Психотерапія. 6. Трудотерапія

Основний: Шизофренія, параноідна форма, безперервний тип перебігу.

Ускладнення: немає.

Супутній: немає.

ЛІКУВАННЯ

1. Стіл №15.

2. Галоперидол – нейролептик з антипсихотичною дією, пролонгує дію снодійних препаратів, має седативний ефект, ефективний при збудженні та не викликає вялості і апатії.

Rp.: Tab. Haloperidoli 0,005 N. 50

D.S.: По 1 таблетці 3 рази на день до їжі.

1. Паркопан (циклодол) – призначений для профілактики виникнення побічної дії нейролептиків – паркінсонічного синдрому.

Rp.: Tab. Cyclodoli 0,002 N. 50

D.S.: По ¼ таблетці 3 рази на день, щоденно збільшуючи по 1 мг/добу, доводячи до 1 таблетці 3 рази на добу.

1. Вітамінопрепарати:

Rp.: Sol. Thiamini bromidi 3%-1ml

D.t.d. N. 10 in ampulis

S.: По 1 мл 1 раз на день внутрім’язево

Rp.: Sol. Cyanocobolamini 0,02%-1ml

D.t.d. N. 10 in ampulis

S.: По 1 мл 1 раз на день внутрім’язево

Rp.: Tab. Ac. Ascorbinici 0,1 N.100

D.S. По 1 таблетці 4 рази на день.

ЩОДЕННИК

Дата	Стан хворого	Призначення
19.11.1999	Стан хворого задовільний. Пред’вляє скарги на слабкість, кволість, безсоння, адинамію. Контакт з хворим формальний, неохоче відповідає на питання, висловлює маячні ідеї відношення. Орієнтований у собі, часі, та просторі. Інтелект не порушений. Характерний прискорений темп мислення з елементами резонерства. t=36,8°C P= 68 /хв AT= 130/90 мм рт. ст. ЧД=18/хв Підпис куратора:	Стіл №15 Rp.: Tab. Haloperidoli 0,005 N. 50 D.S.: По 1 таблетці 3 рази на день до їжі. # Rp.: Tab. Cyclodoli 0,002 N. 50 D.S.: По 1 таблетці 3 рази на день. # Rp.: Sol. Thiamini bromidi 3%-1ml D.t.d. N. 10 in ampulis S.: По 1 мл 1 раз на день внутрім’язево # Rp.: Sol. Cyanocobolamini 0,02%-1ml D.t.d. N. 10 in ampulis S.: По 1 мл 1 раз на день внутрім’язево # Rp.: Tab. Ac. Ascorbinici 0,1 N.100 D.S. По 1 таблетці 4 рази на день. #
20.11.1999	Стан хворого задовільний. Пред’вляє скарги на слабкість, кволість, безсоння, адинамію. Контакт з хворим формальний, неохоче відповідає на питання, висловлює маячні ідеї відношення. Орієнтований у собі, часі, та просторі. Інтелект не порушений. Характерний прискорений темп мислення з елементами резонерства. t=36,6°C P= 65 /хв AT= 125/80 мм рт. ст. ЧД=14/хв Підпис куратора:	Стіл №15 Rp.: Tab. Haloperidoli 0,005 N. 50 D.S.: По 1 таблетці 3 рази на день до їжі. # Rp.: Tab. Cyclodoli 0,002 N. 50 D.S.: По 1 таблетці 3 рази на день. # Rp.: Sol. Thiamini bromidi 3%-1ml D.t.d. N. 10 in ampulis S.: По 1 мл 1 раз на день внутрім’язево # Rp.: Sol. Cyanocobolamini 0,02%-1ml D.t.d. N. 10 in ampulis S.: По 1 мл 1 раз на день внутрім’язево # Rp.: Tab. Ac. Ascorbinici 0,1 N.100 D.S. По 1 таблетці 4 рази на день.
21.11.1999	Стан хворого задовільний. Пред’вляє скарги на слабкість, кволість, безсоння, адинамію. Контакт з хворим формальний, неохоче відповідає на питання, висловлює маячні ідеї відношення. Орієнтований у собі, часі, та просторі. Інтелект не порушений. Характерний прискорений темп мислення з елементами резонерства. t=36,7°C P= 70 /хв AT= 120/80 мм рт. ст. ЧД=16/хв Підпис куратора:	Стіл №15 Rp.: Tab. Haloperidoli 0,005 N. 50 D.S.: По 1 таблетці 3 рази на день до їжі. # Rp.: Tab. Cyclodoli 0,002 N. 50 D.S.: По 1 таблетці 3 рази на день. # Rp.: Sol. Thiamini bromidi 3%-1ml D.t.d. N. 10 in ampulis S.: По 1 мл 1 раз на день внутрім’язево # Rp.: Sol. Cyanocobolamini 0,02%-1ml D.t.d. N. 10 in ampulis S.: По 1 мл 1 раз на день внутрім’язево # Rp.: Tab. Ac. Ascorbinici 0,1 N.100 D.S. По 1 таблетці 4 рази на день. #

ЕКСПЕРТИЗА

Трудова – навіть під час хвороби пацієнту прописана трудотерапія, а після виписки із стаціонару хворому необхідно працевлаштування, але на таку роботу, щоб не вимогала психічно-розумового перенапруження.

Військова – хворого бажано вважати нездатним до строкової служби у армії.

Судова – параноідна форма шизофренії з її проявами агресії, афективно-депресивними проявами, маячними ідеями, галюцинаціями дуже небажана для хворого і оточуючих. При скоєнні хворим злочинних дій у стані загострення хвороби судом вони вважаються недієздатними, тобто вони відповідальності не несуть, але в стадії ремісії він несе відповідальність за скоєне.

Особливості реабілітації – так як хворі на параноідну форму шизофренії небезпечні для себе та оточуючих, то їх потрібно госпіталізовувати до зняття симптомів. Потрібно слідкувати за прийманням хворим ліків та процедур.

ЕПІКРИЗ

Хворий, 23 роки, поступив 11.11.1999 о 12:00 у відділення зі скаргами на страх, тривогу, загальну кволість, слабкість, адинамію та зниження працездатності, безсоння. Об’єктивно стан хворого задовільний, соматичний та неврологічний стани не порушені. Психічний статус – контакт з хворим формальний, відповіді неохочі, присутні маячні ідеї переслідування, відношення. Також є в наявності порушення емоційно-вольової сфери, прискорений темп мислення з елементами резонерства. Був встановлений діагноз: шизофренія, параноідна форма безперервний тип протікання. Хворому було призначене лікування: галоперідол, циклодол, тіамін, цианокоболамін, аскорбінова кислота.

На час курації хворий продовжує лікування у стаціонарі.

Щоденник спостереження за хворим
04. 03. 2008
Загальний стан задовільний. Свідомість ясна. Сон нормалізувався.
Скарги хворий не пред'являє.
Об'єктивно: Шкірний покрив і видимі слизові оболонки чисті, звичайного забарвлення. Набряків немає.
У легенях дихання везикулярне, хрипів немає. ЧД = 16 в м. Тони серця приглушені, ритм правильний. ЧСС = 78 за хв. АД-120/80 мм рт. ст. Живіт при пальпації м'який, безболісний. Печінка у краю правої реберної дуги, край печінки при пальпації гострий, безболісний. Симптомпоколачивания по поперекової області від'ємний з обох сторін. Фізіологічні відправлення в нормі.
Неврологічний статус: функції черепно-мозкових нервів не порушені. Активні і пасивні рухи кінцівок у повному обсязі. Порушень довільних рухів не виявлено. Шкірні рефлекси симетричні. Патологічні рефлекси не викликаються. Чутливість не порушена. Менінгеальних симптомів немає. Вегетативних розладів немає.
Психопатологічне дослідження: свідомість ясна. Настрій спокійний. Хворий правильно орієнтується в часі, місці, навколишнього оточення, гіпомімічен, на запитання відповідає вибірково, після паузи Сприйняття власної особистості, свого тіла і навколишнього світу правильне. Увагастійке, здатність до перемикання не порушена. Критика до свого стану відсутня. Пам'ять не порушена.. Йдеться з елементами резонерства, уповільнена, емоційно не забарвлена. Визначаються маячні ідеї переслідування і впливу.
Відзначається гіпобулія. Суїцидальні думки хворий заперечує.
Диференціальний діагноз
Враховуючи схожість клінічних проявів даного захворювання з симптомами «реактивного Параноїд», необхідно провести диференціальний діагноз.
Як правило, розвитку реактивного Параноїд передує так зване передхворобливих стан у вигляді почуття тривоги, неспокою, очікування нещастя, після чого виникають маячні ідеї, галюцинації; хворі висловлюють марення переслідування, отруєння, марення особливої значущості. Настрій таких хворих тривожно-плаксиве. Зміст хворобливих висловлювань відображає психотравматичну ситуацію.
На відміну від цього, при шизофренії відсутня психогения з причини відсутності психотравмуючої ситуації.
Шизофренію також необхідно диференціювати від маніакально-депресивного психозу, для якого характерно:
; Розвиток, як правило, після психотравмуючої ситуації, інфекції, соматичних захворювань;
; Напади не містять психопатологічної симптоматики, характерної для шизофренії (істинні і помилкові галюцинації, синдром Кандинського-Клерамбо та ін);
; При МДП спостерігаються добові коливання (при депресивних станах): настрій гірше вранці, краще ввечері;
; Для МДП характерна туга і не типова тривога;
; Скорботне нечутливість при МДП поєднується з критичною оцінкою свого стану, хворі, розуміючи що відбуваються з ними зміни, нічого не можуть вдіяти з собою, і від цього тяжко страждають;
; Для МДП характерна повторність нападів (зі зміною фаз) і наявність світлих проміжків - интермиссия без зміни особистості по психоорганічного абошизофренічною типу.
Зіставивши вищеназвані особливості маніакально-депресивного психозу з клінічною картиною і даними анамнезу даного хворого, відкидається діагноз маніакально-депресивного психозу і підтверджується діагноз шизофренії.

Лікування
1. Режим - стаціонарний.
2. Дієта - стіл № 15.
3. Медикаментозна терапія:

А) З метою купірування психомоторного збудження-
Rp.: Dragee Aminazini 0,025 № 30
DS по 1 драже 3 рази на день після їди.
#
В) З метою купірування галюцинацій, бредового стану
Rp.: Sol. Haloperidoli 0,5% - 1ml
Dtd № 6 in ampul.
S. по 1 мл в / м 2 рази на день.
#
З) З метою усунення побічних ефектів галоперидолу (екстрапірамідні розлади у вигляді паркінсонізму, дистонічних явищ) - антихолінергічну противопаркинсоническое засіб
Rp.: Tab. «Cyclodoli» 0,002 № 50
DS по 1 таблетці 2 рази на день
#
D) Загальзміцнювальна терапія для поліпшення обмінних процесів в тканинах-
Rp.: Sol. Thiamini bromidi 3% - 1 ml
Dtd № 6 in ampul.
S. по 1 мл в / м через день.
#
Rp.: Sol. Pyridoxini hydrochloridi 2,5,% - 1 ml
Dtd № 5 in ampul.
S. по 1 мл в / м через день.
#
E) З метою стимулювання обмінних процесів мозку -
Rp.: «Fezam»
Dtd № 60 in caps.
S. по 1 капсулі 3 рази на день.
#

4. Фізіотерапія:
¨ Гіпербарична оксигенація (робить регулюючий вплив на адаптаційно-пристосувальні та адаптаційно-метаболічні реакції організму в умовах зміненої зовнішнього і внутрішнього середовища).
ГБО після редукції афективних розладів: 1-2 рази на день по 60 хвилин при надлишковому тиску 0,8-1,5 АТІ, курс лікування 20 сеансів.
¨ З метою придушення резистентності до медикаментозної терапії - електросудомна терапія.

Психотерапія. 6. Трудотерапія.

Експертиза

Судово-психіатрична експертиза: з огляду на встановлений діагноз: Шизофренія, параноїдна форма, безперервно-прогредиентное перебіг. Помірно виражений параноїдний тип дефекту. Параноїдний синдром, хворий визнається не підлягає кримінальної відповідальності.
Військова експертиза: з огляду на встановлений діагноз: Шизофренія, параноїдна форма, безперервно-прогредиентное перебіг. Помірно виражений параноїдний тип дефекту. Параноїдний синдром, хворий визнається не придатним до несення військової служби.
Прогноз захворювання
1. Для одужання - несприятливий.
2. Для життя - сумнівний.
3. Для працездатності - сумнівний.
Рекомендації:
Ø Спостереження психіатра.
Ø Дотримання режиму дня і виключення надмірних психічних і фізичних навантажень, психотравмуючих ситуацій.
Ø Аутотренінг.
Ø Трудотерапія.
Ø Постійний прийом АЗАЛЕПТИН: 100 мг (1 таблетка) щоденно перед сном, а при необхідності - збільшення дози до 200 мг на добу.

Diagnosisdifferentialis.

Для підтвердження попереднього діагнозу, потрібно виключити захворювання з подібною клінічною картиною:

1. алкогольний параноїд

2. реактивний параноїд

3. параноїд при черепно-мозковій травмі

Алкогольний параноїд. Спільними ознаками є маячіння, яке носить політематичний характер. При алкогольному параноїді маячіння частіше монотематичне і майже завжди є маячіння ревнощів. В даного пацієнта є маячіння впливу, відношення, величі. В анамнезі відсутні дані про вживання алкоголю. Алкогольний параноїд триває 2-3 тижні, а пацієнт хворіє тривалий час. При алкогольному параноїді маячіння виникають на фоні похмілля, і супроводжуються страхом і тривогою, і носять більш реалістичний характер ніж при шизофренії (носять фантастичний характер).

Реактивний параноїд. Спільними ознаками є маячення відношення, величі, порушення мислення, галюцинації. При реактивному параноїді маячення носить фактичний, конкретний образний, суттєвий характер і відповідає психотравмуючій ситуації. Можуть появлятися ідеї переслідування, впливу, але завжди на фоні стресу, хворі розгублені. У даного пацієнта перелічених симптомів не відмічається. Хворий спокійний і маячіння виникають на фоні зміненої свідомості.

Параноїд при черепно-мозковій травмі. Спільними ознаками є маячення величі, відношення, впливу. Але при ЧМТ маячення виникають на фоні підвищеної збудливості. При черепно-мозковій травмі є ретроградна амнезія, у даного хворого пам′ять не порушена. У хворого в анамнезі відсутня черепно-мозкова травма. Після адеквватного лікування ЧМТ вказані явища регресують і спостерігаються (не завжди) залишкові явища, крім наявна виражена загальномозкова симптоматика, іноді вогнищева. Тому дане захворювання можна виключити.

Diagnosis clinica.

На основі скарг хворого:

- зменшення апетиту і періодичну нудоту

- загальна слабість

- головокружіння

- печію на обличчі

- неспокій

- поганий сон

- втому

На основі анамнезу хвороби:

- психічна хвороба у хворого була виявлена у 1998 році, коли хворий став замкнутим, неспокійним;

- висловлював маячні ідеї переслідування, почав дуже часто ходити до церкви:

- був доставлений рідними в обласний психо-неврологічний диспансер де було виставлено діагноз параноїдна шизофренія:

- 2-3 рази на рік лікується в стаціонарі:

- висловлював надцінні ідеї і ідеї переслідування, „кінця світу і спасіння”, іноді був агресивним.

На основі об’єктивного обстеження:

- хворий висловлює маячні ідеї переслідування і надцінні ідеї;

- швидко переходить з теми на тему;

- хворий розмовляє з окрадкою, не довіряє:

- розповідає про польоти в космос;

Та проведеного диф.діагнозу

можна поставити такий діагноз: Параноїдна шизофренія, безперервно прогредієнтний перебіг, галюцинаторно параноїдний синдром.