Глава 3. Поведенческие паттерны: диалектические дилеммы в терапии пациентов с ПРЛ

Описание поведенческих характеристик, относящихся к пограничному расстройству личности, – традиция, освященная временем. Как уже упоминалось в главе 1, были предложены самые разные классификации пограничных характеристик. Поэтому я представляю свою типологию характеристик ПРЛ с некоторым трепетом. Должна заметить, что поведенческие паттерны ПРЛ, обсуждаемые в этой главе, не претендуют на роль диагностических или дефинитивных. Кроме того, это далеко не исчерпывающий перечень важных пограничных характеристик. Мои взгляды на эти модели формировались в течение определенного периода времени, когда я пыталась сделать поведенческую терапию эффективной для лечения хронически парасуицидальных и пограничных пациентов. Я чувствовала, что сталкиваюсь с одними и теми же препятствиями – одними и теми же характеристиками моих пациентов. Год за годом, анализируя клинические ситуации и исследовательскую литературу, я разрабатывала картину диалектических дилемм, возникающих при ПРЛ. Поведенческие паттерны, связанные с этими дилеммами, и составляют предмет настоящей главы.

Хотя данные паттерны представляют собой вполне обычное явление, они далеко не универсальны среди индивидов с ПРЛ, поэтому очень важно, чтобы присутствие этих моделей не считалось само собой разумеющимся, а устанавливалось в каждой конкретной ситуации. Я обнаружила (с учетом упомянутого выше предостережения), что и мне, и моим пациентам полезно сознавать влияние данных паттернов на терапию. Обычно описание этих паттернов задевает некую чувствительную струну в пациентах и помогает им лучше понять и организовать свое поведение. Это немалое достижение, если учесть, что необъяснимый, на первый взгляд, характер их поведения (особенно склонность наносить себе физические повреждения) часто имеет важное значение. Более того, поведенческие паттерны и взаимосвязь между ними могут иметь эвристическую ценность при выяснении этиологии проблем пациентов. Диалектические дилеммы, о которых идет речь, удобнее всего представить в виде трех пересекающихся осей (рис. 3.1). Каждая ось соединяет две полярные противоположности: 1) эмоциональную уязвимость и самоинвалидацию (т. е. непринятие собственных чувств); 2) активную пассивность и воспринимаемую компетентность; 3) непрерывный кризис и сдерживаемое переживание горя. Если через точку пересечения провести горизонтальную линию, разделяя оси пополам, то характеристики над чертой – эмоциональная уязвимость, активная пассивность и непрерывный кризис – будут теми, которые в своем развитии подверглись преимущественному влиянию биологического субстрата эмоциональной регуляции. Соответственно, характеристики, которые на схеме оказались ниже горизонтальной линии, – самоинвалидация, воспринимаемая компетентность и сдерживаемое переживание горя – подверглись большему влиянию социальных последствий эмоционального выражения. Ключевой момент заключается в том, что дискомфорт крайних точек каждой оси приводит к постоянным колебаниям индивидов с ПРЛ между полюсами. Неспособность достичь точки равновесия (т. е. синтеза) представляет собой основную терапевтическую дилемму.

Рис. 3.1. Пограничные поведенческие паттерны: три диалектических измерения