ВЫПИСКА № 151
из медицинской карты амбулаторного, стационарного (подчеркнуть) больного
Көшірме жолданган ұйымның атауы мен мекенжайы (название и адрес организации куда направляется выписка): в поликлинику по месту жительства
Науқастың тегі, аты, әкесінің аты (Фамилия, имя, отчество): Абрамова Любовь Ивановна.
Туған күні (Дата рождения): 04.05.1950 г. – 65 лет.
ИИН 500504400794
Мекенжайы (Домашний адрес): ЮКО, Шымкент 8мкр-н, дом 58, кв 23.
Жұмыс орны мен кәсібі (Место работы и род занятий): пенсионер.
Күндері: а) амбулатория бойынша: сырқаттары (даты: а) по амбулатории заболевания: стационар бойынша: түсуі (по стационару): 11.01.2016г. шығуы (выбытия): 18.01.2016 г.
Толық диагнозы (негізгі сырқаты, қосалқы асқунылар) (Полный диагноз (основное заболевание, сопутствующее осложнение: МКБ 10 I - 20.0, I -11.9
Основной диагноз: ИБС. Нестабильная стенокардия III В. Средний риск.
Сопутствующий диагноз: Артериальная гипертония III степени, риск 4. ГЛЖ.
Нарушение ритма сердца: Фибрилляция предсердий, персистирующая форма. Риск тромбоэмболических осложнений; CHA2DS2-VASc-3.
Осложнения: СН ФК I (NYHA).
Жалобы: на жгучие боли за грудиной более часа, в покое, купирующиеся нитратами, сопровождающиеся холодным потом, одышкой, слабостью.
Anamnesis morbi: Со слов коронарный анамнез с 2011 года, когда перенесла ОИМ, лечилась в ОКЦ, проведена КАГ, выявлен стеноз ПКА 80%, стентирование провести не удалось из-за отсутствия стента нужного размера. В последующем редкие приступы стенокардии. В анамнезе течение 4-х лет отмечает периодически перебои в сердце, кардиологом по месту жительства назначалась антиаритмическая терапия, принимала кордарон, этацизин, эффект был кратковременный. В течение 4-х дней, начали беспокоить приступы стенокардии на фоне повышенного АД до 180/120 мм рт ст. Ухудшение состояния 11.01.16 с 10 часов утра беспокоили жгучие боли за грудиной продолжительностью до 3 часов, в покое, купирующиеся нитратами, сопровождающиеся одышкой, слабостью. Вызвана СМП, транспортирован в ОКЦ, госпитализирован в отделение c диагнозом ИБС. Нестабильная стенокардия. На КАГ в ПНА у устья стеноз до 40%, в ср/3 стеноз до 45%, ДВ-2 окклюзия, TIMI 0, в ПКА стент проходим без признаков рестеноза, рекомендовано медикаментозное лечение.
С 12.01.16г срыв ритма: фибрилляция предсердий с ЧСС 66-120 в мин. 14.01.16г больная отмечала перебои в сердце, назначен беталок 5,0 мл в/в струйно медленно. Эффект незначительный. В стационаре у больного повторных приступов стенокардии не было. Выписывается с улучшением, рекомендации даны.
Anamnesis vitae: Росла и развивалась соответственно возрасту. Наследственность не отягощена. Со слов, вирусный гепатит, Твs, кожно-венерологические заболевания отрицает. Факторы риска: Артериальная гипертония в течение 10 лет с мах АД 240/120 мм.рт.ст; ИМТ 26, гиперлипидемия.
Укуса и контакта с клещами за последние 14 дней не было. Контакта с животными в течении 2- недель не было. Переливаний препаратов крови и кровозаменителей последние 3 месяц не было.
Status praesens: Состояние больного при поступлении средней тяжести. Сознание ясное. Нормастенического телосложения. Положение активное. Кожные покровы обычной окраски. Периферические лимфатические узлы не увеличены, безболезненные. Отеков нет.
Система органов дыхания: Дыхание через нос свободное. ЧДД 17 в 1 мин. Грудная клетка нормастенической формы, обе половины симметрично участвуют в акте дыхания. Перкуторно - легочный звук. Границы легких в пределах нормы. Аускультативно – везикулярное дыхание, хрипов нет.
Сердечно-сосудистая система: Область сердца без видимой патологии. Верхушечный толчок в V межреберье по левой среднеключичной линии. Границы относительной сердечной тупости: правая – по правому краю грудины, верхняя - III ребро, левая – по левой среднеключичной линии. Ширина сосудистого пучка – 6 см. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 64 в мин. Пульс 64 уд в мин. АД 140/80 мм.рт.ст. Пульсация сосудов стоп сохранена.
Система органов пищеварения: Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову 10,0х9,0х8,0см, край печени закругленный, безболезненный. Стул регулярный. Система органов мочевыделения: Область почек визуально не изменена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Лабораторные данные 11.01.2016 г: ОАК: HB–149 г/л. Эр 5,0 х 1012/л. Ht 36,4%. Тромбоциты-219,0х 109/л. Л 6,4 x 109/л. СОЭ-4 мм/час. Лимф 32,7%; Моноц 5,4%; С/я и П/я -62,0%.
Коагулограмма: ПТВ 23,8 сек-63,0 %. Фибриноген 2,1 г/л. АЧТВ 59 сек. МНО 1,68-1,11.
Б/х анализ крови: Тропонин HS - 0,006-0,006 нг/мл. Креатинин 73 ммоль/л. Глюкоза 1,08 ммол/л. АЛТ 15 Ед/л. АСТ 18 Ед/л. Билирубин общий 8,3 ммоль/л. Холестерин-4,5; ХС ЛПВП-2,33; Триглицериды 0,8; ХС ЛПНП-1,6 ммоль/л. Клиренс креатинина 73 мл/мин. СКФ 75 мл/мин/1,73 м2. СРБ 30,1 г/л.
Электролиты: Na + 149 ммоль/л. К+ 3,5 ммоль/л. Са + 1,08 ммоль/л.
RW от 13.01.16 отр. Маркеры гепатита от 12.01.16 Hbs Ag отриц. aCHV отриц. Группа крови от 13.01.2016 г. В (III) третья Rh (+) полож. ВИЧ №6341 от 13.01.16г отр. 13.01.16г Кал на яйца глист не обнаружен.
12.01.16г ОАМ: 110,0 мл; цвет-с/ж, проз–част. Уд вес-1017. Белок-0,099. Лейкоциты 9-5-12 в п/з.
ЭКГ 11.01.2016 г: Синусовый ритм с ЧСС 68 уд в минуту. Гипертрофия миокарда ЛЖ, с систолической перегрузкой. Рубцовые изменения верхушечно-боковой стенки микарда левого желудочка.
ЭКГ 12.01.2016 г: Фибрилляция предсердий с ЧСС 66-120 в мин.
ЭКГ 14.01.2016 г: Фибрилляция предсердий с ЧСС 54-121 в мин.
ЭхоКГ 13.01.2016 г: Ао-30,0 мм, ЛП-41,0х59,0 мм, ТМЖП -14,0 мм, ТЗСЛЖ- 12,0 мм, КДР ЛЖ 51,0 мм, КСР ЛЖ 36,0 мм. ПЖ-32,0 мм. КДО 126 мл. КСО 54 мл. ФВ 57 %. ЛА 23,0 мм. Средний ЛАД 20 мм.рт.ст. Аорта не расширена. MR I и TR I- II степени. Дилатация левого предсердия. Гипртрофия миокарда левого желудочка. Диастолическая дисфункция ЛЖ I типа. ПЖ и перикард б/о. (ОКЦ вр. Ташимбетов Е.Х.)
R- графия грудной клетки от 12.01.2016 г.: В легких без очаговых теней. Корни структурные. Cредостение расширено.
ВЭМ проба от 14.01.16г: Проба положительная. Соответствует ФК II (второй). Толерантность к нагрузке средняя.
Коронароангиография 15.01.2016 г (Вр Хамидов А.М.): Тип кровообращения сбалансированный.
В ПНА у устья стеноз до 40%, в ср/3 стеноз до 45%, ДВ-2 окклюзия, TIMI 0, в ПКА стент проходим без признаков рестеноза, рекомендовано медикаментозное лечение.
Консультация аритмолога 18.01.2016 г (Вр Есеньеков Б.К.):
Фибрилляция предсердий персистирующая форма, рекомендовано:
Кордарон 200мг 1тх1р в сутки (08.00) длительно
Этацизин 50 мг ½ тх2р сутки (09.00 и 18.00) длительно ХМЭКГ через 1 месяц
Повторная консультация аритмолога для коррекции антиаритмической терапии
Проведено лечение: Режим II, стол 8. Аэрозоль Изокет под язык при болях. Изокет 10, мл+натрий хлор 0,9% 100,0 в/в кап. №1. Арикстра 2,5 мг п/к №3. Ко-плавикс 75/100мг №4. Эгилок 100 мг/сут №5. Фозиноприл 10 мг/сут №4. Ультрокс 10 мг/сут №8. Индапамид 1,5мг/сут №8. Эксфорж 10/160мг№4. Физиотенз 0,4 №6. Квамател 20,0х2р/сут в/в №7. Беталок 5,0 в/в стр№1. Варфарин 2,5мг №4. Дюфалак 30,0 мл №1.
Состояние при выписке с улучшением. АД 120/80 мм рт.ст. Пульс 64 уд в мин. Коронарных болей в стационаре не отмечалось.
Емдік және енбек нұсқаулары (Лечебные и трудовые рекомендации):
Рациональное питание с ограничением тугоплавких жиров, легко усваиваемых углеводов,
поваренной соли. Не есть на ночь. Употребление в пищу морепродуктов или морской рыбы
не менее 2 раза в неделю, продуктов богатых клетчаткой (овощи, гречневая крупа,
геркулес). Дозированные физические нагрузки. Регулярный контроль АД (целевой уровень
АД 120/80 мм рт.ст.), пульса (не менее 50 ударов в минуту), холестерина (целевой уровень
<4,1ммоль/л)
Медикаментозная терапия: при болях (Аэрозоль «Изокет», «Нитроминт»). Диета 8.
Индапамид 1,5мг 1 таб х 1 р/д (07.00) длительно
Фозиноприл 10 мг 1 таб х 1 р/д (10.00) длительно
Физиотенз 0,4 по 1 таб х 1 р/д (17.00) длительно
Кордарон 200мг 1тх1р в сутки (08.00) длительно
Этацизин 50 мг ½ тх2р сутки (09.00 и 18.00) длительно
Роксера 10мг 1таб 1 раз (20.00) длительно, контроль холестерина и АЛТ ежемесячно
Прадакса 110 мг1 таб х 2 р/д (10.00 и 22.00) длительно
ХМЭКГ через 1 месяц
Наблюдение кардиолога по месту жительства
