28.12.2015г 8.30 Обоснование клинического диагноза:
Основной диагноз: ИБС. Нестабильная стенокардия III В. Средний риск.
Сопутствующий диагноз: Перенесенный инфаркт миокарда (2000 г). Артериальная гипертония III степени, риск 3. ГЛЖ.
Осложнения: СН ФК II (NYHA).
Жалобы: на дискомфорт, давящие боли в за грудиной с иррадиацией в нижнюю челюсть до 5-10 минут при малейших нагрузках при нагрузках, купируются нитратами, сопровождаются слабостью, утомляемостью, чувством нехватки воздуха.
Anamnesis morbi: В 2000 году перенс документированный инфаркт миокарда лечился по месту жительства. В дальнейшем стенокардия ФК II-III, неоднократно лечился в ОКЦ с периодами обострения КБС с улучшением. «Д» наблюдение по месту жительства. Около года возобновление приступов стенокардии. Данное ухудшение в течении 2-х недель дискомфорт, боли за грудиной при малейших нагрузках, обратился в поликлинику, с приема направлен в ОКЦ c диагнозом ИБС. Нестабильная стенокардия. В приемном отделении осмотрен консилиумом з/о Ормахановой З.И., з/о Султановой Р.З., Шариповым Н., учитывая возраст, факторы риска, наличие клиники, ЭКГ изменения -госпитализирован в экстренном порядке. Anamnesis vitae: Рос и развивался соответственно возрасту. Наследственность не отягощена. Со слов, вирусный гепатит, Твs, кожно-венерологические заболевания отрицает. Факторы риска: мужской пол, гиподинамия, Артериальная гипертония более 10 лет с мах АД 180/110 мм.рт.ст; ИМТ 23,5, гиперлипидемия.
Укуса и контакта с клещами за последние 14 дней не было. Контакта с животными в течении 2- недель не было. Переливаний препаратов крови и кровозаменителей последние 3 месяц не было.
Status praesens: Состояние больного при поступлении средней тяжести. Сознание ясное. Нормостенического телосложения. Положение активное. Кожные покровы обычной окраски. Периферические лимфатические узлы не увеличены, безболезненные. Отеков нет.
Система органов дыхания: Дыхание через нос свободное. ЧДД 17 в 1 мин. Грудная клетка нормостенической формы, обе половины симметрично участвуют в акте дыхания. Перкуторно - легочный звук. Границы легких в пределах нормы. Аускультативно – везикулярное дыхание, хрипов нет.
Сердечно-сосудистая система: Область сердца без видимой патологии. Верхушечный толчок в V межреберье по левой среднеключичной линии. Границы относительной сердечной тупости: правая – по правому краю грудины, верхняя - III ребро, левая – по левой среднеключичной линии. Ширина сосудистого пучка – 6 см. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 72 в мин. Пульс 72 уд в мин. АД 140/90 мм.рт.ст. Пульсация сосудов стоп сохранена.
Система органов пищеварения: Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову 11,0х10,0х9,0см, край печени закругленный, безболезненный. Стул регулярный. Система органов мочевыделения: Область почек визуально не изменена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Лабораторные данные 22.11.2015 г: ОАК: HB–141 г/л. Эр 4,8 х 1012/л. Ht 42,7%. Тромбоциты-217,0х 109/л. Л 8,0 x 109/л. СОЭ-17 мм/час. Лимф 44,0%; Моноц 5,0%; С/я и П/я -51,0%.
Коагулограмма: ПТВ 15,4 сек-97,0 %. Фибриноген 2,9 г/л. АЧТВ 43,7 сек
Б/х анализ крови: Тропонин HS - 0,008 нг/мл. Креатинин 2,1 ммоль/л. Глюкоза 5,6 ммол/л. АЛТ 16 е/л. Билирубин общий 5,1 ммоль/л. Холестерин-5,6; ХС ЛПВП-1,14; Триглицериды 1,10; ХС ЛПНП-2,96 ммоль/л. Клиренс креатинина 82 мл/мин. СКФ 78 мл/мин/1,73 м2. СРБ 4,5 г/л.
Электролиты: Na + 139,7 ммоль/л. К+ 4,32 ммоль/л. Са + 1,11 ммоль/л.
RW 22.11.2015 г в работе. Маркеры гепатита Hbs Ag отриц. aCHV полож. 22.11.2015 г. Группа крови А (II) вторая Rh (+) полож. ВИЧ в работе 20.11.2015 г отриц. Кал на яглист не обнаружен.
ОАМ: 150,0 мл; цвет-с/ж, проз–част. Уд вес-1020. Белок-0,033 г/л. Лейкоциты 1-2-2 в п/з.
ЭКГ 26.12.2015 г: Синусовый ритм с ЧСС 72 уд в минуту. Гипертрофия миокарда ЛЖ. Крупноочаговые изменения нижней стенки ЛЖ..
ЭхоКГ 28.12.2015 г: Ао-29,0 мм, ЛП-38,0х61,0 мм, ТМЖП -12,0 мм, ТЗСЛЖ- 11,0 мм, КДР ЛЖ 59,0 мм, КСР ЛЖ 41,0 мм. ПЖ-29,0 мм. КДО 172 мл. КСО 88 мл. УО 83 мл. ПП 27х49 мм. ФВ 49 %. ЛА 22,0 мм. Средний ЛАД 19 мм.рт.ст. Аорта не расширена, уплотнена. Фиброз створок АК с AR 0-I, MR I и TR I степени. Дилатация левого предсердия. Гипертрофия миокарда ЛЖ. Гипокинез базальных нижних сегментов ЛЖ. Диастолическая дисфункция ЛЖ I степени. ПЖ и перикард б/о. (ОКЦ вр. Ташимбетов Е.Х.)
R- графия грудной клетки от 22.12.2015 г.: В легких без очаговых теней. Корни справа однородные, структурные. Cor границы расширены влево. Синусы свободные.
На основании вышеуказанных жалоб верифицирован клинический диагноз:
Основной диагноз: ИБС. Нестабильная стенокардия III В. Средний риск.
Сопутствующий диагноз: Перенесенный инфаркт миокарда (2000 г).Артериальная гипертония III степени, риск 3. ГЛЖ.
Осложнения: СН ФК II (NYHA).
Зав.отд: Султанова Р.З,
