Б) Исследование фонематического слуха

Исследование дифференцировки звуков речи или фонематического слуха, сохранность которого, как мы уже говорили выше, является основой как для речевого слуха, так и для возможности развития звуковой речи, следует предварить тщательным исследованием слуховых функций в целом.

Известно, что относительно незначительное снижение остроты слуха в раннем детстве приводит к невозможности различить речевые звуки, а отсюда–к недоразвитию речи (Р.М. Боскис, 1953) и нарушению внятности произношения (Ф.Ф. Рау, 1954; В.М. Бельтюков, 1960; Л.В. Нейман, 1960). Поэтому наличие достаточной остроты слуха является одним из основных условий для дифференциации звуков речи. Следует убедиться в сохранности слуха, прежде чем начинать специальное исследование импрессивной стороны речи. Это производится с помощью обычных приемов, принятых в отоневрологии, причем особое внимание должно обращаться на данные об остроте слуха, полученные не только с помощью серии камертонов или с использованием аудиометра, но и с помощью анализа восприятия шепотной речи, широко применяемой при каждом отоневрологическом исследовании.

Ценные результаты могут быть получены при исследовании возможности дифференцировать звуки не только по их относительно простым признакам (высота, интенсивность, тембр), но и по сложным сигнальным признакам, характеризующим комплексы звуков (аккорды и особенно последовательность звуков). Последнее исследование может иметь особое значение, так как оно вплотную подводит к изучению тех особенностей дифференцировки звуковых комплексов, нарушение которых лежит в основе явлений сенсорной афазии. Некоторые приемы исследования дифференцировки звуков и их комплексов были изложены выше, и мы не будем на них останавливаться.

Исследование различения звуков речи (фонематического слуха) производится обычно с помощью относительно простых приемов. Больному предлагается повторить простые изолированные звуки (б, р, м, д, к, с, ш) или повторить (различить) пары, включающие как резко различающиеся (дизъюнктные) фонемы (м–р, п–с, б–н), так и близкие по звучанию (оппозиционные или коррелирующие) фонемы (б–п и п–б, д–т и т–д, к–г и г – к, р–л и л–р).

В целях усложнения условий в данной пробе больному может быть предложена серия из трех звуков или простых слогов, включающая либо различные (дизъюнктные) фонемы (типа а–о–у, у–а–и, б–р–к, м–с–д), либо близкие (коррелирующие) фонемы (типа б–п–б, п–б–п, д–т–д, т–д–т, т–д–-д и т.п.). Если первая проба направлена лишь на дифференцировку звуков речи, то вторая проба включает в свой состав удержание последовательности звуков и одновременно является пробой на сохранение звуко-артикуляторных следов.

Как мы уже говорили, проба на различение звуков речи с помощью повторения предъявленных звуков включает как слуховое различение, так и произнесение соответствующих звуков. Ясно, что однозначные данные при применении этой пробы могут быть получены лишь в тех случаях, когда сам акт произнесения остается у больного ненарушенным, иначе говоря, когда произнесение звука не связано с артикуляторными трудностями или явлениями патологической инертности в пределах двигательной системы.

Поэтому в целях контроля, особенно важного в тех случаях, когда сохранность двигательной стороны речи сомнительна, следует проверять различение звуков речи с помощью других индикаторов.

В качестве таких проб можно использовать пробу, при которой вместо повторения звуков применяется их запись (грубые различия в записи графем «б» и «п», «д» и «т» дают возможность избежать тех трудностей, которые возникают при тонкой дифференциации соответствующих артикулом) или если предложить больному показывать те положенные перед ним буквы, которые обозначают предъявляемые звуки.

Наконец, можно ограничиться простой инструкцией, предлагающей больному оценивать одинаковые или различные звуки, которые предъявляются ему в соответствующих парах (например, б–п или п–п, д–т или т–т).

Для того чтобы проводить все эти опыты в достаточно чистом виде, следует исключать возможность проговаривания больным предлагаемых звуков (которое существенно меняет механизм такого различия) или по крайней мере 'сравнивать результаты, получаемые при наличии и отсутствии такого проговаривания.

Проведение контрольного опыта, направленного на различение звуков при исключении артикуляций (проведение опыта с зажатым языком или раскрытым ртом больного), является весьма желательным.

В специальных случаях для изучения дифференцировки звуков можно применить условно-рефлекторную методику. Для этих целей – по методике предварительной словесной инструкции или речевого подкрепления – больному предлагают при произнесении одного звука (например, «б») поднимать правую, а при произнесении другого, близкого к первому звуку (например, «п») – левую руку или же сделать первый звук положительным сигналом к поднятию руки, а второй – тормозным сигналом, требующим задержки такого движения.

«Сенсибилизированный» вариант этой пробы использует усложненные условия, при которых разные звуки – «б» и «п», «д» и «т» – произносятся с одинаковой высотой, и одинаковые звуки – «б» и «б» – с разной высотой или с различной интенсивностью. Эта проба дает возможность установить, что именно – фонематический признак или случайный, несущественный для фонемы звуковой компонент являются у больного основой для различения звуков речи.

Использование условно-рефлекторной методики – при всех ее положительных чертах – имеет, однако, тот недостаток, что ее эффект может зависеть не только от недостатков в различении звуков, но и от иных особенностей нейродинамики испытуемого (слабость раздражительного и тормозного процессов, нарушение их подвижности в двигательном анализаторе и т.д.). Поэтому убедительные данные могут быть получены лишь при сравнении результатов дифференцировки фонем, неречевых звуков и зрительных сигналов, зарегистрированных с помощью данной методики.

Очень ценным приемом исследования наиболее высоких уровней восприятия звуков речи является отнесение данного звука (фонемы) к известной букве (графеме). Для такого исследования перед больным помещается несколько букв (например, Д–Т–К), и ему предлагается указать, какую из фонем произносит исследующий. Нарушение сложного процесса отнесения звука речи к определенной категории может выразиться в указании на ошибочную букву. В этом случае может отчетливо выявиться, лежит ли в основе наблюдаемых трудностей смешение близких «оппозиционных» фонем (например, «д» и «т») или же нарушение имеет более глубокий характер и связано с тем, что больной выделяет одно из элементарных качеств (например, взрывность) и начинает смешивать такие фонемы, как «Т» и «К».

Нарушения фонематического слуха, составляющие, как было указано выше, основной симптом поражения задневерхних отделов височной коры ведущего (левого) полушария, проявляются в этих пробах в виде отчетливых трудностей дифференциации звуков речи. Больные с массивными формами таких поражений не в состоянии достаточно четко дифференцировать даже резко различающиеся (дизъюнктные) фонемы. При менее грубых дефектах сохраняется способность дифференцировать дизъюнктные фонемы, но исчезает возможность четко различать близкие (коррелирующие или оппозиционные) фонемы.

При предъявлении пар таких звуков, как «б» и «п», «т» и «д», больной заявляет, что он слышит одинаковые или чуть-чуть отличающиеся звуки, причем нередко не может сформулировать, в чем состоит это едва намечающееся различие. Как правило, больные не могут ни четко повторить эти звуки, ни правильно записать их, ни показать каким буквам они соответствуют. В пробе с выработкой условных двигательных реакций на различные звуки речи эти больные дают столь же нечеткие результаты и легко смешивают существенные для языка (фонематические) и несущественные (тональные) различия в произнесении этих звуков. Естественно, что усложненные пробы (например, на повторение или различение цепи из трех звуков) оказываются для таких больных невыполнимыми. Характерной особенностью этих больных является то, что они все время продолжают давать недостаточно уверенные реакции, так как отнесение предъявленных звуков к каким-либо четким фонематическим группам оказывается или недоступным или нестойким. Больные с нарушением кинестетической основы речевого акта могут также дать заметные нарушения при выполнении этой пробы.

Существенное отличие этих больных от больных предыдущей группы будет заключаться, с одной стороны, в том, что нарушения фонематического слуха могут носить менее выраженный характер, а с другой стороны, в том, что здесь имеют место отчетливые затруднения и в различении звуков речи, имеющих совершенно разную акустическую характеристику, но близких по способам их артикуляции (например, звуков «б» и «м», «д» и «н»).

У больных с явлениями «эфферентной» (кинетической) моторной афазии так же, как и у больных с грубыми поражениями премоторных систем, может не быть отчетливых первичных нарушений различения близких фонем, однако они легко могут проявить признаки нарушения подвижности нервных процессов в слухо-артикуляторной сфере. При выполнении описанных проб эти больные испытывают затруднения в переключении от одной фонемы к другой и дают явления персеверации, которые затрудняют оценку подлинной природы обнаруженного дефекта.

Особенно отчетливые нарушения выступают у этих больных в пробах, при которых им предлагается воспроизводить серии, состоящие из трех одинаковых согласных с меняющимися гласными. Невозможность повторить серию звуков «би-ба-бо» (которую такие больные персевераторно повторяют как «би-бо-бо» или «бо-бо-бо») или переключиться с повторения одной серии на другую (например, с «би-ба-бо» на.«бо-би-ба»), с инертным повторением первой из воспроизведенных серий, являются типичными затруднениями у больных этой группы.

Отчетливые затруднения, связанные с нарушением организации относительно длинного звукового ряда и признаками изменения последовательности воспроизводимой серии звуков, проявляются и у больных с нарушениями лобно-височных систем левого полушария. Наоборот, у больных с поражением правой височной доли, нередко обнаруживающих дефекты в восприятии ритмов, сохранность различения звуков речи выступает как признак, отличающий их от больных с поражением левой височной доли и синдромом сенсорной (акустической) афазии.

Интересно, что у этих больных нарушение фонематического слуха часто протекает на фоне достаточной сохранности музыкального слуха и лишь небольших затруднений, которые они обнаруживают при воспроизведении ритмических структур.

Дальнейшее исследование сохранности различения звуков речи производится с помощью проб на процессы звукового анализа и синтеза предложенных больному слогов и слов; эти пробы будут рассмотрены нами ниже в связи с исследованием процесса письма.