Гнев и пограничное расстройство личности

Проблемы с гневом были непременной составляющей описаний пограничного расстройства личности в каждом издании DSM начиная с 1980 года. В психоаналитической школе (напр., Kernberg, 1984) чрезмерный враждебный аффект рассматривается в качестве основного этиологического фактора ПРЛ. Бо́льшая часть современной терапии индивидов с ПРЛ нацелена на интерпретацию поведения в свете предполагаемой враждебности и агрессивных намерений, лежащих в его основе. Один известный психоаналитик однажды сказал мне, что любой звонок пациента на домашний телефон психоаналитика по сути есть акт агрессии. Почти каждый раз, когда я демонстрирую видеозапись психотерапевтического сеанса с одной из моих пациенток, аудитория истолковывает молчание, отчужденность или пассивность пациентки как агрессию по отношению ко мне. Во время групповой терапии пациенты нашей клиники часто рассказывают, какого труда им стоит убедить других терапевтов или психиатров в том, что их поведение (по крайней мере, какие-то его аспекты) не выражает гнева и враждебности.

Несомненно, чувство гнева и враждебное/агрессивное поведение играют в ПРЛ важную роль. Однако с моей точки зрения другие отрицательные эмоции, такие как печаль и депрессия; стыд, вина и унижение; страх, тревога и паника имеют такое же важное значение. Само собой разумеется, что чрезвычайно чувствительный человек, испытывающий постоянные трудности с эмоциональной регуляцией, будет иметь определенные проблемы с гневом. Однако приписывание подобных трудностей всем или большинству индивидов с ПРЛ зависит, по-моему, скорее от того, кто интерпретирует поведение индивида, чем от фактического поведения или его мотивации. Часто вывод о враждебном намерении делается исключительно на основе отрицательных для терапевта поведенческих последствий. Если поведение пациента не удовлетворяет или раздражает терапевта, значит, именно этого пациент и добивается – может быть, сам того не осознавая. Я думаю (хотя и не располагаю данными, способными подтвердить мое мнение), что тенденция усматривать в действиях пациентов гнев и агрессию, а не страх и отчаяние, может быть связана с полом наблюдателя. Одно из немногих действительных поведенческих различий между полами состоит в том, что мужчины агрессивнее женщин (Maccoby & Jacklin, 1978); возможно, поэтому мужчины более склонны усматривать агрессивные намерения в поведении пациенток. Ученые, которые делали акцент на гневе и совладании с враждебными мотивами как ключевом этиологическом факторе ПРЛ, – мужчины (напр., О. Кернберг, Дж. Гандерсон и Дж. Мастерсон) [1].

Исходя из моего опыта, поведение, которое в большинстве случаев интерпретируется как отражение враждебных мотивов и гнева, в действительности происходит от страха, паники, безысходности и отчаяния. (Это напоминает мнение Дж. Мастерсона (Masterson, 1976), что страх утраты лежит в основе большинства пограничных психопатологий.) Та молчаливая и пассивная пациентка, которую видят зрители на демонстрационной видеокассете, пытается совладать с приступами паники, которые (согласно ее последующему описанию) сопровождались ощущением удушья и страхом смерти. Хотя паническая реакция как таковая может обусловливаться изначальным переживанием чувств, мыслей или телесных реакций, связанных с гневом, это вовсе не означает, что последующее поведение агрессивно или выражает враждебное намерение. Однако сама по себе преувеличенная интерпретация гнева и враждебного намерения может вызвать враждебность и гнев. Поэтому постоянно использовать подобные интерпретации – все равно что самим накликать беду.

Хотя проблемы с гневом и его выражением могут свидетельствовать об общей эмоциональной интенсивности и дисрегуляции, они могут быть и последствием других негативных аффективных состояний с ненормальной регуляцией. Возбуждение отрицательных эмоций и дискомфорт любого вида могут активировать чувства, тенденции действий, а также связанные с гневом мысли или воспоминания. Леонард Берковиц (Berkovitz, 1983, 1989, 1990) предложил когнитивно-неоассоцианистскую модель гнева. Основная идея этой модели состоит в том, что в результате различных генетических и ситуативных факторов, а также факторов научения, негативный аффект и дискомфорт активируют ассоциативную сеть зачаточных, рудиментарных переживаний страха и гнева. Последующая, более высокого порядка когнитивная обработка изначальных отрицательного опыта и аффекта может затем привести к полному развитию эмоции гнева и ее переживанию. Таким образом, согласно Л. Берковицу, гнев и его выражение можно считать вероятными последствиями (а не причинами) более общей эмоциональной интенсивности и дисрегуляции негативных эмоциональных состояний. Л. Берковиц приводит множество данных, показывающих, что негативные эмоциональные состояния и дискомфорт, которые не являются гневом, могут порождать чувство гнева и враждебные наклонности. В соответствии с этой позицией он писал, что «страдания редко облагораживают. Из всех представителей человечества только у отдельных индивидов характер улучшается в результате переживания болезненного или просто неприятного опыта… Когда люди чувствуют себя плохо, у них быстрее всего возникают гнев, враждебные мысли и воспоминания, а также агрессивные наклонности» (Berkovitz, 1990, p. 502).

Не поддающиеся регуляции гнев и его выражение могут, конечно же, привести к возникновению самых разных трудностей и осложнений. Это особенно касается женщин, у которых даже умеренное выражение гнева может интерпретироваться как агрессия. Например, так называемое «ассертивное», или уверенное, поведение у мужчин может быть квалифицировано как «агрессивное», если наблюдается у женщины (Rose & Tron, 1979). Воспринимаемая агрессия порождает ответную агрессию, замыкая цикл межличностного конфликта. В зависимости от опыта научения индивида сама по себе эмоция гнева может переживаться как нечто настолько неприемлемое, что при этом возникают чувство стыда и паника. Эти эмоции в свою очередь могут способствовать эскалации первоначальной реакции гнева, еще больше усугубляя дистресс. Или же могут наблюдаться попытки заблокировать непосредственное выражение гнева и подавить эмоциональную реакцию. Со временем модель сдерживания выражения и чрезмерного контроля над переживанием гнева может стать предпочтительной манерой реагирования на ситуации, провоцирующие чувство гнева. У индивида формируется пассивное, беспомощное поведение. Позже в этой же главе мы поговорим об относительных преимуществах непосредственного выражения гнева.

Самоинвалидация

Непринятие индивидом собственных чувств ведет к принятию им особенностей своего окружения. Вследствие этого индивид склонен не обращать внимания на собственные чувства, обращаться к другим людям в поисках адекватного отражения внешней действительности и преуменьшать сложность решения жизненных проблем. Игнорирование индивидом собственного аффективного опыта приводит к попыткам подавить переживание и выражение эмоций. Неспособность индивида доверять собственному восприятию действительности препятствует развитию чувства идентичности или уверенности в своем «Я». Преуменьшение сложности жизненных проблем неизбежно приводит к ненависти индивида к себе, вызванной неспособностью достичь намеченных целей.

Эмпирические доказательства непринятия собственных чувств пациентами с ПРЛ, если не считать клинических наблюдений, довольно скудны. Однако можно утверждать, что некоторые эмоциональные проблемы индивида возникают в результате переживаний, связанных с инвалидирующим окружением. Во-первых, влиянию инвалидирующего окружения может подвергаться собственно переживание им отрицательных эмоций. Необходимость сдерживать отрицательные чувства препятствует развитию способности ощущать экспрессивные постуральные[22]и мышечные изменения (особенно мимические), относящиеся к базовым эмоциям. Это ощущение – неотъемлемая составляющая эмоционального поведения. Во-вторых, в подобной среде индивид не может научиться адекватно квалифицировать собственные отрицательные чувства. Поэтому у него не развивается способность к ясному формулированию и вербальному выражению своих эмоций. Эта несостоятельность еще больше подкрепляет инвалидацию, которая определяется окружением и, в конце концов, самим индивидом. Индивиду трудно принять чувства, которые он сам не понимает.

Еще один аспект влияния инвалидирующего окружения, особенно при игнорировании таких базовых эмоций, как гнев, страх и грусть, проявляется в том, что в таком окружении индивид не знает, когда можно доверять собственным эмоциональным реакциям как адекватному отражению индивидуальных и ситуативных событий. Поэтому он не может принимать самого себя и доверять себе. Если, например, девочке говорят, что ей не следует переживать определенные эмоции, она должна усомниться в своих первоначальных наблюдениях или интерпретациях действительности. Если выражение отрицательных эмоций наказывается, как это зачастую происходит в инвалидирующем окружении, тогда реакция стыда сопровождает, во-первых, переживание интенсивной эмоции такого плана, а во-вторых – публичное выражение этого переживания. Таким образом, дается толчок новой вторичной отрицательной эмоции. Индивид учится реагировать на собственные чувства по модели, заданной его окружением, – стыдом, критикой и наказанием. Сочувствие к себе и выражающее его поведение индивида по отношению к себе в такой атмосфере развивается крайне редко. Образуется порочный круг, поскольку единственный эффективный способ избавиться от стыда, который сопровождает отрицательные эмоции, – заставить окружение признать первоначальную эмоцию. Часто индивид с ПРЛ научается тому, что для валидации своих чувств со стороны окружения необходимы либо крайние эмоциональные проявления, либо особые обстоятельства. В подобном окружении индивид научается тому, что как эскалация первоначальной эмоциональной реакции, так и преувеличенная, но убедительная апелляция к сложным обстоятельствам приводят к валидации окружением его чувств. Иногда валидация чувств сопровождается другими положительными реакциями – такими как опека и душевная теплота. Поэтому индивид возвращается к полюсу эмоциональной уязвимости. Альтернатива внешнему поиску валидации – просто изменить или, по крайней мере, модулировать свои эмоциональные реакции в соответствии с ожиданиями окружения; однако неспособность регулировать аффект исключает такой вариант решения проблемы.

Понятно, что в инвалидирующем окружении у ребенка формируется склонность к исследованию такого окружения в поисках ориентиров для своего образа мыслей и эмоциональных реакций. Ребенка наказывают за то, что он опирается на собственные переживания. Такая закономерность событий может объяснить, почему пациентам с ПРЛ так трудно сохранить свою точку зрения при несогласии или критике со стороны других людей, а также может стать причиной частых попыток добиться от окружения признания своей точки зрения. Если поощряется не опора индивида на собственный опыт, а соответствие общественному опыту, индивид стоит перед выбором: можно попытаться изменить общественный опыт с помощью тактики убеждения или же можно изменить собственный опыт таким образом, чтобы он соответствовал общественному. По опыту могу сказать, что пациенты с ПРЛ имеют тенденцию колебаться между этими вариантами.

По мере вращения в этом замкнутом круге и первоначальный эмоциональный дистресс, и последующие реакции стыда и самоуничижения усиливаются. Разорвать этот круг терапевту может быть чрезвычайно трудно. Пациент ищет признания своей болезненной эмоции и в то же время выражает такие сильные страдания, что терапевт искренне желает помочь ему и как можно быстрее облегчить его боль. Самая распространенная ошибка терапевта в подобной ситуации – стремление устранить изначальную болезненную эмоцию (таким образом, игнорируя ее), вместо того чтобы признать эту эмоцию, тем самым устраняя сопровождающий ее стыд.

Четвертый аспект влияния инвалидирующего окружения проявляется в том, что индивид заимствует эту тактику игнорирования и начинает применять ее к себе. Вследствие этого индивиды с ПРЛ предъявляют к себе необоснованно высокие поведенческие ожидания. У них совершенно отсутствует понятие о процессе формирования, т. е. постепенного совершенствования. Поэтому такие пациенты склонны скорее порицать и наказывать себя, чем поощрять за приближение к желаемым моделям поведения. Подобная стратегия саморегуляции приводит к тому, что пациент терпит неудачи и в конце концов опускает руки. Мне довелось встречать лишь отдельных пациенток с ПРЛ, которые могли спонтанно использовать поощрение, а не наказание в качестве метода изменения поведения. Хотя в течение короткого периода времени наказание может быть достаточно эффективным, оно часто оказывается недейственным в долгосрочном плане. Среди прочих отрицательных последствий наказание (особенно наказание в форме самокритики и самообвинения) вызывает чувство вины. Хотя умеренное чувство вины способно быть эффективным фактором мотивации поведения, чрезмерное, как всякая другая интенсивная эмоция, может разрушительно воздействовать на мышление и поведение. Часто индивиды с ПРЛ, чтобы защититься от чувства вины, просто избегают ситуаций, в которых это чувство может возникнуть, тем самым избегая и поведенческих изменений, необходимых для решения проблемы. Убеждение пациенток с ПРЛ воздержаться от самонаказания и использовать принципы положительного подкрепления поведения – одна из самых трудных задач поведенческой терапии.

Предпочтение, отдаваемое наказанию, а не поощрению, возникает, вероятно, из двух источников. Во-первых, наказание – единственная тактика изменения поведения, которая известна индивиду. Индивид опасается, что если он не накажет себя достаточно сурово, это еще больше отдалит его от желаемого поведения. Результат такого отдаления – дальнейшая потеря контроля над своим поведением и, соответственно, прекращение поощрений со стороны окружения. Этот страх настолько силен, что попытки терапевта разорвать порочный круг самонаказания порой вызывают паническую реакцию со стороны пациента. Во-вторых, инвалидирующее окружение, с его акцентом на индивидуальной ответственности, учит пациента, что отступление от желаемого поведения заслуживает наказания. Поэтому пациентам с ПРЛ зачастую трудно поверить, что именно наказания они как раз и не заслужили. Многие из них даже говорят, что заслуживают смерти.