| ИЗБИРАТЕЛЬНЫЙ УЧАСТОК № _______________ | СТРАНИЦА №__ |
| _________________________________________________________________ | КНИГА № ____ |
| субъект Российской Федерации, общая часть адреса места жительства |
| № п/п | Фамилия, имя, отчестВо | Год рождения (в ВОЗРАСТЕ 18 лет – ДОПОЛНИТЕЛЬНО ДЕНЬ И МЕСЯЦ рождения) | Адрес места ЖИТЕЛЬСТВА * | Серия и номер (НОМЕР) паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина | Подпись избирателя ЗА полученНЫЙ избирательнЫЙ бюллетенЬ на ВЫБОРАх депутатов Государственной Думы | ПОДПИСЬ ЧЛЕНА ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИИ, ВЫДАВШЕГО ИЗБИРАТЕЛЬНЫЙ БЮЛЛЕТЕНЬ | Особые отметки |
| число избирателей, включенных в список избирателей на момент окончания голосования (без учета избирателей, которым выданы открепительные удостоверения в территориальной и участковой избирательных комиссиях, а также избирателей, выбывших по другим причинам) | __________ |
| ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЬНЫХ БЮЛЛЕТЕНЕЙ, ВЫДАННЫХ ИЗБИРАТЕЛЯМ в помещении для голосования В ДЕНЬ ГОЛОСОВАНИЯ | __________ |
| ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЬНЫХ БЮЛЛЕТЕНЕЙ, ВЫДАННЫХ ИЗБИРАТЕЛЯМ, ПРОГОЛОСОВАВШИМ ВНЕ ПОМЕЩЕНИЯ ДЛЯ ГОЛОСОВАНИЯ | __________ |
| ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЕЙ, ПРОГОЛОСОВАВШИХ ДОСРОЧНО | __________ |
| ЧИСЛО ОТКРЕПИТЕЛЬНЫХ УДОСТОВЕРЕНИЙ, ВЫДАННЫХ УЧАСТКОВОЙ ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИЕЙ ИЗБИРАТЕЛЯМ НА ИЗБИРАТЕЛЬНОМ УЧАСТКЕ ДО ДНЯ ГОЛОСОВАНИЯ | __________ |
| ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЕЙ, ПРОГОЛОСОВАВШИХ ПО ОТКРЕПИТЕЛЬНЫМ УДОСТОВЕРЕНИЯМ НА ИЗБИРАТЕЛЬНОМ УЧАСТКЕ | __________ |
| ЧИСЛО ОТКРЕПИТЕЛЬНЫХ УДОСТОВЕРЕНИЙ, ВЫДАННЫХ ИЗБИРАТЕЛЯМ ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИЕЙ | __________ |
| ПОДПИСЬ, ФАМИЛИЯ И ИНИЦИАЛЫ ЧЛЕНА УЧАСТКОВОЙ ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИИ, ПРОСТАВИВШЕГО СУММАРНЫЕ ДАННЫЕ НА ЭТОЙ СТРАНИЦЕ __________________________________________ |
________
* Для вынужденных переселенцев место пребывания.
| ИЗБИРАТЕЛЬНЫЙ УЧАСТОК № _______________ | СТРАНИЦА №__ |
| _________________________________________________________________ | |
| субъект Российской Федерации, общая часть адреса места жительства |
Итого по списку избирателей
| число избирателей, включенных в список избирателей на момент окончания голосования (без учета избирателей, которым выданы открепительные удостоверения в территориальной и участковой избирательных комиссиях, а также избирателей, выбывших по другим причинам) | __________ |
| ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЬНЫХ БЮЛЛЕТЕНЕЙ, ВЫДАННЫХ ИЗБИРАТЕЛЯМ в помещении для голосования В ДЕНЬ ГОЛОСОВАНИЯ | __________ |
| ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЬНЫХ БЮЛЛЕТЕНЕЙ, ВЫДАННЫХ ИЗБИРАТЕЛЯМ, ПРОГОЛОСОВАВШИМ ВНЕ ПОМЕЩЕНИЯ ДЛЯ ГОЛОСОВАНИЯ | __________ |
| ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЕЙ, ПРОГОЛОСОВАВШИХ ДОСРОЧНО | __________ |
| ЧИСЛО ОТКРЕПИТЕЛЬНЫХ УДОСТОВЕРЕНИЙ, ВЫДАННЫХ УЧАСТКОВОЙ ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИЕЙ ИЗБИРАТЕЛЯМ НА ИЗБИРАТЕЛЬНОМ УЧАСТКЕ ДО ДНЯ ГОЛОСОВАНИЯ | __________ |
| ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЕЙ, ПРОГОЛОСОВАВШИХ ПО ОТКРЕПИТЕЛЬНЫМ УДОСТОВЕРЕНИЯМ НА ИЗБИРАТЕЛЬНОМ УЧАСТКЕ | __________ |
| ЧИСЛО ОТКРЕПИТЕЛЬНЫХ УДОСТОВЕРЕНИЙ, ВЫДАННЫХ ИЗБИРАТЕЛЯМ ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИЕЙ | __________ |
Книга № ________ списка избирателей, содержащая сведения об избирателях, представленных командиром воинской части №_____________, передана ему на хранение по акту __________________ *.
| ПРЕДСЕДАТЕЛЬ УЧАСТКОВОЙ ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИИ | _________________________ | ___________________________________________________ |
| подпись | фамилия, инициалы | |
| Секретарь УЧАСТКОВОЙ ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИИ | __________________________ | __________________________________________________ |
| подпись | фамилия, инициалы | |
| МП |
* Запись делается в случае, если список избирателей включал книгу (книги), содержащую сведения об избирателях, представленных командиром воинской части. Количество записей должно соответствовать числу книг списка избирателей, содержащих сведения об избирателях, представленных командирами воинских частей.
Образец № 17
(к стр. 17, 45)
Экземпляр № ____
ВЫБОРЫ ДЕПУТАТОВ ГОСУДАРСТВЕННОЙ ДУМЫ
ФЕДЕРАЛЬНОГО СОБРАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ шесТОГО СОЗЫВА,
___________________________________
наименование выборов, день голосования на которых совмещается с днем голосования на выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации шестого созыва
Декабря 2011 года
СПИСОК ИЗБИРАТЕЛЕЙ
по избирательному участку № ______
__________________________________,
адрес участковой избирательной комиссии: субъект Российской Федерации, район, город, район в городе, поселок, село, улица, дом
