Подвижность зубов и боль в результате ортодонтического лечения

Ортодонтическое перемещение зубов требует не только рекон­струкции прилегающей к зубам кости, но и реорганизации самой ПДС. Волокна отсоединяются от кости и цемента, а позже присо­единяются снова. На рентгеновских снимках можно наблюдать расширение периодонтальной щели в ходе ортодонтического пере­мещения зуба. Расширение периодонтальной щели и дезорганиза­ция связки обеспечивают увеличение подвижности зуба.

Умеренное увеличение подвижности является обычной реакци­ей на ортодонтическое лечение. Однако чем сильнее ортодонтические силы, тем больше степень подрывающей резорбции и тем больше подвижность. Избыточная подвижность является призна­ком приложения чрезмерных сил. Если зуб в ходе ортодонтическо­го лечения становится крайне подвижным, всякая нагрузка на него должна быть прекращена до снижения подвижности до умеренно­го уровня. В отличие от корневой резорбции (см. далее) избыточная подвижность обычно исправляется сама по себе без необратимых повреждений.

Если зуб подвергается тяжелой нагрузке, то почти сразу возни­кает боль при фактическом разрыве ПДС. Не существует оправда­ний использованию для ортодонтического перемещения зубов та­ких чрезмерных сил, которые приводят к возникновению немед­ленной болевой реакции. Если используются оптимальные орто-донтические силы, то пациент сразу почти ничего не чувствует. Од­нако несколько часов спустя обычно появляются некоторые боле­вые ощущения. Пациент ощущает слабую боль и чувствительность зубов при нажатии, так что ему больно откусывать твердую пищу. Боль обычно длится 2—4 дня, а затем пропадает до повторной акти­вации аппарата.

Затем повторяется тот же цикл. Широко известно, что любая боль индивидуальна для каждого пациента, и это также верно и в ортодонтии. Некоторые пациенты почти не жалуются на боль даже при относительно высоких нагрузках на зубы, тогда как остальные ощущают значительный дискомфорт при небольших нагрузках.

Боль связана с развитием ишемических участков в ПДС. Обос­тренная чувствительность к нажатию предполагает воспаление у верхушки и небольшой пульпит, обычно появляющийся вскоре после приложения ортодонтической силы. Считается, что между степенью используемой силы и силой болевых ощущений действи­тельно существует соотношение: при равенстве всех остальных факторов чем больше сила, тем сильнее боль. Это совпадает с ишемическими участками в ПДС, возможно, с участками, которые бу­дут подвержены стерильному некрозу (гиалинизации), и это соот­носится с источником боли, поскольку большие усилия создают большие участки ишемии.

Если источником боли является развитие ишемических участков, то в данном случае может помочь временное ослабление давления и восстановление кровоснабжения сжатых областей. На самом деле при использовании легких сил болевые ощущения, испытываемые пациентом, могут быть уменьшены при помощи постоянного жева­ния (резинки или пластиковой губки, помещенных между зубами) в течение первых 8 ч после активации ортодонтического аппарата. Вероятно, это помогает обеспечить кровоснабжение сжатых облас­тей посредством временного смещения зубов и предотвращает об­разование продуктов обмена веществ, стимулирующих болевые ре­цепторы. Однако легкие силы являются ключом к уменьшению бо­лей как побочных эффектов ортодонтического лечения.

Как уже отмечалось выше, для снятия негативных эффектов пе­ремещения зубов могут применяться различные лекарственные препараты, оказывающие действие на простагландины. Ацетаминофен (Tylenol) считается более эффективным анальгетиком для ортодонтических пациентов, чем аспирин или ибупрофен, по­скольку он действует центрально, а не как ингибитор простогландина²⁴. Ни один из этих анальгетиков не тормозит перемещение зу­бов. Нефармакологические методы контроля боли включают ма-гнитотерапию, которая может быть эффективной для некоторых (но не для всех) пациентов с ортодонтической болью, так же, впро­чем, как и против боли любого другого характера.

Иногда причиной боли и воспаления мягких тканей у ортодон­тических пациентов является не действие ортодонтических сил, а аллергические реакции. Аллергические реакции обычно развива­ются на латекс в перчатках и эластиках и на никель в ортодонтиче­ских кольцах, брекетах и дугах. Аллергия на латекс иногда может быть настолько серьезной, что угрожает жизни. Поэтому использо­вание латексных продуктов у пациентов с аллергией на латекс должно быть исключено. Аллергия на никель той или иной степени наблюдается у 20% населения США в виде кожных реакций на ни-кельсодержащие продукты (дешевая бижутерия, серьги)²⁵. К счас­тью, у большинства детей с кожной аллергией на никель нет реак­ции слизистой оболочки полости рта на ортодонтическую аппара­туру и они нормально переносят лечение. У других же развиваются аллергические реакции. Типичные симптомы аллергии на никель у ортодонтических пациентов — это распространенная эритема и припухлость тканей полости рта, развивающиеся через 1 —2 дня после установки аппаратуры. У таких пациентов стальная аппара­тура может быть заменена на титановую (см. главу 12).

Влияние на пульпу

Теоретически, легкие поддерживаемые силы, прилагаемые к ко­ронке зуба, должны вызывать периодонтальную реакцию, но не оказывать практически никакого эффекта на пульпу. В действи­тельности хотя реакция пульпы на ортодонтическое лечение и яв­ляется минимальной, внутри пульпы может наблюдаться умерен­ная воспалительная реакция, но крайней мере в начале лечения²⁶. Это может вызывать ощущение дискомфорта у пациента в течение нескольких дней после активации аппарата, но легкий пульпит бы­стро проходит.

Иногда наблюдаются случаи потери жизнеспособности зуба в ходе ортодонтического лечения. Обычно в этом случае имела ме­сто предварительная травма зуба, однако причиной может также быть неправильный контроль величины ортодонтических сил. Ес­ли зуб подвергается постоянной нагрузке большой силы, происхо­дит последовательность резких перемещений, поскольку подрыва­ющая резорбция способна обеспечить большие изменения. Боль­шое резкое перемещение апекса корня может привести к разрыву кровеносных сосудов в месте их присоединения. Потеря жизнеспо­собности также наблюдалась при дистальном наклоне резца до та­кой степени, что апекс корня, перемещаясь в противоположном направлении, был фактически выдвинут за пределы альвеолярной кости. Опять же, такие перемещения приводят к разрыву кровенос­ных сосудов, входящих в канал пульпы (см. рис. 9-20).

Поскольку реакция ПДС, а не пульпы, является ключевым эле­ментом в ортодонтическом зубном перемещении, перемещение эндодонтически леченных зубов абсолютно оправдано. Особенно взрослым пациентам, получающим смежное ортодонтическое ле­чение (см. главу 20), может быть необходимо эндодонтическое ле­чение некоторых зубов, а затем их ортодонтическое перемещение. Противопоказаний к такому методу не существует. Некоторые фак­ты подтверждают, что зубы, подвергшиеся эндодонтическому лече­нию, более склонны к корневой резорбции, чем зубы с нормальной жизнеспособностью²⁷. Оценивая данное наблюдение, нужно по­мнить, что в основном зубы, подвергшиеся эндодонтическому ле­чению, более склонны к корневой резорбции. Однако после хоро­шего эндодонтического лечения перемещение депульпированного зуба не должно привести к выраженной резорбции его корней²⁸.

Рис. 9-21. Корональный срез корня премоляра, перемещавшегося влево {стрелка). Обратите внимание на область сжатия ПДС слева и ее растяжение справа. Справа можно различить рас­ширенные кровеносные сосуды и остеобластическую деятельность (А). Разрушающие кость ос­теокласты видны слева (В). Области начинающейся корневой резорбции, которая будет восста­новлена последующим отложением цементного вещества, также могут быть видны слева (С).