Клинические подходы госпитализация

Вначале следует рассмотреть вопрос о том, нужно ли госпитализировать больного. Возможность суицида, совершения убийства, тяжелые нарушения профессиональной и социальной деятельности, а также необходимость провести обследование больного для постановки диагноза являются показаниями к госпитализации. Если врач убежден, что самое лучшее для больного—это пребывание в клинике, надо попытаться уговорить последнего лечь туда; если уговорить не удается, иногда следует официально назначить ему госпитализацию. Часто бывает, что, если врач убедит больного в неизбежности госпитализации, больной сам добровольно поступает в клинику, чтобы избежать принудительной госпитализации.

ХИМИОТЕРАПИЯ

В случае крайней необходимости ажитированному больному следует ввести транквилизирующий препарат внутримышечно. При длительном лечении можно выбирать тот или иной антипсихотический препарат, хотя убедительные доказательства, свидетельствующие о лучшей эффективности какого-либо препарата, отсутствуют. Больные с бредовыми расстройствами чаще всего отказываются принимать лекарство, поскольку лечение очень быстро «вплетается» в бредовую систему. Для врача является благоразумным не настаивать на немедленном начале лечения, а подождать несколько дней, пока будет установлен контакт с больным. Врач должен сразу же сказать больному о возможных побочных действиях препарата так, чтобы в дальнейшем его не обвинили во лжи. Выбирая подходящий препарат, лучше всего руководствоваться эффективностью лечения этими препаратами в прошлом. Часто полезно начать с низких доз (например, 2 мг галоперидола) и медленно увеличивать их. Если у больного нет улучшения в условиях приема обычной дозы в течение 6 нед, следует заменить этот препарат на нейролептик, относящийся к другому классу. Типичной причиной отсутствия действия препарата является устойчивость к нему, и эту особенность надо тщательно изучить.

Если лечение антипсихотическими препаратами не приводит к положительному результату, его следует прекратить. А тем больным, у которых лечение антипсихотическими средствами оказывается эффективным, можно проводить поддерживающую терапию малыми дозами. Данные о том, насколько при бредовых расстройствах эффективны антидепрессанты, литий или карбамазепин, по существу отсутствуют. Лечение этими препаратами можно рекомендовать тем больным, у которых в анамнезе были расстройства настроения или же данные семейного анамнеза указывают на положительный эффект этих препаратов.

ПСИХОТЕРАПИЯ

Существенной особенностью для эффективной психотерапии является установление таких отношений с больным, когда он верит врачу. Индивидуальная терапия как будто оказывает лучшее действие, чем групповая. Вначале врач не должен ни соглашаться с бредом, который высказывает больной, ни опровергать его. Врач должен стимулировать мотивацию больного к получению помощи по поводу своей тревожности или раздражительности, не говоря больному, что надо лечить бред. В то же время нельзя активно поддерживать утверждение больного о том, что бред представляет собой реальность.

Очень важно, чтобы больной непоколебимо верил врачу. Врач должен всегда приходить вовремя и назначать больному встречи,

-287-

как можно регулярнее, если он ставит себе целью установить прочные и доверительные отношения с больным. Чрезмерная любезность может вызвать враждебное отношение больного и подозрительность с его стороны, если он поймет, что его основные требования не будут выполнены. Избежать чрезмерной любезности можно, не затягивая время встреч сверх установленного предела, не назначая дополнительных встреч без крайней необходимости и не снижая гонорар за лечение.

Врач не должен бросать замечаний, выражающих сомнение в содержании бредовых идей больного, но он может сочувственно указать больному, что его слишком большая поглощенность этими идеями может повредить ему самому и затруднить возобновление нормальной жизни. Когда больной начинает сомневаться в реальности своих бредовых переживаний, врач может усилить его реальные жизненные позиции, спрашивая, какие у него интересы. Когда частью клинической картины в действительности являются гомосексуальные проблемы, врач должен сначала выяснить, какие страхи испытывает больной при гетеросексуальных связях, прежде чем давать негативную оценку гомосексуальности.

Если у больного имеются родственники, врач может вовлечь их в процесс лечения больного. Хотя врач должен избегать «стычки с врагом», как это по-бредовому толкуется больным, он должен все же попытаться использовать родственников как союзников при проведении лечения. В результате как больной, так и члены его семьи должны понять, что будут соблюдаться конфиденциальность союза врач—больной и что сообщения, полученные от родственников, будут частично обсуждаться с больным. Семья только выигрывает от того, что поддерживает доктора, и в свою очередь ее может поддержать и больной.

ВЫХОД ИЗ ТЕРАПИИ

Согласно психодинамическим теориям, через связь с врачом больной нейтрализует свои побуждения и усиливает свое эго. Усиливается доверие, подкрепляется защищенность, и конфликт начинает разрешаться. Больной может научиться адаптировать свой бред к сохранным аспектам психики. Его надо научить рас-пЬзнавать ситуации, в которых возрастает угроза усиления бреда, и вселить в него уверенность, что он может найти правильные реакции в случае стресса.

Хороший терапевтический исход зависит от умения врача правильно реагировать на недоверие больного к окружающим и разрешать межличностные конфликты, фрустрации и неудачи. Признаком успешного лечения является удовлетворительная социальная адаптация больного, а не ослабление его бредовых переживаний.

-288-

Глава 9