Диалектическая дилемма для терапевта

Два упомянутых взаимосвязанных паттерна могут объяснить нам, почему терапия пограничных пациентов иногда ятрогенна. От пациента можно ожидать выраженной сильной реакции, если во время терапии формируется среда, в той или иной мере инвалидирующая его чувства. Обычные примеры этого – когда терапевт предлагает такую интерпретацию поведения пациента, с которой он не согласен, или настаивает на ней; предъявление жестких требований к деятельности, с которой пациент может (или считает, что может) справиться; отношение к пациенту как к менее компетентному, чем он есть на самом деле; неоказание пациенту той помощи, которая была бы предоставлена, если бы клиницист считал его позицию разумной; критика поведения пациента или другая форма наказания; игнорирование важных сообщений или действий пациента и т. д. Достаточно сказать, что, как правило, при терапевтических отношениях (даже здоровых) неизбежен какой-то процент инвалидации. Вероятно, это особенно относится к стрессогенным отношениям – таким как отношения терапевта и пациента с ПРЛ.

Непринятие чувств пациента достаточно болезненно для него и вызывает следующие вторичные эмоциональные реакции: гнев на терапевта за его бесчувственность; дисфория на фоне непонимания со стороны клинициста и своего одиночества; тревога и паника – от чувства того, что терапевт, который не может понять и признать нынешнее состояние пациента, не в силах ему помочь; стыд и унижение из-за выражения таких чувств, мыслей и поведения. Поведенческие реакции в ответ на инвалидацию могут включать поведение избегания, более интенсивные усилия добиться понимания и признания, а также атаки на терапевта. Самая экстремальная форма бегства – это, конечно же, суицид. Если говорить о менее радикальных формах, пациенты могут просто бросить терапию, пропускать сеансы или опаздывать. (Высокий процент преждевременного прекращения терапии среди парасуицидальных индивидов и пациентов с ПРЛ в какой-то мере может объясняться трудностями с валидацией чувств этой категории пациентов, возникающими у терапевта.) Деперсонализация и диссоциативные явления могут быть другими формами избегания, так же как и отчуждение и молчание во время терапии. Пациенты могут интенсифицировать свои усилия для достижения понимания с помощью различных средств, включая попытки связаться с терапевтом в промежутках между сеансами, договориться о дополнительных встречах, повлиять на него через посредничество друзей либо других специалистов. Как я уже упоминала, суицидальное поведение иногда может интерпретироваться как попытка наладить коммуникацию. (Очень важно, однако, чтобы терапевт не считал всякое суицидальное поведение попыткой наладить коммуникацию.)

Атаки на терапевта, как правило, принимают словесную форму. Пациент осуждает и обвиняет, едва ли сочувствуя тем трудностям, которые может испытывать терапевт в своих попытках понять и принять его. В свое время именно от индивидов с ПРЛ я выслушала в свой адрес столько оскорблений и критики, сколько не слышала ни от каких других категорий пациентов. Иногда нападение может быть физическим; часто объектом таких нападений становятся какие-нибудь вещи терапевта. Например, в нашей клинике пациенты разбивали часы, рвали графики, крали почту, бросались всякими предметами, пробивали дыры в стенных панелях, рисовали и писали на стенах. Такие проявления агрессии, конечно же, часто порождают ответную агрессию, замыкая порочный круг. Контратаки терапевтов часто замаскированы под терапевтические действия.

Дилемма для терапевта состоит в том, что попытки стимулировать изменения в пациенте и добиться сочувственного отношения к нему, такому, каков он есть, тоже могут ощущаться им как отказ от валидации его чувств. Например, если при анализе неудач терапевт в какой-либо форме даст понять пациенту, что в следующий раз ему необходимо приложить больше усилий и не допускать подобных ошибок, пациент, вероятно, отреагирует таким образом: я все время был не прав, а отвергающее меня окружение право. Возникает конфликт, внимание пациента отвлекается от поведенческих изменений и формирования навыков. Исходя из своего опыта, могу сказать, что многие повседневные трудности, связанные с терапией данной категории пациентов, вытекают из непризнания клиницистом переживаний и проблем пациента. С другой стороны, если терапевт использует тактику, не ориентированную на изменения, – например, слушает пациента или сочувственно принимает его реакции, – тогда пациент, скорее всего, запаникует, решив, что его жизнь никогда не улучшится. Если терапевт прав и все, что он говорил, соответствует действительности, тогда в лучшем случае все таким же и останется. В этой ситуации можно ожидать от пациента проявления гнева по отношению к терапевту – за то, что тот не смог ему помочь. У пациента возникает потребность в более активном вовлечении терапевта и в конкретных советах, которые помогут ему измениться. Снова замыкается порочный круг, который так часто изнуряет и пациентов, и терапевтов.

Опыт этой дилеммы – вероятно, больше, чем что-либо другое – стал для меня стимулом к разработке ДПТ. Сама по себе стандартная поведенческая терапия (а также стандартная когнитивно-поведенческая терапия), которую я применяла, означала, по сути, непринятие пациентов. Я говорила пациентам, что либо их поведение было неправильным, либо их мышление было в чем-то проблемным или иррациональным. Однако терапия, которая не признавала очевидного дефицита навыков у этих индивидов, не могла их научить. Принятие их боли в некотором плане означало ее непризнание. Это было все равно, что обучать опытного пловца обращению со спасательным плотом, оставляя не умеющих плавать посреди океана, подбадривая их (ободряющим голосом): «Вы справитесь! Вы сможете!» Решением проблемы, по крайней мере в ДПТ, стало объединение двух упомянутых терапевтических стратегий. Таким образом, лечение требует от терапевта гибкого взаимодействия с пациентом, которое сочетает пристальное наблюдение за реакциями пациента с постоянным чередованием поддерживающего принятия с конфронтацией и стратегиями изменения.

Диалектическое равновесие, к которому должен стремиться терапевт, заключается в признании разумности переживаний каждого пациента (особенно его эмоциональной уязвимости и отчаяния) и обучении его навыкам, необходимым для осуществления изменений. Это требует от терапевта объединения стратегий признания и стратегий развития способностей (т. е. обучения навыкам). Напряжение, возникающее за счет чрезмерных колебаний пациента между завышенными и низкими устремлениями и ожиданиями относительно собственных способностей, создает невероятные трудности для терапевта.