| Вызов принят | Вызов передан | Выезд бригады | Прибытие на место вызова | Отъезд на госпит | Прибытие в ЛПУ | Отъезд от больного или ЛПУ | Возврат или прием очередного вызова | Время доезда до больного | Затраченное на вызов | |||
| Улица________________________________дом______кв____________код________ Подъзд___________этаж__________телефон_________________________________ Фамилия_____________________________________Возраст____________Пол:М/Ж Повод к вызову____________________________Диспетчер «03»_________________ Вызвал скорую____________________________Диспетчер п/с___________________ Врач______________Фельдшер___________________Фельдшер 2-ой_____________ Водитель____________№ машины_________________Километраж_______________ | Место вызова: 1-квартира 2-улица 3-общественное место 4-рабочее место 5-подстанция СМП 6-ЛПУ 7 –школьное (дошкольное) учреждение 8-сельское место | Тип вызова: 1-первичный 2-повторный с №___ 4-попутный с №____ 8-совместный с №___ 9-для усиления с№___ | ||||||||||
| Вызов вручен: 1-на п/с 0-по рации | ||||||||||||
Уточнённые данные: Адрес прописки:Республика___________________________________
Фамилия ________________________________________ Область, район __________________________________________
Имя ________________________________________ Населённый пункт________________________________________
Отчество _______________________________________________ Улица ___________________________дом_________кв_____________
Дата рождения ____/___/_______________Возраст_________ Место работы(учёбы)_________________________________________
Страховой полис(или паспорт)(название компании)|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__
Серия |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__№__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
| Результатвызова | Пациент доставлен,передан: ГБ №________________ Травмпункт__________ Бригаде СМП №______ РКНЛФГ(профиль бр.) Время передачи______ Кто принял__________ Подпись: | Социальное положение: 1-работающий 2-дошкольник 3-учащийся 4-безработный 5-беженец 6-врем.не работающий 7-пенсионер 8-военнослужащий 9-осужденный 10-БОМЖ 11-другое(указать) | Характер травмы: 1-бытовая травма 11-пиротехнич. 2-производст.тр. 3-спортивная тр. 4-уличная травма 41-гололёд 42-снег,сосулька | 5-транспортн.тр. 51-железнодор. 52-водный 53-авиа 6-криминальн.тр. 61-огнестрельное 62-ножевое 7-суицид 8-прочая травма | ||||||||||
| Коддиагноза (МКБ 10) | ||||||||||||||
| Код осложнения | ||||||||||||||
| Вид заболевания: Несч. Роды Внез. Хр. Проч. | ||||||||||||||
| А | Подлежит активному посещению поликлиникой № | Куда передана информация | Время | Кто принял | Кто передал | |||||||||
| СЭС,ГАИ,УВД,ЕДДС,01 или 112 | ||||||||||||||
| ЭКСПЕРТНАЯ ОЦЕНКА 1 2 3 4 5 6 7 8 9Подпись Таб.№ | Алкогольн опьянение + -- | |||||||||||||
С предложенной мне медицинской помощью согласен(на) __________________________________________________(подпись пациента или его представителя)
ОТКАЗ ОТ МЕДИЦИНСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА
От осмотра, медицинской помощи (), госпитализации отказываюсь.
(обвести, вписать от какого вида медицинской помощи отказ)
Последствия, связанные с отказом, которые могут представлять опасность для моего здоровья и жизни, мне разъяснены медицинским работником скорой медицинской помощи в доступной для меня форме.
Пациент (ка)________________________________Представитель пациента(______________________) ___________________________
Свидетель(_________________)_____________________ Мед.работникСМП__________________________________________________
С пациентом в приёмном отд. передано:___________________
_______________________Приняла: м\с___________________
Жалобы:_________________________________________________
________________________________________________________
Анамнез:________________________________________________
__________________________________
Общее состояние: Удовлет, Ср.тяжести, Тяжелое, Терминальное (предагония, агония,клиническая смерть). Смерть. Положение: активное, вынужденное _________________,пассивное. Кожные покровы и слизистые: Обычные, Бледные, Землистые, Гиперемированные, Иктеричные, Цианотичные, Акроцианоз, «мраморность»; Влажность: обычная, сухие, влажные, профузный пот; Сыпь: есть, нет (какая,где) ___________________________________________________________
Пастозность: есть,нет; Периферические отёки: есть, нет (где)__________________________________________________
Нервная система: Сознание: Ясное Оглушение Сопор Кома Поведение: Спокойное Возбужденное Агрессивное Депрессивное
Зрачки Dex/Sin = ___/___ мм; Анизокория + -;Реакция на свет + -;Менингеальные симптомы + -; Нистагм + -;
Рефлексы: сухожильные + -; Dex S in; защитные + -; Dex Sin; патологические + -;Dex Sin; Шкала Глазго баллов
Дыхательная А ускультативно: Везикулярное Пуэриальное Жесткое Ослабленное справа в верхних отделах
система: Хрипы: Сухие Влажные Проводные Крепитация слева средних отделах
Одышка: Экспираторная Инспираторная Смешанная Ортопноэ нижних отделах
Сердечно-сосудистая система: Тоны сердца: Ясные Приглушены Глухие Не выслушиваются Ритмичные Аритмичные
Шумы сердца: нет, систол, диастол, трения перекарда, акцент__ тона на ____________________________ Индекс Альтговера______
Пульс: Нормальный, ритмичный, аритмичный, напряженный, удовлетворительный,Слабого наполнения, Нитевидный, не определяется
| AD раб._____/____ AD ______/____ PS ___________ ЧСС ____________ ЧД ___________ ТО _______________________ | ЖКТ: Язык: Влажный Сухой Чистый Обложен____________________________________налётом Живот: Мягкий, Безболезненный,Напряжен,Вздут,Ассиметричен, участвует в акте дыхания + - Болезненный в _________________________________________обл; Симптомы раздражения брюшины + - Печень __________________ Стул __________________________Мочеиспускание_______________________ Дополнительные объективные данные. Локальный статус. ЭКГ(до и после лечения) _________________________________________________________________ | ||||
| Диагноз:____________________________________________________________ ____________ ОКАЗАННАЯ ПОМОЩЬ Время Медикамент Рекомендации: Количественный учёт __________________________________________________________ _________________________________________________________ Шприцы шт __________________________________________________________Бинты 7х14 шт Салфетки шт Динамика состояния после оказанияAD раб.____/____ помощиAD ______/____ Улучшение PS ___________ Стабильное Контактен(а) ЧСС ___________ Без эфекта Адекватен(а) ЧД ___________ Ухудшение Ориентирован(а) Т Транспортировка в стационар: __ на носилках, __на др.подручных средствах; __ самостоятельно Руководитель бригады СМП (подпись) | - таблетки, спрей п/я,внутрь -в/м,п/к инъекции -в/в инъекции -наркотические анальгетики -эндотрахиальное в/к -ЭКГ -небулайзер -кислородная ингаляция() -пульсоксиметр -носилки -жгут -первичная обработка раны -повязка,онклюз.давящая -шинирование,ворот.Шанца -компресс -тампонада носа -катетер.Периферичес.вен -катетер.Центральных вен -инфузионная терапия -электроотсос -промывание желудка,зонд,без -катетер мочевого пузыря -воздуховод, ЛМА -ИВЛ -НМС -»кардиопамп» -дефибрилляция -санация ротоглотки -удаление инородного тела -наркоз,закись азота -ЭКГ-мониторинг -блокада новокаиновая -интубация трахеи -глюкотест -пункция полостей тела -электрокардиостимуляция -коникотомия,трахеотомия -сигнальный лист «03» -пальцевое исследование -физ.мед.охлаждение | ||||
Аттестационный лист
Обучающегося (щейся) ____________________________________________________________
(ФИО)
Группы 258 Специальности 31.02.01 Лечебное дело
Проходившего (шей) производственную практику с___ по _____2015 г.
