и поведенческие расстройства (1-я группа, «Расстройство личности и поведения»), протекающие по эксплозивному и неустойчивому типам. С ростом стажа злоупотребления ингалянтами к ним присоединяются субъективные жалобы больных на быструю утомляемость, затруднения при усвоении новой информации, ухудшение памяти, сообразительности, что не находит объективного подтверждения при экспериментально-психологическом исследовании интеллектуальных функций. По этой причине данный период в развитии заболевания можно обозначить как этап функциональных когнитивных нарушений. В то же время по результатам тестов эти больные адекватно оценивают свои интеллектуальные способности (субъективно осознавая проблемы в этой сфере, они оценивают собственные умственные возможности как низкие). Однако это не мешает им быть беззаботными, удовлетворенными собой, самостоятельными, независимыми. Они склонны к быстрой смене настроения, изменчивости интересов, неустойчивости в стрессовых ситуациях. Часто бывают раздражительными, несдержанными, вспыльчивыми, не способны к самоконтролю в эмоционально значимых ситуациях. Несколько завышенными представляются и их самооценки характера, здоровья, успеха в жизни, особенно в связи с имеющимися поведенческими и личностными нарушениями, что позволяет сделать вывод о некотором снижении критических ресурсов.

Результаты, полученные экспериментально-психологическими методиками при исследовании интеллектуально-мнестической деятельности испытуемых в динамике, позволяют квалифицировать следующий этап формирования психоорганического синд-

Лечение

рома — этап стойких когнитивных нарушений (2-я группа, «Расстройство личности и поведения. Стойкие когнитивные нарушения»). Здесь интеллектуальные показатели, полученные тестом Векслера, находятся на пограничном уровне. Особенно снижены функции оперативной памяти, внимания (активность, переключаемость, концентрация), общая понятливость, умение строить умозаключения с опорой на здравый смысл. При изначально нормальном состоянии невербальные функции интеллекта могут оставаться относительно сохранными. Что же касается вербальных функций интеллекта, то, независимо от исходного преморбидного состояния, в результате употребления ЛР происходит их снижение до пограничного уровня. Расстройства личности и поведения в этой группе отличаются большей выраженностью. Они укладываются в основном в рамки эксплозивного типа, хотя в этот период появляется апатический тип указанных расстройств личности и поведения. Результаты психологического тестирования свидетельствуют, что здесь происходит усугубление черт, свойственных больным первой группы. Усиливаются импульсивность, эмоциональная неуравновешенность, напряженность. Поведение характеризуется неадекватно сильными реакциями по отношению к вызывающим их стимулам. При этом растут уверенность в себе, удовлетворенность собственным поведением. Несмотря на снижение интеллектуальных показателей и усугубление поведенческих и личностных нарушений, самооценка ума, характера, здоровья, успеха в жизни остается на прежнем уровне. Эти результаты указывают на дальнейшее снижение критических ресурсов, однако у ряда больных имеет место осознание причин имеющихся нарушений, желание излечиться.

По мере прогрессирования заболевания происходит дальнейшее снижение интеллектуальных показателей (3-я группа, «Деменция»). Они опускаются до уровня умственной отсталости легкой степени, в основном за счет вербальных функций интеллекта. На первый план выступают резкое сужение круга интересов, отсутствие активности и инициативы, пассивность и бездеятельность, что отражается и в результатах психологического тестирования. На этом фоне легко возникают кратковременные реакции раздражения, гневливости. Теряются навыки самообслуживания. Преобладающими типами личностных расстройств здесь становятся апатический и эксплозивный. Критические способности резко снижены, больные не в состоянии адекватно оценивать имеющиеся у них нарушения, что проявляется в завышенных самооценках умственных способностей, характера, успеха в жизни, излишней удовлетворенности собой. Полностью отсутствует установка на излечение, прекращение употребления ЛР. В конечном итоге болезнь приводит к личностной деградации и социальной дезадаптации детей и подростков, делая их фактически беспомощными.

Лечение

Так как в основном терапия синдрома патологического влечения и резидуальных психических расстройств должна проводиться в амбулаторных условиях, целесообразно отказаться от применения традиционных нейролептиков-антипсихотиков, обладающих выраженными побочными действиями, и транквилизаторов.

Для купирования идеаторного компонента СПВ предлагаются нейролептики-седа-тики (тизерцин, хлорпротиксен), атипичный нейролептик лепонекс и производное тиок-сантена флюанксол, по спектру антипсихотической активности близкий к атипичным нейролептикам, обладающий избирательным антипсихотическим действием и не требующий профилактического назначения корректоров. Применение аминазина нецелесообразно в связи с возможным усилением депрессии, усугублением проявлений органи-

Зависимость от летучих растворителей

ческого поражения мозга и высоким риском т. н. «аминазиновой» желтухи, принимая во внимание частое поражение печени и токсическую энцефалопатию, сопровождающие зависимость от ЛР.

Следует отметить, что использование нейролептиков в терапии аффективного компонента СПВ оправдано, если он проявляется тревожным аффектом. В этих случаях рекомендуются нейролептики, обладающие антитревожной активностью (хлорпротик-сен, тизерцин, сонапакс, терален), и антидепрессанты с седативным эффектом (амит-риптилин, леривон). При тоскливом и тем более апатическом аффекте следует отказаться от нейролептиков и остановить свой выбор на антидепрессантах со стимулирующим и сбалансированным эффектом. К первым относится флуоксетин, ко вторым — анафра-нил, людиомил, коаксил.

Терапию поведенческого компонента СПВ желательно проводить традиционным «корректором поведения» неулептилом. В связи с его недоступностью для основной части больных из-за высокой цены возможно применение хлорпротиксена, сонапакса (особенно у детей).

На сенсорный компонент СПВ (галлюцинации, метаморфопсии, дереализация, се-нестопатии) следует воздействовать нейролептиками, обладающими антипсихотическим эффектом. Это уже предлагавшиеся нами лепонекс, флюанксол и терален (при сенесто-патиях).

Для коррекции соматовегетативных расстройств, наблюдающихся в структуре СПВ, следует назначать вегетостабилизаторы с учетом исходного вегетативного тонуса. В случаях повышения тонуса симпатического отдела ВНС можно назначить альфа-, бета-ад-реноблокаторы (пирроксан, анаприлин), при преобладании парасимпатической активации — холинолитики (платифиллина гидротартрат). Если соматовегетативные расстройства как проявление обострения влечения носят кратковременный, транзиторный характер и нерезко выражены, представляется нецелесообразным длительный прием указанных препаратов в рамках терапии СПВ. Регулярное лечение показано лишь в случае вегетативных расстройств, носящих постоянный характер. Вегетостабилизирующий эффект дают и антидепрессанты, в частности тетрациклический антидепрессант леривон, обладающий альфа-адреноблокирующим действием.

Доказано, что непосредственным эффектом подавления патологического влечения и противорецидивным действием обладают антиконвульсанты (финлепсин). Предпосылкой к этому служат данные о пароксизмальном характере симптоматики СПВ. Указанные препараты можно назначать длительно, не боясь побочных явлений. Поскольку признаки пароксизмальности свойственны всем компонентам СПВ, применение анти-конвульсантов целесообразно при любых проявлениях последнего.

Подбор психофармакологических средств для воздействия на патологическое влечение к ЛР необходимо осуществлять с учетом интенсивности проявлений тех или иных компонентов СПВ и их сочетания. Не рекомендуется одновременное назначение более двух психотропных препаратов.

Как было отмечено выше, изначально причиной девиантных поступков и серьезных правонарушений у детей и подростков становится патологическое влечение к Л Р. В дальнейшем отклоняющиеся формы поведения могут существовать самостоятельно, вне связи с ситуациями добычи и потребления ингалянтов. И все же те или иные проявления патологического влечения (прежде всего поведенческий и аффективный компоненты) отражают эмоционально-волевые нарушения, рассматриваемые в рамках резидуаль-ных психических расстройств. Поэтому, переходя к их терапии, следует отметить, что здесь приемлемо назначение тех же препаратов, что и для купирования СПВ, с той разни-

Лечение

цей, что необходимо учитывать состояние когнитивных функций и, соответственно, степень токсического поражения головного мозга. Так, например, изолированное расстройство личности и поведения допускает применение нейролептиков более сильного седа-тивного действия (неулептил, тизерцин, хлорпротиксен, лепонекс). Назначение именно этих препаратов предполагают и преобладающие типы личностных расстройств у больных этой группы — неустойчивый и эксплозивный. Тем пациентам, у кого имеют место стойкие когнитивные нарушения, перечисленные нейролептики противопоказаны из-за опасности усугубления органического поражения мозга. Однако из-за имеющихся здесь поведенческих и личностных расстройств эксплозивного типа все же целесообразно назначение неулептила в минимальных дозах, сонапакса, а для больных с апатическим типом личностных и поведенческих расстройств — эглонила. В последнем случае возможно использование антидепрессантов со сбалансированным или стимулирующим эффектом: флуоксетина, пиразидола. Последний в определенной мере обладает ноот-ропной активностью и улучшает когнитивные функции. При деменции же следует ограничиться нейролептиком мягкого действия сонапаксом и антидепрессантом пирази-долом.

При любом варианте резидуальных психических расстройств необходимо назначать ноотропные препараты, улучшающие энергетические процессы мозга, повышающие его устойчивость к гипоксии. Наиболее важное их свойство — активация интеллектуальных и мнестических функций. С целью предупреждения повреждения клеток печени и с учетом имеющих место гепатоцеребральных взаимосвязей у больных с зависимостью от психоактивных веществ следует назначать гепатопротекторы — препараты, стабилизирующие мембраны гепатоцитов (карсил, силибор, катерген, эссенциале). Кроме того, показаны средства, регулирующие метаболические процессы: витамины, аминокислоты. Из последних нужно отметить выступающие в качестве нейромедиаторов (глутами-новая кислота, гамма-аминомасляная кислота, глицин). Имеются данные о положительном влиянии церебролизина на когнитивные функции, кроме того, он обладает антиастеническими и антидепрессивными свойствами.

Терапевтическая тактика при зависимости от летучих растворителей у детей и подростков должна строиться с учетом клинико-динамических особенностей синдрома патологического влечения и резидуальных психических расстройств. Исходя из высокого риска формирования токсической энцефалопатии или ее наличия, лучше отдавать предпочтение нейролептикам-седатикам (неулептил, хлорпротиксен), атипичного (лепонекс, флюанксол) и мягкого (сонапакс, терален) действия, обладающим невыраженными побочными эффектами. На всех этапах развития резидуальных психических расстройств для профилактики и коррекции интеллектуально-мнестических нарушений должны назначаться ноотропные препараты.

По общему признанию, применение психотерапевтических методов у детей и подростков с зависимостью от ЛР недостаточно эффективно. Сложность реализации у них индивидуальной рациональной и групповой психотерапии связана с несформирован-ностью образа собственного «Я», низкой субъективной ценностью своего здоровья в среде асоциальных детей и подростков, уступающей жажде развлечений и удовольствий. При таких условиях любые психотерапевтические методы могут оказаться эффективными только при условии добровольности и желательности лечения.

Особенности когнитивной сферы детей и подростков с зависимостью от ЛР определяют выбор психотерапевтического метода. Тесная взаимосвязь проявлений СПВ и резидуальных психических расстройств в клинике заболевания делает нецелесообразной дифференциацию психотерапевтических методик по направленности воздействия на

Зависимость от летучих растворителей

синдромы зависимости от ЛР. Поэтому остановимся на тех из них, которые оказывают сочетанное влияние на все звенья патологического процесса, обеспечивая наилучший терапевтический эффект. Для больных с зависимостью от Л Р целесообразно отдать предпочтение бихевиориальному и гуманистическому направлениям, недирективным методам гипнотерапии (6-шаговый рефрейминг), рациональной, а также семейной психотерапии.

Основная задача поведенческой терапии — обучение пациента новым, адаптивным способам поведения путем поддержки и одобрения его положительных форм и неодобрения отрицательных.

Гуманистическое направление рассматривает в качестве базисной потребности личности необходимость самоактуализации, которую отдельные авторы рассматривают в качестве одного из мотивов приобщения к употреблению ЛР. Первостепенная задача психотерапии в этом случае заключается в становлении адекватного целостного образа «Я» и раскрытие возможностей для самоактуализации личности.

Следует учитывать, что зачастую дети и подростки с зависимостью от ЛР не понимают вреда, наносимого организму приемом ингалянтов. Поэтому, безусловно, от врача они должны узнать обо всех возможных последствиях. Наиболее действенной оказывается наглядная демонстрация результатов исследования интеллектуально-мнестических функций других больных или самого пациента в сопоставлении с нормальными результатами их сверстников.

Семейная психотерапия призвана восстановить влияние родителей на ребенка, структуру семьи, семейную иерархию, улучшить внутрисемейную коммуникацию.

Цель групповой психотерапии — повышение самооценки, тренировка механизмов совладания (копинг-механизмов), воспитание чувства ответственности за свое поведение, предотвращение социальной дезадаптации детей и подростков. Надо отметить, что групповая психотерапия имеет смысл лишь в том случае, если больные включаются в ненаркотизирующуюся группу, и сам процесс общения становится для них привлекательным в силу общих интересов, возможности найти эмоциональные привязанности, проявить себя. В противном случае следует предпочесть индивидуальную рациональную терапию, поскольку к групповому обсуждению вреда ингалянтов дети и подростки отнесутся, скорее всего, скептично и иронично.

Наиболее действенным в подавлении влечения и коррекции личностных и поведенческих расстройств надо признать нахождение вида деятельности, способного удовлетворить сенсорную жажду и помогающего достижению престижного положения в среде сверстников приемлемыми методами.

ГЛАВА 15