Повторное употребление полных и частичных агонистов опиоидных рецепторов в большинстве случаев (и практически всегда — при наличии соответствующего предрасположения) сопровождается развитием психической и физической зависимости от них.
Темпы формирования зависимости определяются различными факторами, в том числе характером употребления (медицинским или немедицинским) и его частотой, степенью наркогенности опиоидов, структурой личности употребляющих лиц, наличием психических или висцеральных болезней в период употребления, а также сопутствующими употреблению обстоятельствами.
Типология опиоидной зависимости главным образом определяется видом употребляемого вещества.
В оценке симптоматики и течения наркомании мы исходим из представления об универсальном характере нейробиологических и психопатологических механизмов зависимости от разных агонистов опиоидных рецепторов. В связи с этим, по нашему мнению, выделение различных типов данного аддиктивного расстройства в отдельные нозологические формы (опийная наркомания, героиновая наркомания) не вполне правомерно. В то же время необходимо принимать во внимание, что фармакологические особенности отдельных наркотиков могут обусловливать особенности клинической симптоматики зависимости, не оказывающие принципиального влияния на течение и прогноз болезни. Кроме того, различные опиоиды имеют разную степень токсичности, что служит причиной различий последствий систематического злоупотребления ими. Примечательно в этой связи указание А. В. Погосова (2005) на возникновение новых полусинтетических алкалоидов (например, ацетил кодеина) в процессе кустарного апеллирования опия-сырца. Новые алкалоиды оказывают определенное влияние на клинические проявления и продолжительность фазных состояний болезни (наркотической интоксикации и синдрома отмены). Известно также, что систематическое злоупотребление ацетилированными препаратами снотворного мака (особенно в сочетании с внутривенным введением транквилизаторов или антигистаминных средств) быстрее, чем злоупотребление другими опиоидами, приводит к формированию диффузного флебита.
Опиоидная зависимость и последствия злоупотребления опиоилами
В первой половине XX в., до начала массового незаконного производства героина, главной и практически единственной формой опиоидной зависимости в европейских странах и в США была зависимость от морфина — морфинизм, практически полностью утративший актуальность в наши дни. В дальнейшем в этих странах морфин был вытеснен наркотиком со значительно более высоким наркогенным потенциалом — героином.
В 1970-1980-е гг. в СССР, когда количество больных наркоманией было весьма невелико, по сравнению с наступившим вскоре посткоммунистическим периодом, опиоидная зависимость проявлялась злоупотреблением официнальными наркотическими анальгетиками (морфином, промедолом, омнопоном) либо собственно опийной наркоманией (злоупотреблением препаратами снотворного мака).
С конца 1980-х и до середины 1990-х гг. на подъеме беспрецедентной для нашей страны эпидемии наркомании, преобладающей формой опиоидной зависимости в России и многих сопредельных странах стало злоупотребление ацетилированными препаратами снотворного мака и маковой соломки — опийная наркомания.
В последующие годы произошли существенные изменения конъюнктуры рынка незаконного оборота ПАВ. На смену препаратам мака пришел героин. И в настоящее время в России наиболее распространенной клинической формой опиоидной зависимости считается героиновая наркомания.
Героин — наиболее распространенный опиоид в сфере незаконного оборота наркотиков. В странах с традиционным возделыванием снотворного мака, где его выращивание — одно из основных направлений национальной экономики, главным экспортным наркотическим продуктом в настоящее время является не опий, а приготовленный из него героин с широкой вариабельностью степени очистки.
В США, по данным SAMHSA (Substance Abuse and Mental Health Services Administration), число лиц с героиновой зависимостью в 1997 г. превышало 2 млн, а число эпизодических потребителей приблизительно равнялось 325 000 человек; G. E. Bigelow и К. L. Preston (2000) число последних оценивают примерно в 600 000, а J. С. М, Brust(2004)-- от 600 000 до 1 млн человек.
В Российской Федерации эти величины в последние годы значительно изменялись как в сторону повышения, так и в сторону снижения (Кошкина, 2005). После периода относительной стабилизации эпидемиологической ситуации, отмеченной в 2000-2001 гг.. количество лиц, злоупотребляющих героином и другими опиоидами, в 2004 г., по некоторым данным, вновь стало возрастать, и в настоящее время оценивается в диапазоне от четырех до шести миллионов человек.
Необходимо отметить, что в отдельных российских регионах и некоторых сопредельных с Россией государствах, например на Украине, до сих пор даже в крупных городах основным наркотиками опиоидного ряда остаются препараты снотворного мака, нередко ацетилированные (Дворяк, 2005). По-видимому, это объясняется влиянием природных и экономических факторов на рынок незаконного оборота наркотиков.
Наряду с героином как основным запрещенным наркотиком в сфере незаконного оборота появляются или постоянно присутствуют другие опиоиды. Одни из них имеют самостоятельное значение для больных наркоманией как предпочтительные ПАВ, с помощью других потребители наркотиков пытаются преодолеть зависимость или смягчить ее течение посредством перехода на прием менее наркогенного или менее опасного вещества. В подавляющем большинстве случаев подобным образом используются официальные опиоиды, перераспределяемые в сферу незаконного оборота ПАВ, и имеющие свойства парциальных или смешанных агонистов.
Способы употребления опиоидов
Комитет экспертов ВОЗ по лекарственной и наркотической зависимости (WHO Expert Committee on Drug Dependence) в бюллетене от 2001 г. сообщает о многочисленных случаях контрабандного ввоза инъекционного бупренорфина, произведенного в Индии под названием «норфин», в Армению, Азербайджан, Грузию и Российскую Федерацию. Видимо, именно с контрабандным ввозом этого наркотика следует связывать отмеченные в середине 1990-х гг., в том числе наблюдавшиеся нами (Сиволап, Савченков. 2005) многочисленные случаи вторичной зависимости от бупренорфина у больных наркоманией, пытавшихся с его помощью преодолеть зависимость от «уличных» опиоидов.
Нередко отмечаются попытки преодоления зависимости от героина с помощью бу-торфанола (стадола) или иалбуфина (нубаина) с последующим развитием вторичной зависимости от этих веществ. Буторфанол и налбуфин, как и другие опиоиды смешанной (агонист-антагонистической) активности, считаются препаратами с умеренными наркогенными свойствами. Но мы наблюдали неблагоприятные формы зависимости от этих веществ у врачей, предрасположенных к злоупотреблению ПАВ и имеющих доступ к официнальным наркотическим препаратам.
В последние годы в России в связи с дешевизной и свободной (безрецептурной) продажей кодеинсодержащих лекарственных препаратов значительно участились случаи злоупотребления кодеином. Эта форма опиоидной зависимости наиболее характерна для молодых и стесненных в средствах потребителей ПАВ. Кодеин обычно воспринимается как относительно безопасная альтернатива героину. У некоторых больных отмечается сочетанное злоупотребление кодеинсодержащими лекарственными препаратами и алкоголем.
Злоупотребление кодеином и зависимость от него нередко отмечаются в ремиссии героиновой наркомании и в ряде случаев служит причиной рецидива последней (Сиволап, Савченков, 2005).
В последнее десятилетие в России в сфере незаконного оборота ПАВ появились кустарные синтетические опиоиды неуточненной химической принадлежности, выдаваемые за метадон и имеющие сходные с метадоном фармакологические свойства. В большинстве наблюдавшихся нами случаев зависимость от этих веществ формировалась тогда, когда больные наркоманией пытались преодолеть с их помощью зависимость от других «уличных» опиоидов — чаще всего от ацетилированных препаратов опия или от героина. Однако наряду с этим отмечались ситуации целенаправленного перехода больных к метадоноподобным наркотикам от других запрещенных опиоидов. в связи с более высокой продолжительностью действия метадоноподобных веществ и возможностью более редкого их употребления (1 раз в день или даже в 2-3 дня).
Систематическая интоксикация метадоноподобными веществами имеет особые клинические проявления; в частности, у больных нередко развиваются периферические отеки, что, возможно, связано с электролитными нарушениями. Синдром отмены кустарных метадоноподобных веществ, как и синдром отмены метадона, носит затяжной и недостаточно предсказуемый характер. Кроме того, течение синдрома отмены этих веществ чаще, чем синдром отмены героина, осложняется развитием острых фармакоген-ных психозов (Сиволап, 2004).
