- Анамнез
Целью сбора анамнеза является выявление факторов, которые могут быть причиной
изменения статуса питания. При этом выделяют несколько механизмов, участвующих в изменении
состояния питания:
1. Повышенный расход питательных веществ:
в физиологических условиях: беременность, лактация, быстрый рост у детей, реконвалесценция после заболеваний, увеличение физической активности;
при патологических состояниях: лихорадка, сепсис, инфекционные заболевания, травмы, ранения, ожоги, различные острые и хронические заболевания.
2. Недостаточная биодоступность нутриентов:
- нарушение жевания, заболевания желудка, тонкой кишки, поджелудочной железы,
гепатобилиарной системы;
- лекарственные препараты, влияющие на всасывание нутриентов.
3. Недостаточный или избыточный прием пищи: изменения аппетита на фоне соматической, психоневрологической, эндокринной патологии, вследствие приема лекарственных препаратов
или пищевых добавок; неполноценное питание в связи с низким социальноэкономическим уровнем.
4. Повышенная потеря нутриентов: рвота, диарея, кровотечения, свищи, абсцессы, диализ.
5. Нарушение метаболизма питательных веществ: заболевания эндокринной системы,
недостаточность ферментных систем, участвующих в метаболизме нутриентов.
Таким образом, при сборе анамнеза необходимо обратить внимание на все перечис ленные выше моменты и попытаться выяснить их связь с колебаниями массы тела пациента. При этом нужно учитывать не только степень изменения веса, но и временной интервал, в течение которого
это изменение веса происходило. Так, например, непроизвольное снижение массы тела на 10% от первоначального уровня за 6 мес должно рассматриваться как патологическое, в то время как потеря до 1% массы тела в неделю соответствует нормальным физиологическим колебаниям и не имеет клини-ческого значения.
- Анализ диеты
Целью анализа пищевого рациона пациента является определение соответствия фактического состава и количества пищи оптимальной потребности в энергии и питательных веществах. Данные для анализа, касающиеся количественной и качественной характеристики продуктов питания, употребляемых пациентом, могут быть получены следующими способами:
· При анкетировании пациента; позволяет охватить много людей, но информация при добровольном и самостоятельном анкетировании может быть ошибочная и неполная.
· Частотный метод базируется на использовании специального вопросника, по которому анализируют частоту потребления продукта за определенный промежуток времени. Затем определяют химический состав и калорийности, среднесуточного рациона(по таблицам), выявляют адекватность и сбалансированность потребления пищи. Данные, полученные частотным методом, позволяют оценить роль питания как фактора риска развития или профилактики заболеваний, разделить людей на категории в зависимости от уровня потребления выявить зависимость между заболеваемостью и потреблением пищи.
· Метод 24-часового (суточного) воспроизведения питания. Сущность метода заключается в установлении количества фактически потребленных пищевых продуктов и блюд посредством опроса, когда опрашиваемый по памяти перечисляет то, что он съел за сутки. Эту информацию записывают в специальную анкету и обрабатывают для получения данных о потреблении энергии и питательных веществ.
- Физикальный осмотр позволяет определить тип конституции пациента. Как известно,
выделяют 3 конституциональных типа: гиперстенический (дигестивный), нормостеничес-
кий (мышечный) и астенический (астеноторакальный). Как правило, лица гиперстенической
конституции склонны к увеличению массы тела и коррекция избыточного питания у них
может представлять значительные трудности. Астеники, наоборот, с трудом набирают массу тела,
даже в условиях положительного энергетического баланса. Лица нормостенической
конституции занимают промежуточное положение между астениками и гиперстениками.
Таким образом, определив тип конституции, можно в определенной степени прогнозировать вероятность развития избыточного или, наоборот, недостаточного питания, а также
эффективность мероприятий по коррекции нарушений питания.
Кроме того, физикальный осмотр позволяет выявить клинические признаки белково-
энергетической недостаточности, дефицита витаминов и микроэлементов. При этом
дефицит питательных веществ в первую очередь проявляется в тканях с высокой скоростью
клеточного обновления, к которым относятся кожа, волосы, слизистая полости рта.
Поэтому эти ткани должны осматриваться особенно тщательно. О недостаточности питания
свидетельствуют следующие изменения:
волосы: истончение, ломкость, тусклость, депигментация, поре дение и выпадение
кожа: ксероз, десквамация, гиперкератоз, диспигментация, петехии, пеллагроидный дерматит
ногти: ломкость, койлонихия
полость рта: ангулярный стоматит, атрофический глоссит
глаза: нарушение сумеречного зрения, ксерофтальмия, корнеальная васкуляризация,
ангулярный блефарит
внутренние органы: кардиомегалия, признаки сердечной недостаточности,
гепатомегалия, увеличение щитовидной железы, диарея
скелетномышечная система: боли в суставах, мышечная слабость, атрофия мышц, рахит, тетания
нервная система: слабость, тремор, подергивания мышц, судороги, пара личи, энцефалопатия, психозы другое: отечно-асцитический синдром
- Антропометрия
Основными антропометрическими показателями, характеризующими состояние питания у взрослых, являются: масса тела, индекс массы тела, окружность талии, толщина
кожной складки над трицепсом, окружность мышц плеча.
Масса тела
Определение массы тела является базовым показателем при оценке состояния пита ния.
Фактическая масса тела пациента сравнивается с должной (рекомендуемой) массой тела, которая может быть определена различными способами. Наиболее распространенны методики определения должной массы тела:
1) расчет по формуле Broca:
должная масса тела = (рост – 100) ± 10%
2) расчет по следующим формулам:
должная масса тела: для женщин: 45 кг на первые 152 см роста + по 0,9 кг на каждый см роста сверх 152 см
для мужчин: 48 кг на первые 152 см роста + по 1,1 кг на каждый см роста сверх 152 см18
3) определение должной массы тела по специальным таблицам с учетом пола, возраста и роста.
После определения должной массы тела фактическая масса тела выражается в процентах по отношению к должной и затем производится оценка согласно критериям,
90-110% норма
80-89 дефицит питания легкой степени
70-79 дефицит питания средней степени
менее 70 дефицит питания тяжелой степени
111-119 избыточная масса тела
120-129 ожирение 1 степени
130-149 ожирение 2 степени
150-199 ожирение 3 степени
200 и более ожирение 4 степени
Индекс массы тела
Индекс массы тела (индекс Кетле) (ИМТ) во всем мире признан наиболее адекватным
показателем, позволяющим оценить массу тела, поскольку его значение лучше, чем
значения других весоростовых коэффициентов, коррелирует с массой жировой ткани в организме. ИМТ рекомендован ВОЗ в качестве основного критерия оценки состояния
питания.
ИМТ рассчитывается по формуле: ИМТ = масса тела в кг / (рост в метрах)
| Индекс массы тела | Соответствие между массой человека и его ростом |
| 16 и менее | Выраженный дефицит массы |
| 16—18,5 | Недостаточная (дефицит) масса тела |
| 18,5—25 | Норма |
| 25—30 | Избыточная масса тела (предожирение) |
| 30—35 | Ожирение первой степени |
| 35—40 | Ожирение второй степени |
| 40 и более | Ожирение третьей степени (морбидное) |
- Биохимические и иммунологические методы
В настоящее время разработаны лабораторные методы, позволяющие оценить содержание в
организме практически любого нутриента. Однако в повседневной клинической практике
используется лишь ограниченный набор биохимических маркеров, отражающих состояние
питания. К ним относится прежде всего определение транспортных белков, синтезируемых
печенью и отражающих состояние висцерального белкового пула: альбумина, трансферрина,
преальбумина и ретинолсвязывающего протеина. При использовании биохимических маркеров в качестве показателей состояния питания большое значение имеет не только
уровень их абсолютных значений, но и характер и степень изменения этих значений в
динамике.
Еще одним биохимическим маркером, доступным в клинической практике, является уровень
креатинина в моче. Поскольку синтез креатинина осуществляется в мышечной ткани и его
экскреция пропорциональна мышечной массе, по уровню экскреции креатинина можно
судить о массе мышечного компонента в организме. Обычно в качестве показателя мышечной
массы используется креатинино-ростовой индекс (КРИ):
КРИ = экскреция креатинина за 24 ч, мг / рост, см
Оценка КРИ проводится с помощью специальных таблиц или номограмм. Среднее значение его составляет для мужчин 10 мг/см, для женщин – 5,8 мг/см.
При развитии белковоэнергетической недостаточности изменяется иммунный статус
организма. Уже на ранних этапах нарушения питания снижается число и дифференциация Тклеток, нарушается функция Т-хелперов, изменяется активность полинуклеарных клеток, системы комплемента, секреция IgA. Однако определение этих показателей не всегда доступно в рутинной клинической практике.
Простейшим методом оценки состояния иммунной системы является подсчет абсолютного числа лимфоцитов.
Кроме того, распространенным методом оценки иммунного статуса является определение кожной реактивности при введении ранее встречавшегося организмом антигена.
Чаще всего используется внутрикожное введение туберкулина, стрептокиназы, кандидина,
столбнячного или дифтерийного антигенов в стандартной дозе. Оценка реакции на введение
антигена производится через 24-48 ч. Папула размером более 5 мм оценивается как позитивный
ответ. Результаты внутрикожной пробы имеют высокую корреляцию с показателями белковой недостаточности (уровнем альбумина).
Основным недостатком лабораторных маркеров является их низкая специфичность - на их уровень
в крови кроме нарушения питания оказывают влияние многочисленные факторы. Так, на значения
биохимических показателей могут влиять дегидратация, хронические заболевания печени,
хроническая почечная недостаточность, эндокринные расстройства, прием препаратов железа и
гормональных средств, воспалительные реакции, уровень физической активности.
Иммунологические характеристики изменяются при инфекционных, аллергических, онкологических процессах, метаболических нарушениях, системных заболеваниях,
употреблении некоторых лекарственных препаратов. Поэтому интерпретация значений
лабораторных показателей должна производиться с учетом возможного влияния всех указанных факторов, а вывод о состоянии питания должен основываться на результатах
нескольких методов.
