Клинические проявления и симптомы, наблюдающиеся при шизоаффективных расстройствах, включают все проявления и симптомы, имеющиеся при шизофрении, мании и депрессии. Шизофренические и аффективные симптомы могут обнаруживаться одновременно или чередуясь. Психотические симптомы могут быть либо соответствующими настроению, либо не соответствующими ему. Течение может быть либо в виде обострений и ремиссий, либо хроническим, приводящим к разрушению личности, либо нечто среднее между этими двумя типами. Хотя частота суицидов при шизоаффективных расстройствах неизвестна, при шизофрении отмечено по меньшей мере 10% завершенных суицидов. Следующий пример иллюстрирует шизоаффективные расстройства.
44-летняя мать троих детей-подростков госпитализирована по поводу депрессии. Она рассказывает следующее. Год назад, после окончательного разрыва с любовником, у нее развился острый психоз. Она боялась, что люди собираются убить ее и слышала голоса друзей и незнакомых лиц, которые говорили о том, что собираются убить ее, иногда переговариваясь друг с другом. Она слышала, как ее мысли передавались по радио вслух, и боялась, что все услышат, что она думает. В течение 3 нед она оставалась дома, сменила замки на дверях, закрывала окна и не общалась ни с кем, кроме ближайших членов своей семьи. Она не могла спать ночью, так как мешали голоса, и не могла есть из-за «комка» в горле. Ретроспективно она не могла сказать, была ли у нее депрессия, отрицает наличие приподнятого настроения или гиперактивности, и только помнит, что была в ужасе от того, что должно с ней случиться. Семья убедила ее лечь в больницу, где после 6 нед лечения аминазином голоса прекратились. Она вспоминает «возвращение к норме», длившееся одну или две недели, а затем почувствовала, что утратила энергию и мотивацию ко всему. Прогрессировала депрессия, пропал аппетит, она просыпалась в
-293-
4 или в 5 ч каждое утро и не могла опять заснуть. Не могла больше читать газет, смотреть телевизор в связи с тем, что трудно было сосредоточиться.
Состояние, описанное выше, длилось в течение 9 мес. Она почти никогда не выходила из квартиры, сидела, уставившись в стены. Ее дети Делали почти все по кухне, покупали все необходимое, оплачивали счета и т.д. Ей продолжали амбулаторно лечение аминазином, и в течение 4 мес больная получала поддерживающую терапию вплоть до настоящей госпитализации. Психотические симптомы более не возобновлялись после прекращения лечения, однако депрессия со всеми ее проявлениями устойчиво сохранялась.
Рассказывает о своей прошлой жизни очень осторожно. Однако нет никаких данных, которые бы указывали на наличие заболевания вплоть до последнего года. Она совершенно явно является стеснительной, эмоционально скованной личностью и относится к тем, кто «никогда не нарушал закон». Больная разошлась со своим мужем 10 лет назад, но в течение этого времени у нее были две прочные связи с возлюбленными. Кроме того, что она воспитывала троих здоровых и очень симпатичных детей, она заботилась и о приемных детях в течение 4 лет, предшествующих заболеванию. Ей это очень нравилось, и ею были довольны в организации, которая давала ей работу. Больная поддерживала близкие отношения с несколькими подругами и со своей большой семьей.
Обсуждение. Во время начального периода болезни эта больная продемонстрировала характерные для шизофрении проявления—такие как вычурный бред (люди могли слышать, о чем она думает), сопровождающийся слуховыми галлюцинациями (голоса друзей и незнакомых, говорящих друг с другом). Течение было тяжелым, вплоть до того что она не смогла вести домашнее хозяйство. В процессе лечения, приблизительно за 9 мес, психотические симптомы исчезли, но она чувствовала, однако, что вернулась к норме только на одну неделю. Затем появились симптомы тяжелой депрессии с депрессивным настроением, потерей аппетита, бессонницей, утратой энергии, сужением интересов и неспособностью сосредоточить внимание. Депрессивный период длился около 9 мес.
Этот случай представляет собой пример, когда невозможно провести дифференциальный диагноз с какой-либо степенью уверенности между расстройствами настроения и шизофренией или расстройством шизофрениформного типа (шизофреноподобным расстройством); следовательно, наиболее подходящим является диагноз: шизоаффективное расстройство. Этот диагноз указывает на недостаточную уверенность в природе заболевания и на наличие обоих — аффективных и шизофреноподобных проявлений. Диагноз по DSM-III-R: Ось I: Шизоаффективное расстройство.
ТЕЧЕНИЕ И ПРОГНОЗ.
Течение и прогноз шизоаффективных расстройстр очень вариабельны. В качестве группы в целом больные шизоаффективными расстройствами имеют прогноз, промежуточный между прогнозом, характерным для больных шизофренией и для больных расстройствами настроения. На основании этих данных можно предполагать, что у больных с шизоаффективным расстройством биполярного типа прогноз будет сходен с таковым у больных с биполярным расстройством, а у больных с шизоаффективным расстройством депрессивного типа—с прогнозом, характерным для больных шизофренией. Независимо от подтипа следующие переменные свидетельствуют о плохом прогнозе: плохой премор-бид, постепенное начало, отсутствие фактора, способствующего выявлению заболевания, преобладание психотической симптоматики, особенно негативной (например, дефицитарные симптомы), раннее начало, интермиттирующее течение и наличие шизофрении в семейном анамнезе. Факторы, противоположные каждому из вышеприведенных, создают перевес в сторону хорошего прогноза. Наличие симптомов первого ранга, по Шнейдеру, не помогает сделать правильный прогноз.
ДИАГНОЗ И ПОДТИПЫ
В диагностические критерии DSM-III-R для шизоаффективных расстройств включены два новых критерия и исключен один старый. Диагностическими критериями для шизоаффективных расстройств являются:
А. Расстройство, при котором иногда либо тяжелый депрессивный, либо маниакальный синдром наблюдается одновременно с симптомами, отвечающими критерию А для шизофрении.
Б. Во время приступа наблюдаются бред или галлюцинации в течение по меньшей мере 2 нед, но без выраженных симптомов расстройства настроения.
В. Шизофрения исключается (например, продолжительность приступа расстройств настроения более велика, чем продолжительность психотических нарушений).
Г. Нельзя установить органический фактор, который мог бы обусловить возникновение и развитие расстройства. Определите: биполярный тип (наличие в настоящем или в прошлом маниакального синдрома); или депрессивный тип (отсутствие в настоящем или в прошлом маниакального синдрома).
Дифференциальный диагноз
При дифференциальной диагностике шизоаффективных расстройств необходимо исключить наличие органических нарушений, в отношении которых производится дифференциальная диагностика шизофрении и расстройств настроения. Лечение стероидами, амфетаминами и злоупотребление фенциклидинами, а в некоторых случаях и эпилепсия лобной доли наблюдаются особенно часто вместе с шизофреническими и аффективными проявлениями.
В психиатрический дифференциальный диагноз должны быть также включены возможности, которые обычно рассматриваются при постановке диагноза шизофрении и расстройств настроения. В клинической практике случается, что психоз, имеющийся в настоящее время, маскирует аффективные нарушения в настоящем или прошлом. Поэтому следует пожелать не спешить с окончательным психиатрическим диагнозом до тех пор, пока есть возможность купировать психотические симптомы. Нарушение неироэндокринной
-295-
функции, определяемое с помощью тестов на стимуляцию DST и TRN, может существенно усиливать аффективные расстройства при данном заболевании. Однако эти предположения еще не получили должного подтверждения соответствующими исследованиями.
КЛИНИЧЕСКИЙ ПОДХОД
Основной подход к лечению шизоаффективных расстройств включает госпитализацию, лечение медикаментозными средствами и психосоциальную помощь. Основной принцип, лежащий в основе фармакотерапии шизоаффективных расстройств, заключается в том, что антидепрессанты и способы купирования маниакального состояния, если возможно, следует продолжать, и что антипсихотические средства следует назначать только при остром психотическом состоянии. Если лечение тимолептиками неэффективно, для купирования наблюдающихся симптомов можно рекомендовать нейролептики. Больные с шизоаффективными расстройствами, биполярный тип, должны получать лечение литием, карбамазепином или сочетанием обоих препаратов. Больные с шизоаффективными расстройствами, депрессивный тип, должны получать трициклические антидепрессанты, ингибиторы мо-ноаминоксидазы и ЭСТ, прежде чем будет вынесено решение о том, что больной резистентен к терапии антидепрессантами.
