Бірінші кезең – тісжегі қуысын ашу (раскрытие кариозной полости). Бұл кезеңді орындау мақсаты – тісжегі қуысы ауызындағы астындағы тірек дентин бұзылысқа ұшыраған жабынды кіреукені егеп немесе бұрғылап алып тастау. Астында қалыпты дентин қабаты сақталмаған кіреукені тісжегі қуысы жиегінде қалдырмау керек. Себебі, дентин арқылы жүретін зат алмасу үрдісінен айрылған кіреуке механикалық әсерлерге төзімсіз және тез сынғыш болғандықтан, қойылған пломбының жиегінде ақаулар пайда болып, тісжегі үрдісінің әрі қарай дамуына мүмкіндік туындайды. Кейбір жағдайларда эстетикалық сұранысты қанағаттандыру үшін аса көп механикалық әсерлерге ұшырамайтын аймақтарда (алдыңғы тістердің ерін жақ беттері) астында қалыпты дентин сақталмаған кіреуке қабатын қалдыруға болады. Тісжегі қуысын ашу көбінесе шарға немесе цилиндрге ұқсас беттері алмас үгінділерімен жабылған борлардың (бұрғылардың) көмегімен орындалады. Борлардың көлемі қуыс ауызының көлемінен кішірек және қуысқа еркін енулері керек.
Шарға ұқсас борды тісжегі қуысына енгізгеннен кейін оны іштен сыртқа қарай айналдыра отырып, жабынды кіреукені егеп алып тастайды. Цилиндрге ұқсас немесе фиссурлы борлармен жұмыс істегенде олардың бүйір беттерін кіреукеге жанастыра отырып айналдырады және жабынды кіреуке толық алынғанға дейін егеп-тазалауды жалғастырады.
Кіші және үлкен азу тістердің жанасу беттерінде орналасқан (ІІ класс) тісжегі қуыстарын егеп тазалаған кезде қуысқа шайнау беті арқылы енеді. Ол үшін шайнау бетінің қуыс жағындағы сау тіндерінің біразын егеп алып тастауға тура келеді.
Екінші кезең – ыдыраған және жұмсарған дентинді алып тастау (некроэктомия). Алдымен тісжегі қуысындағы ас қалдықтары мен ыдыраған және жұмсарған дентинді аршығыштың (экскаватор) көмегімен алады (көбінесе қарқынды дамыған тісжегі кезінде), ал жұмсарған бірақ қаттылау және пигменттелген дентинді шарға ұқсас бормен бұрғылап алады. Жабынды дентин қабатындағы жұмсарған дентинді алғанда аршығышты тік бағытта, ал ұлпа маңындағы дентин қабатында оны көлденең бағытта қозғайды. Өміршеңдігінен айырылған тіндер толығымен қатты және пигменттелмеген қалыпты дентинге дейін толық алыну керек. Тек қарқынды дамыған терең тісжегіні емдеген кезде ұлпаны ашып алмас үшін, қуыстың табанында жұмсарған немесе пигменттелген дентиннің жұқа қабатын қалдыруға болады (терең тісжегі кезінде). Болашақта емдік төсемдердің әсерінен жұмсарған дентин қабаты қайта минералдануға ұшырайды.
Емдеу тәжірибесін жаңа бастаған дәрігер-стоматолог жұмсарған дентиннің толық алынған-алынбағанын алғашқы кезде ажырата алмауы да мүмкін. Сондықтан олар мынаны білу керек:
· жұмсарған дентин аршығышпен (зкскаватормен) қабат-қабат болып алынады және сүңгіліген кезде сүңгінің ұшы жұмсарған дентинге батып кетеді, ал қалыпты дентинді біраз күщпен аршығышпен қырып байқағанда ғана ақщыл түсті ұсақ үгінділер алынады;
· жұмсарған дентин метилен көгінің 2% ерітіндісімен және басқа органикалық бояулармен (кариесмаркер) боялады, ал қалыпты дентин боялмайды (қалыпты дентиннің өткізгіштігі төмен).
Үшінші кезең – тісжегі қуысына белгілі-бір оңтайлы пішін беру. Осы кезеңді орындау кезінде қойылатын мақсат – тісжегі қуысын егеп-тазалай отырып, оған шартты талаптарға сай келетін пішін беріп, пломбының қуыс қабырғаларына жақсы бекіп, ұзақ тұруына ыңғайлы жағдай туғызу. Бұл кезеңді орындау ерекшеліктері тісжегі қуыстарының орналасу ерекшеліктеріне, көлеміне, патологиялық үрдістің даму жылдамдығына, тісжегі қуысына қойылатын пломбылық материалдардың физико-химиялық қасиетіне байланысты. Әртүрлі пломбылық материалдардың тіс тіндеріне жабысу қасиеттері бірдей емес. Егер шайнау қысымының күші пломбының жабысу күшінен жоғары болса, дұрыс пішін берілмеген тісжегі қуысынан шайнау қимылы пломбыны итеріп шығарады. Бұл кезеңді орындау үшін әртүрлі көлемді және пішінді борлар, көбінесе табанын тегістеуге керіконусқа, цилиндрге ұқсас борлар, қабырғаларын өңдеуге конусқа және цилиндрге ұқсас немесе фиссурлы борлар қолданылады.
Төртінші кезең – тісжегі қуысының жиегін тегістеу немесе кіреуке жиегін өңдеу. Тісжегін қуысын ашу кезінде металдан жасалған борларды қолданған кезде кіреуке призмаларының сынуы нәтижесінде кіреуке жиегі ойлы-қырлы болып қалады және әртүрлі тереңдікте саңылаулар пайда болады. Мұның өзі пломбылық материалдың тісжегі қуысының жиегіне жабысуын (краевое прилегание) нашарлатып, екіншілік тісжегінің дамуына жағдай туғызады. Пломбының тұрақтылығын арттыру және жиектік жанасуын (краевое прилегание) жақсарту үшін кіреуке жиегін карборунд тастармен, өте ұсақ алмас үгінділерімен жабылған, қатты құймадан жасалған карбид-вольфрамды борлармен және финирлермен мұқият тегістейді. Қажет болған жағдайда (металқұрамды материалдармен пломбылайтын жағдайда, ерін жақ қабырғалары бұзылған ІІІ және IV кластық тісжегі қуыстары бар алдыңғы тістерді композиттердің көмегімен қалпына келтіргенде) қуыстың жиегін тегістей отырып, кіреукені 45º бұрыш жасай отырып, қиып тастайды.
Егеп-тазаланған тісжегі қуысында төмендегі элементтер қалыптасады: а) жиегі, қабырғалары, бұрыштары және табаны. Табаны деп қуыстың ұлпаға қараған қабырғасын атайды.
Барлық тісжегі қуыстарын егеп-тазалаған кезде ұстанатын ережелер:
· қуыстың табаны мен бүйір қабырғалары арасындағы бұрыш тік (90º) болуы қажет;
· көрші қабырғалар арасындағы бұрыш тік (90º) немесе доғал (120º), толығырақ айтқанда өте анық болу керек;
· қабырғалары мен жиегі және табаны тегіс және жазық (ровный и гладкий) болу керек. Тек терең тісжегінің табанын өңдеген кезде бұл ереже сақталмауы мүмкін. Өйткені табанға жақын орналасқан ұлпаны ашып алмау үшін табанын кейде ойыс немесе дөңес (тісжегі қуысының орналасу ерекшелігіне байланысты) етіп қалыптастырады.
Қазіргі кезде тісжегі қуысын егеп тазалау үшін бордың (бұрғының) бір минуттік айналысына әртүрлі жылдамдық беретін баяу айналымды (10000-30000- дейін) микромоторлық және өте жоғары айналымды (3000000) турбиналы ұштықтар қолданылады. Олармен жұмыс істеу дәрігерден үлкен біліктілікті және шеберлікті қажет етеді. Тісжегі қуысын егеп-тазалаудың әрбір кезеңін орындағанда оларды тиімді қолдану керек. Мысалы, тісжегі қуысын ашу, пішін беру кезінде турбиналық ұштықпен, ал жұмсарған дентинді алу, терең қуыстың табанын өңдеу кезінде баяуырақ айналатын ұштықпен жұмыс істеген тиімді.
Егеп-тазаланған тісжегі қуыстарының пішіні бес класқа байланысты әртүрлі болады.
| 1-сурет. 1 класс бойынша егеліп-тазаланған тісжегі қуысы. Сайт- http://www.newreferat.com/ |
І кластық тісжегі қуыстарының пішіні емделу жүргізілетін (кіші және үлкен азу тіс) және тісжегімен жарақаттанған табиғи жүлгелер мен ойықтардың орналасу ерекшеліктеріне де байланысты. Осыған сай қуыстың пішіні төрт бұрышқа, үшбұрышқа, ромбыға (1-сурет), цилиндрге және қосу белгісіне ұқсас болуы мүмкін. Кіші және үлкен азу тістердің шайнау бетіндегі тісжегі қуыстарын егеп тазалағанда барлық жүлгелерді (фиссураларды) мұқият тексеріп, күмән туғызған жағдайда толық ашу керек. Үлкен азу тістің шайнау бетінде және ұрт жақ бетіндегі ойықта тісжегі қуыстары пайда болып, екі қуысаралық тіндер жұқарып кетсе, оларды біріктіріп егеп-тазалауға болады және олардың деңгейлері бірдей болмаса, табандарын сатыға ұқсатып, бір-бірімен тік бұрыш жасай қалыптастыруға болады (2-сурет). Ал жоғарғы екінші күрек тістің таңдай жақ бетіндегі тұйық тесікте және төменгі үлкен азу тістердің ұрт жақ беттеріндегі, жоғарғы үлкен азу тістердің таңдай жақ беттеріндегі ойықтарда жеке дамыған тісжегі қуыстарын егеп-тазалаған кезде оларға цилиндрге ұқсас немесе сопақ пішін береді (3-cурет).Азу тістердің шайнау беттеріндегі тісжегі қуысын және оның төңірегіндегі күмәнді жүлгелерді қоса ашып егеп-тазалаған кезде олардың табандарының тереңдіктері бірдей болмауы мүмкін. Бұндай жағдайда бұзылмаған тіс тіндерін сақтау үшін қуыстардың табандарын сатыға ұқсас етіп қалыптастырады. Егерде шайнау бетіндегі тісжегі қуысы бірнешеу (2-3) болса және олардың арасындағы қатты тіндерден тұратын қабырға қалың болса, әрқайсысын жеке-жеке егеп-тазалайды.
Екінші кластық тісжегі қуыстарын егеп-тазалаудың бірнеше ерекшеліктері бар. Егерде көрші тіс болмаған жағдайда тісжегі қуысына еркін енуге мүмкіншілік болса, оны шайнау бетіне шығармай-ақ егеп тазалайды және дайын қуыстың пішіні төртбұрышқа ұқсас, домалақ немесе сопақ пішінді болуы мүмкін. Көрші тіс болған жағдайда немесе қуысқа еркін ену мүмкіндігі бола тұра, оның шайнау жақ қабырғасы өте жұқарған болса, тісжегі қуысын шайнау беті арқылы ашады. Алмас үгінділерімен жабылған немесе қатты қоспадан жасалған өткір борлардың көмегімен қуыс үстінен тесік жасап барып, оны кеңейту арқылы қуысқа енеді. Одан кейінгі шараларды тісжегі қуысын егеп-тазалаудың кезеңдеріне сай жүргізеді және олардың деңгейлері бірдей болмаса, табандарын сатыға ұқсатып, тік бұрышты етіп қалыптастыруға болады.
Бұл кезде қуыстың табаны тік және жазық болады, қызылиек жақ қабырғасын табанына тік бұрыш немесе сүйір бұрыш жасай отырып қалыптастырады (қызылиек бүртігін жарақаттап алмас үшін). Қатты тіндерге аса көп күш түсірмеу үшін қуыстың табаны мен қызылиек қабырғасының қосылған жеріндегі бұрышты аздап доғалдандыруға да болады. Мұндағы тағы бір ерекшелік, шайнау күшінің тіс тіндері мен пломбыға тепе-тең бөлініп, пломбының ұзақ тұруы үшін шайнау бетінде қосымша алаң жасау қажет. Қосымша алаңның ұзындығы шайнау бетінің ұзындығының ⅓-½ бөлігіне, ені негізгі қуыстың еніне тең болуы, ал табаны кіреуке-дентин шекарасынан 1-2 мм төмен орналасуы керек. Қосымша алаңның пішіні әртүрлі (тік бұрышқа, трапецияға, қарлығаштың құйрығына ұқсас) болуы мүмкін.
Егер үлкен және кіші азу тістердің жанасу беттерінің екеуінде де тісжегі қуысы пайда болған болса, онда оларға шайнау бетінде ортақ қосымша алаң жасалады (2-сурет).
| 2-сурет. Кіші азу тістің жанасу беттерінде 2- класс бойынша егеліп-тазаланып, ортақ қосымша алаң құрылған тісжегі қуыстары.сайт- http://www.newreferat.com/ |
Кейде ІІ кластық тісжегі қуысын ұлғая қабынған қызылиек бүртігі жартылай немесе толық жауып қалуы мүмкін. Бұл кезде егеп-тазалауды қызылиек бүртігін кесіп, немесе диатермокоагуляциялап алып тастағаннан орындайды.
Кейде ІІ кластық тісжегі қуысын тоннельді әдісті қолдана отырып, егеп- тазалауға болады (Радлинский С. В.,1996).
