Тісжегінің патологиялық анатомиясы

Тісжегінің клиникалық дамуында екі кезеңді ажыратады: 1) кіреукедегі құрылымдық өзгерістердің нәтижесінде оның бүтіндігі бұзылмай, тек дақты ошақтың (тісжегі дағы – кариозное пятно –macula cariosa) пайда болуы; 2) кіреукенің бүтіндігінің бұзылып ақаудың немесе тісжегі қуысының (кариозная полость - cavum cariosa) пайда болуы.

Тістің қатты тіндеріндегі морфологиялық өзгерістерді анықтау үшін әртүрлі әдістер қолданылады. Олардың ішіндегі ең тиімдісі (дақты тісжегі кезінде) – поляризациялық микроскоппен зерттеу әдісі. Ол үшін тістерден қалыңдығы 50-60 мкм шлифтер дайындау қажет.

Ақ дақты тісжегі сатысында поляризациялық микроскопиялау әдісімен зерттегенде кіреукеде үшбұрыш пішінді жарақат ошағы анықталады және оның табаны кіреукенің сырт бетіне қарай орналасқан (сурет). Жарақат ошағындағы өзгерістер дақтың аумағымен тығыз байланысты. Егер дақтың көлемі 2-мм аспаса, шлифте мөлдір және қараңғы белдеулер анықталады. Тісжегі дағының көлемі ұлғайған кезде үш белдеуді (зоны) ажыратады – жарақат денесі (тело поражения), қараңғы және мөлдір белдеулер. Ониценко С.П., (1968) және Зеновский В.П., (1970) ақ және пигменттелген тісжегі дағында бес белдеуді (зона) ажыратады: үстіңгі (поверхностная), астыңғы (подповерхностная), орталық (центральная), аралық (промежуточная) және ішкі (внутренняя) немесе шеткі (периферическая) белдеулер.

Пигментті тісжегі дақтары ақ дақтардан үлкен көлемдерімен және жарақаттанудың тереңділігімен ерекшеленеді, бірақ бұл кездегі тереңдік кіреукенің қалыңдығының жартысынан да аспайды.

Кіреукенің ішкі белдеулерінде, кіреуке-дентин шекарасында және дентиннің өзінде өзгерістер анықталмайды, ал жарақат ошағының сыртқы қабатында аздаған өзгерістер байқалады.

Анық өзгеріске ұшыраған аймақ кіреукенің астыңғы белдеуі (подповерхностная зона) болып табылады.

Мұндағы өзгерістер (поляризацияланған жарықпен тексергенде) шағын кеңістіктер аумағының үлкейуімен сипатталады. Егер кіреукедегі шағын кеңістік кіреуке аумағының 1% алатын болса, ақдақты тісжегі ошағында олардың көлемі ұлғаяды және сыртқы қабатта 3-5%, ал жарақат денесінде 20% дейін өседі.

Микрорентгенографиялық зерттеу тісжегі дамуының барлық сатысында кіреукенің белгілі бір аймақтарының тығыздығының төмендегенін, мұның өзі осында жүріп жатқан минералсыздану үрдісін көрсетеді. Электрондық микросүңгілеу (электронное микрозондирование) әдісі арқылы жарақат ошағында кальцийдің, фтордың, фосфордың, басқа минералдық заттардың мөлшерінің азайғанын анықталған. Біраз зерттеулердің нәтижесіне сүйенсек, тісжегі ошағының ортасында кальцийдің мөлшері 20-30% азаяды.

Ертеректе тісжегі дағы аймағында протеиннің мөлшері азаяды деген көзқарас қалыптасқан болатын. Соңғы зерттеулер тісжегі дағы ошағына еритін белоктың сілекейден өтіп жиналуы нәтижесінде протеиннің мөлшері керісінше көбейетінін дәлелдеді. Бірақ оның кіреукенің органикалық құрылымына кіретін-кірмейтіні туралы дәлелді мағлұматтар жоқ.

Кіреукенің химиялық құрамының өзгеруі оның микроқаттылығын тісжегі дақтары аймағында төмендетеді және сыртқы қабатқа қарағанда астыңғы қабатта көбірек төмендейді. Жарақат ошағында кіреукенің механикалық қасиетімен қатар физикалық қасиеті өзгеріп, оның өткізгіштігі жоғарылайды. Егер қалыпты кіреуке органикалық бояуларды өткізбейтін болса, тісжегі дағы арқылы олар жақсы өтеді және оны белгілі түске бояйды. Кіреукені тікелей бояу әдісі (метод прижизненного окрашивания эмали) дақты тісжегіні тістің басқа дақты ауруларынан ажырату үшін кең қолданылады.

Көптеген электронды-микроскопиялық зерттеулер тісжегі дағының дамуының әртүрлі сатысында кристаллдық құрылымдарда болатын өзгерістерді анықтады. Олар – гидрооксиапатит құрылымында кристаллдардың бағыттарының, пішіндерінің, көлемдерінің өзгеруі және қалыпты кіреукеге тән емес жаңа кристаллдардың құрылуы.

Тісжегі дамуының ерте сатылары кезіндегі тіс ұлпасының жағдайы да көпшілікті қызықтырады. Иванчикова А.А.,(1981) тісжегі дағы кезінде ұлпаның көп аймақтарын электронды – микроскопиялық зерттеуден өткізе отырып, бұл кезде ұлпада ешқандай өзгерістер болмайтыны туралы тұжырым жасаған.

Тісжегі дағының көлемі мен ондағы кальций және фосфор мөлшерінің арасында тікелей байланыс бар дақтың аумағы үлкейген сайын кіреукенің минералсыздануы жоғарылай түседі. Бұл үрдіс одан әрі үдейтін болса, сілекей арқылы қайта минералдану жүріп жатқан және көпке дейін өзгеріске ұшырамаған сыртқы қабат бұзылып, кіреуке қабатында ақау пайда болады. Бұл кезде кіреукенің дентинмен шекаралас аймағында әлі өзгеріс болмайды. Екінші жағдайда минералсыздану уақыты ұзаққа созылады және кіреуке қабатын толық қамтитын өзгерістер байқалады: сыртқы қабаты сақталған кіреукеде тісжегі үрдісіне тән белдеулер (жарақат денесі, қараңғы және мөлдір белдеулер) анықталады. Мұндай морфологиялық өзгерістер сатысы ақшыл-қоңыр түске боялған тісжегі дағына сай келеді. Патологиялық үрдістің кешірек дамыған сатысында кіреуке-дентин шекарасы мен дентинде өзгерістер дамиды, ал дақ қара-қоңыр немесе қара түске боялады. Мұндай дақ ұзақ уақыт өзгеріссіз қалуы мүмкін, тек белгілі бір уақыт өткен соң ғана дентинге таралатын бұзылысқа ұшырайды.

Осы уақытқа дейін ақдақты тісжегі ошағының қоңыр немесе қара түске боялу себебі анықталмаған. Кейбір авторлар оны кіреуке қабатына өткен органикалық заттардың тотығу-тотығусыздану үрдісі әсерінен меланинге ұқсас пигментке айналуынан болады деп түсіндіреді. Синицын Р.Г., (1970) ұйғаруынша, кіреукенің минералсызданған ошағында аминқышқылы тирозиннің көптеп жиналып, кейінірек меланин пигментіне айналуы нәтижесінде ақ дақ қоңыр немесе қара-қоңыр түске боялады деп санайды.

Қорыта келгенде, ақдақты және пигменттелген дақты сатысындағы тісжегі –кіреукенің астыңғы қабатының (подповерхностный слой) минералсыздануымен, ал терең қабаттарының әлі де болса өзгермеуімен сипатталатын үрдіс. Ошақ аймағындағы кіреукенің сыртқы қабаты ұзақ уақыт өзгеріске ұшырамайды. Бұл қасиет сыртқы қабаттың өзіне тән құрылымдық ерекшелігімен, ең бастысы – тек ауызда болатын, сілекей арқылы толассыз жүріп жатқан қайта минералдану үрдісімен байланысты. Минералсыздану үрдісінің әрі дамуы кіреуке-дентин шекарасында және дентинде өзгерістер туындатады, кіреукенің сыртқы қабатының біртіндеп жұқаруы нәтижесінде ол бұзылысқа ұшырап, кіреукеде ақау (кариозная полость) пайда болады. Тісте қуыс пайда болған кездегі морфологиялық өзгерістердің өзіндік ерекшіеліктері бар; олар сәулелік микроскоппен зерттеген кезде жақсы анықталады.

Жоғары тісжегі (поверхностный кариес) кезінде кіреуке бұзылысқа ұшыраған, микроорганизмдер шоғырланған ошақ анықталады, бірақ кіреуке-дентин шекарасының бүтіндігі сақталған.

Жоғары тісжегі дер кезінде анықталмаса, минералсыздану үрдісі тереңдеп, кіреуке-дентин шекарасы мен жабынды дентин бұзыла бастайды және орта тісжегі қуысы қалыптасады.

5-сурет. Орта тісжегінің патологиялық анатомиясы. сайт-http://www.ichilov.net/

Орта тісжегіні сәулелік микроскоппен тексергенде тіс тіндерінде үш белдеу анықталады (5-сурет): 1) ыдыраған және жұмсарған дентин белдеуі; 2) мөлдір және қалыпты дентин белдеуі; 3) орынбасушы дентин және ұлпадағы өзгерістер белдеуі.

Егер аталған белдеулерге толық сипаттама берілетін болса, ол төмендегідей: бірінші белдеудің жоғарғы қабатында белгілі құрылымсыз қатты бұзылған біртекті заттар мен микроорганизмдер анықталады (ыдыраған дентин қабаты). Жұмсарған дентин қабатында құрылымдық өзгерістер байқалады: дентин түтікшелері кеңейген, кейбір жерлерде қабырғаларының бұзылуы нәтижесінде олар бір-бірімен қосылып микробтарға толы ұсақ қуыстар (микрополости-каверны) құрайды. Тереңдеген сайын микроорганизмдер саны азая береді. Дентин түтікшелеріндегі одонтобласттар өсінділері майлы дистрофиялануға ұшыраған. Көңіл аударатын жәйт басқа аймақтарға қарағанда дентиннің жұмсарып ыдырауы кіреуке-дентин шекарасы бойында қарқындырақ жүреді, сондықтан тісжегі қуысының ауызы әлі бұзыла қоймаған жабынды дентинмен қоршалғандықтан тар болады.

Дентинде минералсыздану үрдісі үдеген сайын түтікшелердегі одонтобласттар өсінділері (Томес талшықтары) бұзылысқа ұшырайды және олардың орнына микроорганизмдер жиналады. Микроорганизмдерден бөлінген ферменттер жұмсарған дентиннің органикалық затын бұзады. Тісжегі қуысының ұлпаға қараған шет аймақтарында дентин түтікшелері кеңейіп, деформациялануға ұшырайды. Келесі белдеу екі қабаттан тұрады: 1) тығыздалған мөлдір дентин қабаты (шамадан тыс минералданған қабат), мұнда дентин түтікшелері апатит кристаллдарының шөгу әсерінен тарылып, кейбір жерлерінде толығымен бітеліп қалған; 2) қалыпты дентин (интактный дентин) қабаты ұлпа үстінде орналасқан.

Үшінші белдеуде тісжегі қуысына жақын сауыт қуысының қабырғасында орынбасушы дентин немесе екіншілік дентин және ұлпаның жиі тітіркенуі нәтижесінде пайда болған дентин немесе үшіншілік (дентин раздражения – reiz dentin) қабаты орналасады. Бұл қабаттағы дентин түтікшелерінің ұзындығы әртүрлі, орналасуында белгілі бір реттілік сақталмайды. Сондықтан бұл қабатты «ретсіз дентин» (иррегулярлы дентин) қабаты деп атайды.

Ұлпадағы өзгерістерге тоқталатын болсақ, тісжегінің қуысты кезеңінде (дақты тісжегі сатысынан басқа) әртүрлі ауытқулар байқалады. Жоғары және орта тісжегі кезінде де орынбасушы дентиннің құрылғаны, жарақат ошағына жақын аймақта одонтобласстар санының азайғаны байқалады. Нерв талшықтары мен қан тамырларында да морфологиялық бұзылыстар орын алады. Терең тісжегі кезінде қан тамырларында ұлпаның жедел қабынуына ұқсас өзгерістер табылған. Нерв талшықтарында дегенеративтік үрдістер қуыс тереңдеген сайын күрделеніп, олардың осьтік цилиндірлерінің ыдырауын туындатқан.

Орта тісжегі кезінде байқалған патоморфологиялық өзгерістер көбіне тісжегінің баяу дамуына тән. Тісжегі қарқынды дамыған кезде жоғарыда келтірілген қабаттардағы барлық өзгерістер сақталып, мөлдір дентин қабаты қалыптасып үлгірмеуі мүмкін.

Баяу дамыған терең тісжегі кезінде ұлпа маңы дентин қабатының толық бұзылып кету мүмкіндігіне байланысты екінші белдеуде қалыпты дентин қабаты болмайды, ал жедел дамыған терең тісжегі кезінде екінші белдеудің құрамына кіретін мөлдір қабат және екіншілік дентин қалыптасып үлгірмейді, қалыпты дентин қабаты толық бұзылады. Сондықтан қарқынды дамыған терең тісжегі кезінде қуыстың табанында ыдыраған және өте жұқа жұмсарған дентин қабаты анықталады. Бұл кезде қуыстың табанын мұқият егеп-тазаламаса, ұлпаны кездейсоқ ашып алуға болады.

Қорыта келгенде, тісжегінің әр сатысындағы патоморфологиялық өзгерістер тісжегінің даму механизмі туралы дәлелді мәліметтер береді.

Тісжегінің ақдақты және пигментті дақты кезеңінде кіреукенің астыңғы қабатында ошақты минералсыздану үрдісі байқалады және оның көлемі біртіндеп үлкейіп, бүтіндігі әлі бұзылмаған сыртқы қабатқа және кіреуке-дентин шекарасына қарай жылжиды. Бұл кезде микроорганизмдер әлі жарақат ошағына ене қойған жоқ. Кіреукенің жұқарған сыртқы қабатының бүтіндігі бұзылған кезде микроорганизмдер ішке еніп, дентиннің бұзылуына тікелей қатысады және тісжегі қуысының тереңдеуіне белсенді үлес қосады.