Показатели частоты пульса и артериального давления, соответствующие нормальной клиноортостатической пробе

 

Показатели	Исходные значения	Динамика показателей
Частота пульса в 1 мин	меньше 76	не больше 40%
76-90	не больше 30%
более 90	не меньше 20%
Систолическое артериальноедавление (мм рт ст.)	меньше 90	от +5 до +20
90-100	от 0 до +15
более 100	от 0 до +10
Диастолическое артериальноедавление (мм рт. ст.)	меньше 60	от +5 до +20
60-70	от 0 до +15
более 70	от 0 до +10

Варианты КОП при вегетативных дисфункциях

 С избыточным вегетативным обеспечением:

Гиперсимпатикотонический вариант – повышение САД и ДАД, повышение пульсового давления. Могут быть жалобы на ощущение жара в голове, гиперемия лица.

Гипердиастолический вариант – повышение ДАД, САД почти не меняется, снижение пульсового давления, повышение ЧСС – наиболее неблагоприятный вариант КОП, может свидетельствовать о дисфункции гипоталамуса, скрытой патологии почек. Эти 2 варианта КОП встречаются у больных с наследственной отягощенностью по гипертоничекой болезни и ИБС.

 С недостаточным вегетативным обеспечением:

Асимпатикотонический вариант – снижение САД и ДАД, урежение или учащение ЧСС, возможен обморок при резком падении АД.

 Смешанная реакция:

Симпатикоастенический вариант КОП – повышение АД в первые минуты, на 3-6 минуте снижение АД, учащение ЧСС на 100%. Бледность, холодный пот, слабость, коллапс.

Астеносимпатический вариант – снижение АД в первые минуты ортостаза, затем повышение САД, вскоре все возвращается к норме.

Проба по Шалкову

• В покое определяем ЧСС и АД, считаем МОК = пульсовое давление х ЧСС.

• Пример: АД= 110/60, ЧСС 70/мин МОК=(110-60)х70=3500мл

• Затем дается нагрузка, соответствующая режиму ребенка (6 нагрузок):

Постельный режим – смена горизонтального положение в положение сидя 3 раза, затем 5 и 10 раз; полупостельный, общий – 5 приседаний в течение 10 сек., затем 10 раз за 20 сек., 20 раз за 30 сек.

• После нагрузки ЧСС и АД определяются через 3,5 и 10 минут.

• Проба положительна = адекватна, если нет утомления, ЧСС и МОК увеличились не более чем на 25%, САД повысилось не более чем на 10 мм рт. ст., ДАД не изменилось или снизилось на 3-5 мм рт. ст., все показатели вернулись к исходным через 3-5 минут.

• Патология ССС сопровождается значительным изменением пробы: ЧСС и МОК повышаются на 40-50% и выше, САД на 15-20 и более, восстановление позднее 5 минуты.

• Расширение двигательного режима у больных с ревматической лихорадкой проводится под контролем пробы по Шалкову. Начинают с первой нагрузки. Если проба выполнена отрицательно (неадекватная нагрузка) – повторяем через несколько дней, если проба выполнена удовлетворительно (положительна), то при следующем обследовании назначаем следующую нагрузку и возможен перевод на следующий режим.

Инструментальные методы исследования в детской кардиологии

Электрокардиография

ЭКГ – кривая записи биотоков сердца. Размеры электродов, используемых для записи ЭКГ, зависят от возраста ребенка, с 8 лет можно применять те же электроды, что и у взрослых. Красный электрод накладывается на правую руку, желтый на левую руку, черный на правую ногу, зеленый на левую ногу.

• Cкорость записи 50 мм/сек, 12 отведений:

– Стандартные

• I – правая рука/левая рука

• II - правая рука/левая нога

• III – левая рука/левая нога

– Однополюсные: a – увеличенный, V - потенциал

• aVR - R – правая рука

• aVL - L – левая рука

• aVF - F - левая нога

– Прекардиальные

• V1 – IV межреберье у правого края грудины

• V2 – IV межреберье у левого края грудины

• V3 – на середине линии между V2 и V4 отведениями

• V4 – место пересечения V межреберья и левой СКЛ

• V5 – место пересечения левой передней подмышечной линии и горизонтальной линии через точку V4

• V6 – место пересечения левой средней подмышечной линии и горизонтальной линии через точку V4

К правым отведениям относятся II, III, avF, V1, V2 отведения,

к левым – I, II< avL, V5, V6.

• Все элементы ЭКГ связаны с процессами распространения и прекращения возбуждения в миокарде предсердий и желудочков, т.к. возбужденные участки миокарда заряжены электроотрицательно, а покоящиеся – электроположительно. Между ними образуется разность потенциалов, улавливаемая гальванометром.

 

ОЦЕНКА ЭКГ

• Элементы ЭКГ: 6 зубцов, 2 комплекса (предсердный и желудочковый, их сумма равна сердечному циклу), сегмент PQ.

• Устанавливается наличие, продолжительность, амплитуда зубцов, форма, направленность зубцов относительно изолинии (вверх положительные, вниз отрицательные)

• Продолжительность элементов измеряют во II стандартном отведении, рассчитывают по сетке на ЭКГ-бумаге:

– расстояние между тонкими линиями 1 мм = 0,02 сек,

– расстояние между двумя толстыми вертикальными линиями

• 0,02 сек х 5 = 0,1 сек.

• Продолжительность 1 сердечного сокращения

• 0,1с х 8 больших делений = 0,8 сек. à

• ЧСС = 60 сек: 0,80 = 75

 

Проводящая система сердца

• Возбуждение начинается в синусно-предсердном узле = синусовый узел (СУ). Он находится в ПП в области устья верхней полой вены и обладает автоматизмом (на ЭКГ этот момент возбужения не отражается и совпадает с изолинией – перед зубцом Р).

• Возбуждение (деполяризация) распространяется на предсердия – зубец Р на ЭКГ – предсердный комплекс. Его первая половина соответствует возбуждению правого, вторая – левого предсердия. Чаще всего он положительный (выше изолинии).

• Высота Р не > 3 мм, продолжительность не > 0,09-0,1 сек. (см.таблицы).

• Снижение амплитуды зубца Р менее 1/10 R – изменения в миокарде предсердий.

• Повышение амплитуды более 1/6 в правых отведениях – гипертрофия ПП.

• Уширение более 0,1 сек. В левых отведениях – гипертрофия ЛП.

• Отрицательный Р в I при положительном в avR – декстрокардия.

• Чередование отрицательных и положительных зубцов Р в одном отведении – миграция водителя ритма.

• Отрицательный Р во II, III, avF при положительном в I отведении – ритм коронарного синуса.

Нормативные возрастные показатели продолжительности элементов ЭКГ у детей в стандартных отведениях (сек.)

 

Элементы Возраст Грудной Преддошкольный Дошкольный Школьный Зубец Р 0,04-0,06 0,05-0,075 0,07-0,085 0,07-0,095 Интервал PQ 0,09-0,16 0,1-0,16 0,11-0,17 0,12-0,19 Интервал QRS 0,03-0,07 0,045-0,075 0,045-0,08 0,045-0,085 Интервал QT 0,23-0,29 0,23-0,32 0,25-0,35 0,26-0,38