Блок необходимой информации

Тема 12. Нейропсихологическое исследование: функциональные пробы для исследования импрессивной речи (фонематический слух, понимание слов, предложений, простых и сложных логико-грамматических конструкций): инструкции, интерпретация полученных результатов, квалификация и топическое значение выявленных нарушений

Блок необходимой информации

Исследование речевых функций представляет собой очень важную часть изучения больных с нарушением высших корковых функций. Это обусловлено тем, что огромная часть высших психических функций человека формируется и протекает при ближайшем участии второй сигнальной системы, а также той значительной ролью, которую играет речь в общении людей между собой и в процессах мышления. Поэтому если до сих пор мы разбирали методики исследования тех операций больного, в которых речь играла лишь дополнительную роль, то в данном разделе предметом исследования становится состояние самих речевых функций.

Исследование речевых процессов можно вести в двух основных аспектах. С одной стороны, изучающий речевые функции имеет дело либо с рецептивной (импрессивной), либо с моторной (экспрессивной) речью и описывает те нарушения, которые возникают в каждой из них. С другой стороны, он всегда имеет дело с различными уровнями нарушения речевых процессов, неодинаковых по сложности. Как показали последние исследования Л.А. Чистович, элементарным уровнем восприятия звуков речи является уровень простого акустического узнавания (который может быть выявлен в простейшей имитации звуков), в то время как более сложный уровень восприятия звука связан с отнесением их к определенной категории, что требует совершенно иные приемы исследования. Эти два аспекта, которые сохраняются в каждом исследовании речи, следует рассмотреть отдельно.

Принято считать, что исследование речевых функций распадается на два четко отграниченных раздела – рецептивной (импрессивной) и моторной (экспрессивной) речи. Под первой из них обычно имеется в виду восприятие звуков речи, понимание значения слова или фразы и, наконец, смысла развернутой речи. Особую форму импрессивной речи представляет чтение. К экспрессивной речи относят артикуляцию речевых звуков, произнесение слов или фраз и, наконец, самостоятельную развернутую речь больного. Особую форму экспрессивной речи представляет собой письмо.

Несмотря на то что самостоятельность двух этих сторон речи не вызывает сомнений, их разделение является условным.

Хорошо известно, что произношение речевых звуков формируется на основе восприятия чужой речи и ее слухового анализа и синтеза. Достаточно вспомнить глубоко дефектное произношение глухих от рождения и рано оглохших, чтобы роль слухового анализа в артикуляции стала предельно ясной. С другой стороны, хорошо известно, что и сам речевой слух формируется при ближайшем участии артикуляций, так же как и музыкальный слух – при ближайшем участии моторного пропевания (А.Н. Леонтьев, 1959).

Факты извращения слухового анализа у косноязычных с анатомической недостаточностью артикуляторного аппарата являются достаточно показательными.

В связи с этим каждое исследование речи фактически всегда включает обе стороны – импрессивную (понимание чужой речи и сохранность ее звукового состава) и экспрессивную (произношение речевых звуков и слов).

По дидактическим соображениям, а также в связи с тем, что первичные нарушения импрессивной и экспрессивной стороны речи имеют совершенно различное топическое значение, мы выделяем их рассмотрение в особые разделы. Однако следует помнить, что практически исследование обеих сторон речи осуществляется одновременно, а иногда и при помощи тех же самых приемов. Следует также иметь в виду, что верхне-височные отделы левого полушария, которые являются основным аппаратом анализа и синтеза речевых звуков, работают при ближайшем участии сенсомоторных отделов, обеспечивающих артикуляцию. Поэтому нарушение речевого слуха всегда неизбежно приводит к вторичному нарушению речевых артикуляций и экспрессивной речи, а нарушение артикуляторных процессов и внутренней речи неизбежно сказывается и на таких импрессивных процессах, как восприятие речевых звуков и понимание смысла речи. Поэтому, излагая отдельно исследование импрессивной и экспрессивной сторон речи, мы всегда будем иметь в виду их интимную взаимосвязь и направлять внимание на анализ того, какое из нарушений этих сторон речи является первичным, а какое вторичным или системным.

К исследованию речевых функций можно, однако, подойти со стороны уровня их построения. Хорошо известно, что речевая деятельность может быть построена на разных уровнях и обладать различной сложностью. Так, простое восклицание, выражающее аффективное состояние, является самой простой из возможных форм экспрессивной речи; называние хорошо знакомого предмета или ответ на простой вопрос, имеющий привычную форму, оказывается по своему строению уже значительно сложнее. Называние плохо знакомого предмета, произнесение фразы и тем более самостоятельная развернутая речь являются процессами еще более сложными. Все эти формы экспрессивной речи включают разные по своей сложности и упроченности системы связей и строятся на различных функциональных уровнях. Если вспомнить многочисленные наблюдения Джексона, Гольдштейна и других, различавших «низшую» (эмоциональную или привычную) и «высшую» (произвольную или интеллектуальную) формы речи, то различение отдельных уровней построения речевых функций станет достаточно ясным.

То же самое относится и к импрессивной стороне речи. Если понимание эмоционального тона речи или хорошо упроченных обращений и слов является достаточно простым и может сохраняться даже при грубых корковых поражениях, то понимание номинативной стороны слова (его предметной отнесенности) является значительно более сложным процессом. Понимание сложных обобщенных (категориальных) систем связей, стоящих за словами, отличается еще большей сложностью, а анализ сложных логико-грамматических конструкций (как и понимание сложного смыслового подтекста или «общей мысли» отрывка) требует деятельности, построенной на несравненно более высоком уровне.

Естественно, что все эти виды экспрессивной и импрессивной речи включают различные системы связей, располагаются на разных эволюционных уровнях и требуют для своего осуществления разных физиологических систем. Поэтому многие выдающиеся неврологи и психологи (Джексон, 1884; Хэд, 1926; Пик, 1931; Гольдштейн, 1948; Омбредан, 1951 и др.) настаивали на том, чтобы одновременно с изучением особенностей импрессивной и экспрессивной речи тщательно учитывался и тот уровень, на котором происходит нарушение речевых функций. Некоторые из этих авторов считали этот принцип настолько важным, что клали его в основу различения моторной афазии от дизартрии или «центральной» афазии от ее «периферических» форм (Гольдштейн, 1948).

В предлагаемой методике исследования должны быть учтены оба эти аспекта изучения речевых функций; если первичное нарушение импрессивной или экспрессивной стороны речи может прямо указать на очаг поражения и, таким образом, имеет непосредственное топическое значение, то анализ того уровня, на котором построена доступная для больного речь, может дать важные сведения о сложности тех систем, которые вовлечены в патологический процесс, и о массивности мозгового поражения.

Мы рассмотрим раздельно нарушения импрессивной и экспрессивной стороны речи, но будем при этом описывать наши пробы так, чтобы в них по возможности выявлялись разные уровни построения речи.

К исследованию речевых функций обычно приступают после того, как было проведено предварительное исследование состояния «неречевых» процессов и дана оценка состояния двигательной и сенсорной (практической и гностической) сферы больного. Все дальнейшее исследование речи, естественно, должно протекать на основе синтеза всех этих данных и с учетом тех особенностей, которые были уже ранее обнаружены в сенсорных, двигательных функциях и в общем поведении больного.