Хроническая лучевая болезнь

Хроническая лучевая болезнь (ХЛБ) - заболевание всего организма, наступающее в результате повторных или длительно продолжающихся воздействий на организм малых доз ионизирующих излучений, превышающих предельно допустимые уровни, т.е. иными словами ХЛБ является проявлением хронических лучевых поражений, классификация которых изложена выше.

Предельно допустимой дозой для человека по внешнему гамма-облучению считается 0,017 рад/день или 5 рад/год. Эти дозы занижены. Если они будут превышены в 10 раз, то изменений, характерных для ХЛБ, еще не будет, но при увеличении в 30-50 и более раз, да еще часто, уже будут возникать изменения.

Сроки развития и тяжесть ХЛБ определяются суммарной дозой и состоянием реактивности организма. Обычно доза, необходимая для возникновения ХЛБ, накапливается за 3-5 лет, но бывает и 2-3 года и даже еще меньше. В настоящее время считают, что о ХЛБ можно говорить в том случае, если набор дозы произошел за период больше 6 месяцев.

Клинические проявления ХЛБ определяются условиями лучевого воздействия (см. Классификацию хронических радиационных поражений), суммарной дозой облучения, темпом накопления дозы и индивидуальной реактивностью организма.

Наиболее полная развернутая симптоматология ХПБ наблюдается при первом варианте ХЛБ (от внешнего облучения). При втором варианте ХЛБ клиническая картина заболевания бывает более скудной, имеют место проявления поражения «критического» органа от внутреннего заражения тем или иным радионуклидом. При третьем варианте ХЛБ симптомы поражения «критического» органа являются главными проявлениями болезни.

При развернутых формах ХЛБ клиническая картина болезни складывается из характерного сочетания нескольких синдромов:

1) изменения функции ЦНС с вегетативно-сосудистыми нарушениями;

2) угнетение гемопоэза;

3) геморрагический синдром;

4) нарушения секреторной и моторной функции желудочно-кишечного тракта;

5) нарушения функции эндокринных желез, особенно половых;

6) трофические нарушения кожи.

При ХЛБ от внешнего облучения клинические проявления болезни определяются в первую очередь суммарной дозой внешнего облучения, которая, в свою очередь, обуславливает степень тяжести ХЛБ.

По степени тяжести в настоящее время ХЛБ подразделяют на 4 степени;

1 степень (легкая) возникает при облучении ориентировочной суммарной дозой (за 2-3 года) -180 - 200 рад; •

2 степень (средняя) - 200 - 250 рад;

3 степень (тяжелая) - 250 - 300 рад;

4 степень (крайне тяжелая) - 300 - 350 рад и более».

Клиника ХЛБ 1 степени определяется, в первую очередь, развитием астенического синдрома (повышенная утомляемость, раздражительность, снижение работоспособности, ухудшение памяти, нарушения сна, головные боли, ухудшение аппетита, полового влечения). При объективном обследовании у многих больных отмечается акроцианоз, локальный гипергидроз, ангиодистонические расстройства носоглотки, снижение резистентности капиллярной стенки (симптом щипка, проба А.И. Нестерова), пульс лабильный, часто с наклонностью к брадикардии, у многих больных - склонность к артериальной гипотонии, при аускультации- приглушение 1 тона на верхушке, нежный систолический шум. У части больных отмечаются функциональные нарушения со стороны системы пищеварения - снижение секреторной функции желудка, наклонность к запорам и др.

Угнетение гемопоэза при ХЛБ 1 степени выражено незначительно. Число тромбоцитов (150-180 ^х 10⁹/л) и лейкоцитов (3-4 х 10⁹/л) снижалось до нижней границы нормы или чуть ниже. Содержание лейкоцитов уменьшается главным образом за счет нейтрофилов, одновременно имеет место относительный лимфоцитоз. Количество эритроцитов и содержание гемоглобина обычно бывают нормальными. При исследовании пунктата костного мозга выявляются незначительные изменения.

ХЛБ 1 степени при исключении дальнейшего контакта с источником излучения имеет благоприятное течение и клиническое выздоровление может наступить в относительно короткие сроки • 1,5- 2.0 месяца.

ХЛБ 2 степени характеризуется более выраженной и разнообразной симптоматикой. Проявления астенического синдрома и сосудистой дистонии у таких больных выражены еще резче. Помимо вышеназванных жалоб, многих больных беспокоят неприятные ощущения в области сердца, разнообразные боли в разных отделах живота, боли в костях. При этой степени тяжести ХЛБ имеет место существенное угнетение системы кроветворения, одним из проявлений которого является та или иная степень геморрагического синдрома. В связи с этим больные предъявляют жалобы на кровоточивость десен, носовые кровотечения, маточные кровотечения, кровоизлияния в кожу.

При объективном обследовании отмечается снижение эластичности и сухость кожи, исчерченность и ломкость ногтей, локальный гипергидроз и акроцианоз, точечные (петехии) или более обширные кровоизлияния (экхимозы) в кожу, цианотичность, разрыхленность и кровоточивость десен. Отмечаются субатрофические и атрофические изменения слизистой носоглотки и верхних дыхательных путей.

Со стороны сердечно-сосудистой системы выявляются брадикардия, артериальная гипотония, некоторое расширение левой границы относительной тупости сердца, приглушение 1 тона и систолический шум на верхушке. На ЭКГ у многих больных отмечаются умеренно выраженные диффузные дистрофические изменения (сглаженность или слабо отрицательный зубец Т).

Со стороны системы пищеварения отмечается стойкое угнетение секреторной функции желудка и кишечника, нарушение моторной функции, может наблюдаться некоторое увеличение печени с нерезким нарушением ее функций (повышение содержания билирубина и др.)

Со стороны крови отмечается угнетение всех ростков кроветворения. Количество тромбоцитов снижается до 100 х 10⁹/л и ниже, лейкоцитов (за счет гранулоцитов) - до 1,5 - 2,5 х 10⁹/л, эритроцитов - до 3,5 -2,0x10 /л. Анемия обычно нормохромная, но иногда бывает макроцитарной. В костном мозгу угнетены все ростки кроветворения.

ХЛБ 2 степени протекает упорно, годами, с частыми обострениями под влиянием неспецифических воздействий (инфекции, переутомление и др.) Больные нуждаются в много кратном стационарном и санаторном лечении. Полного выздоровления не происходит.

ХЛБ 3 степени характеризуется еще более тяжелым течением. Гемопоэз характеризуется резким угнетением всех ростков кроветворения. Развивается тяжелая анемия (количество эритроцитов снижается до 1,5 - 2,0 х10^|2/л), резкая тромбоцито-пения (число тромбоцитов 20 - 50хЮ⁹/л), выраженная лейкопения (лейкоцитов 1хЮ⁹/л и ниже). В костном мозгу возникает резкое опустошение. Но этом фоне возникает выраженный геморрагический синдром и инфекционные осложнения. Со стороны ЦНС у таких больных имеют место органические поражения (энцефаломиелит, полирадикулит, очаговые изменения). Со стороны внутренних органов развиваются разнообразные нарушения на фоне выраженных обменных и трофических расстройств.

Заболевание характеризуется прогрессирующим течением и нередко заканчивается летальным исходом на фоне геморрагических или инфекционных осложнений, однако под влиянием активного длительного лечения может наблюдаться неполная клинико-гематологическая ремиссия.

ХЛБ 4 степен и характеризуется еще более выраженным угнетением гемопоэза - в костном мозгу панмиелофтиз, в периферической крови - резко выраженная стойкая панцитопе-ния. Очень резко выражен геморрагический синдром, инфекционные осложнения, полигландулярные расстройства со стороны эндокринных желез, поражение нервной системы, кожи, пищеварительной системы, других внутренних органов. Прогноз неблагоприятен.

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

Задача № 1. Пострадавший В. доставлен в МПП через 2 ч после ядерного взрыва. Жалуется на общую слабость, головокружение, тошноту. Примерно через 1 ч после облучения отмечалась повторная рвота, в очаге принял внутрь 2 таблетки этапе-разина.

При осмотре в сознании, незначительная гиперемия лица. Пульс 94 уд/мин, удовлетворительного наполнения, тоны сердца звучные, АД = 105/70 мм рт. ст., дыхание везикулярное. Показания индивидуального дозиметра 2,7 Гр.

1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

2. Определите объём помощи на МПП и эвакуационное предназначение поражённого.

Задача № 2. Пострадавший К. доставлен в МПП через 4 часа после ядерного взрыва. Жалуется на общую слабость, головокружение, тошноту, многократную рвоту. Эти симптомы появились через 30-40 мин после облучения.

При осмотре сознание ясное, возбуждён, лицо умеренно гиперемировано, продолжается рвота. Пульс 92 уд/мин, удовлетворительного наполнения, тоны сердца ясные, АД = 105/60 мм рт. ст., дыхание везикулярное. Температура тела 37° С. Показания индивидуального дозиметра 4,8 Гр.

3. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

4. Определите объём помощи на МПП и эвакуационное предназначение поражённого.

Задача М 3: Пострадавший В. доставлен на сортировочную площадку МПП через 2,5 ч после ядерного взрыва. Жалуется на сильнейшую головную боль, головокружение, нарастающую слабость, жажду, постоянную частоту и рвоту. Перечисленные симптомы появились через 5-20 мин после облучения и неуклонно нарастали.

При осмотре вял, малоподвижен, наблюдается гиперемия кожи, покраснение склер, продолжается рвота. Пульс 110 уд/мин, ритмичный, тоны сердца приглушены, I тон на верхушке ослаблен, АД = 90/70 мм рт. ст., ЧДЦ 24 в 1/мин. Температура тела 38,7° С. Показания индивидуального дозиметра 5,9 Гр.

1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

2. Определите объём помощи на МПП и эвакуационное предназначение поражённого.

Задача № 4: Пострадавший Н доставлен на сортировочную площадку МПП через 2 ч после ядерного взрыва. В очаге принял 2 таблетки этаперазина. Индивидуальный дозиметр отсутствует. Жалуется на слабость, умеренно выраженную головную боль. Симптомы появились примерно 30 мин назад.

При осмотре состояние удовлетворительное, сознание ясное, активен. Кожа лица слегка гиперемирована, пульс 82 уд/мин, тоны сердца ясные, звучные, АД = 130/70 мм рт. ст., дыхание везикулярное. Температура тела 37,0 С, во время осмотра у пострадавшего наблюдалась рвота.

1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

2. Определите объём помощи на МПП и эвакуационное предназначение поражённого.

Задача № 5: Пострадавший Л. доставлен на сортировочную площадку МПП через 3,5 ч после ядерного взрыва. Жалуется на резчайшую слабость, головную боль, боли в животе, рвоту, жидкий стул. Перечисленные симптомы появились через несколько минут после воздействия радиации.

При осмотре вял, апатичен, выраженная гиперемия лица и слизистых оболочек, язык сухой, обложен серовато-белым налетом. Пульс 100 уд/мин, ритмичный, слабого наполнения, тоны сердца ослаблены, АД = 90/70 мм рт. ст. ЧДЦ 22 в 1/мин, дыхание везикулярное. Живот мягкий, умеренно вздут, болезненный при пальпации в эпигастральной области и вокруг пупка. Температура тела 38,7° С, показания индивидуального дозиметра 12,8 Гр.

Сформулируйте и обоснуйте диагноз.
Определите объём помощи на МПП и эвакуационное предназначение поражённого.

Ответы на ситуационные задачи

1. Появление умеренно выраженной первичной реакции (слабость, повторная рвота, незначительная гиперемия лица и минимальные гемодинамические нарушения) через 1 ч после воздействия радиации свидетельствуют о наличии у пострадавшего острой лучевой болезни П (средней) степени тяжести. Это подтверждается и показаниями индивидуального дозиметра. В проведении неотложных мероприятий на МПП не нуждается. Подлежит эвакуации на этап квалифицированной медицинской помощи, общим транспортом в положении сидя во II

очередь.

2. Выраженная первичная реакция (слабость, головокружение, многократная рвота), развившиеся менее чем через 1 час после облучения, а также данные осмотра пострадавшего в МПП (возбуждение, умеренная гиперемия лица, продолжающаяся рвота, гипотензия и субфебрильная температура) свидетельствуют о наличии у него острой лучевой болезни Ш (тяжёлой) степени, что подтверждают также показания индивидуального дозиметра. Необходимо купировать проявления первичной реакции, для чего пострадавшему вводят диксафен (2 мл внутримышечно), атропина сульфат (1 мл 0,1% раствора подкожно), кордиамин (1 мл подкожно), кофеин-бензоата натрия (1 мл 20% раствора), или мезатон (1 мл раствора внутримышечно), питьё после купирования рвоты, успокаивающие средства. Подлежит эвакуации на этап квалифицированной медицинской помощи, санитарным транспортом в положении лежа в I очередь.

3. Бурно нарастающая первичная реакция (сильнейшая головная боль, слабость, жажда, неукротимая рвота), развившаяся через 5-10 минут после воздействия радиации, и результаты осмотра на МПП (гиподинамия, продолжающаяся рвота, гипе ремия кожи, покраснение склер, гипотензия и высокая температура), а также данные физической дозиметрии свидетельствуют о развитии острой лучевой болезни IV (крайне тяжёлой) степени.

Для устранения описанных расстройств и подготовки пострадавшего к дальнейшей эвакуации необходимо ввести диксафен (2 мл внутримышечно), атропина сульфат (1 мл 0,1% раствора подкожно), мезатон (1 мл 1% раствора внутримышечно), при наличии соответствующих условий - гемодез (500 мл внутривенно капельно) или изотонический раствор натрия хлорида (500-1000 мл внутривенно капельно), обильное питьё после купирования рвоты.

Подлежит эвакуации на этап квалифицированной медицинской помощи санитарным транспортом в положении лёжа в I очередь.

4. Слабо выраженная первичная реакция появилась через 1,5-2 часа после облучения и продолжается во время осмотра пострадавшего на МПП. Умеренно выраженная головная боль, гиперемия лица, субфебрильная температура и рвота в указанные сроки характерны для острой лучевой болезни II (средней) степени тяжести.

Пострадавшему следует дать 2 таблетки этаперазина (по 0,006), успокаивающие средства.

Подлежит эвакуации на этап квалифицированной медицинской помощи общим транспортом в положении сидя во II очередь.

5. Описанные проявления лучевой реакции характерны либо для острейшей формы лучевой болезни, либо для неравномерного облучения с преимущественным поражением области живота.

Неотложные мероприятия на МПП должны проводиться в полном объёме: купирование первичной реакции применением противорвотных и симптоматических средств (диксафен 2,0 внутримышечно, атропина сульфат 0,1% раствора 1,0 мл подкожно, промедол 1% раствор 1,0 мл внутримышечно, гемодез 500 мл внутривенно капельно или изотонический раствор хлорида натрия 500 мл внутривенно капельно).

ТЕСТОВЫЙ КОНТРОЛЬ

1. К корпускулярному излучению относят:

а) а - излучение

б) β - излучение

в) у - излучение

г) нейтронное излучение

д) всё вышеперечисленное

2. Результатом повреждающего действия ионизирующего излучения является:

а) гибель клеток, находящихся в покое (интерфазная гибель)

б) подавление митотической активности клеток

в) нарушение хромосомного аппарата (генетическая гибель)

г) всё вышеперечисленное

3. Церебральная (мозговая форма) острой лучевой болезни развивается в результате облучения в дозах:

а) свыше 80 Гр

б) 20-80 Гр

в) 10-20 Гр г)6-10Гр

4. В результате облучения в дозе 10 - 20 Гр развивается:

а) кишечная форма ОЛБ

б) костномозговая форма ОЛБ

в) токсемическая форма ОЛБ

г) церебральная форма ОЛБ

5. Костномозговая форма ОЛБ П (средней) степени тяжести развивается в результате облучения в дозах:

а) 1 -2 Гр

б) 2 -4 Гр

в) 4 ~6 Гр г)6-10Гр

6. Клиническая картина костномозговой формы ОЛБ определяется синдромами:

а) панцитопеническим

б) геморрагическим

в) инфекционных осложнений

г) гастроинтестинальным

д) орофарингеальным

7. В клиническом течении ОЛБ выделяют:

а) период общей первичной реакции

б) период общей вторичной реакции

в) латентный период

г) период разгара

д) период восстановления

е) период отдалённых последствий

8. К особенностям ОЛБ от у излучения относятся:

а) более выраженная первичная реакция

б) менее выраженная первичная реакция

в) укороченный латентный период

г) удлиненный латентный период

д) неэффективность радиозащитных средств

9. К характерным чертам ОЛБ от внутреннего облучения относят:

а) более выраженная первичная реакция

б) менее выраженная первичная реакция

в) отсутствие чётких периодов в развитии болезни

г) постепенное начало периода разгара и растянутость его во времени

д) наличие симптомов химиотоксического эффекта

10. К особенностям ОЛБ при комбинированных радиационных поражениях относят:

а) более тяжелая первичная реакция, сопровождающаяся расстройством сердечно-сосудистой системы

б) отсутствие скрытого периода как такового

в) большая длительность скрытого периода

г) большая длительность периода разгара

д) период восстановления идёт медленнее

11. К особенностям заживления раны при комбинированных радиационных поражениях относят:

а) Снижение регенеративных процессов

б) Резко выраженный геморрагический синдром в ране

в) Большая склонность к гнойным осложнениям

г) Большая склонность к развитию некроза

д) Всё вышеперечисленное

12. К особенностям клиники сочетанных радиационных поражений относят:

а) Большая выраженность кишечных расстройств в периоде первичной реакции

б) Удлинение периода разгара и восстановления

в) Укорочение периода разгара и восстановления

г) Наличие проявлений р-поражения кожи во все периоды

болезни

д) Наличие симптомов поражения «критического» органа

13. Третья степень тяжести местных лучевых поражений возникает от облучения в дозе:

а)8-12Гр.

б) 12-20 Гр.

в) 20-25 Гр.

г) более 26 Гр.

14. Повторная рвота, появившаяся через 1,5 часа после облучения, характерна для лучевой болезни:

а) I степени

б) II степени

в) III степени

г) IV степени

15. При тяжёлой степени тяжести ОЛБ тошнота и рвота появляется:

а) Однократная, через 2 часа и более

б) Повторная, через 1-2 часа

в) Многократная, через 0,5-1 час

г) Неукротимая, через 15-30 минут

16. К специфическим проявлениям острой лучевой реакции относят:

а) Лимфопения 1,2-1,0хЮ⁹/л

б) Лейкопения 4,0-3,0x10%

в) Тромбоцитопения 180,0-130,0х10⁹/л

г) Однократная выраженная изолированная цитопения ниже названных границ

д) Всё вышеперечисленное

17. При своевременном применении в адекватных дозах радиопротекторы снижают эффект облучения в:

а) 0,5 раза

б) 1,5 раза

в) 2,5 раза

г) 10 раз

18. К механизмам радиопротективного действия витаминов относят:

а) Увеличение плацдарма гемопоэза

б) Увеличение иммунологических сил организма

в) Ослабление стрессовой реакции и её отрицательных воздействий

г) Инактивация окисляющих радикалов в момент облучения

д) Всё вышеперечисленное

19. О развития ХЛБ говорят, если набор радиоактивной дозы произошел за:

а) 10 дней

б)1 месяц

в) Менее 6 месяцев

г) Более 6 месяцев

20. Крайне тяжёлая степень тяжести ХЛБ возникает при облучении за 2-3 года суммарной дозой:

а) 180-200 рад

б) 200-250 рад

в) 250-300 рад

г) 300-350 рад и более

ОТВЕТЫ НА ТЕСТОВЫЙ КОНТРОЛЬ

1.а,б

2. г

3. а

4. а 5.6

6. а, б, в, г, д

7. а, в, г, д, е

8. а, в, д

9. б, в, г, д

10. а, б, г, д

11.Д

12. а, б, г, д

13. в

14. 6

15. в

16. д

17.6

18. а, б, в

19. г

20. г

ЛИТЕРАТУРА

1. Химия, фармакология и механизмы действия противолучевых средств: Тез. докл. 4 Всесоюзной конф., М., 1990 -186с.

2. Жербин Е.А., Чухловин А.Б. Радиационная гематология. -М., 1989.-175 с.

3. Гуськова А.К., Барабанова А.В., Друтман Р.Д., Моисеев А.И. Руководство по организации медицинской помощи при радиационных авариях.-М, 1989,- 87 с;

4. Балуда В.П„ Бритун А.И. Будагов Р.С. и др. (под ред. Цыба А.Ф., Бритуна А.И.) Патогенез и лечение комбинированных радиационно-термических поражений. -М, 1989. -129 с.

5. Груздев Г. П. Острый радиационный костномозговой синдром.-М., 1988.-146 с.

6. Владимиров В.Г. О патогенезе и ранней терапии острых лучевых поражений // Военно-медицинский журнал. 1991 - № 9. -с. 25-27.

7. Баранов А.Е„ Гуськова А.К., Протасова Т.Г. Опыт лечения пострадавших при аварии на Чернобыльской АЭС и непосредственные исходы заболевания // Мед. радиология. - 1991. -Т 36. - №. 3. - с. 29-32.

8. Гуськова А.К., Баранов А.Е„ Барабанова А.Е.. и др. Диагностика, клиническая картина и лечение острой лучевой болезни у пострадавших на Чернобыльской атомной электростанции: сообщение 2 Некостномозговые синдромы лучевых поражений и их лечение // Тер, архив. - 1989. • Т. 61. - № 8. - с. 99-103.

9 Баранов А.Е., Гейл Р.П., Гуськова А.К. и др. Трансплантация костного мозга после общего облучения у пострадавших при аварии на Чернобыльской АЭС // Гематология и трансфу-зиология. -1989. - Т. 34. - №. 3. - с. 3-16.

10. Баранов А.Е., Шишкова Т.В., Протасова Т.Г, Давыдовская Т. И. Комбинированная антибиотикотерапия острой лучевой болезни у пострадавших при аварии на Чернобыль ской АЭС // Антибиотики и химиотерапия. -1989. - Т. 34. - №. 7 - с. 55-58.

11. Чучалин А.Г. Патология органов дыхания у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС // Тер. архив.-1996. -Т. 68.-№.3.-с 5-7.

12. Гуськова А.К., Байсоголов Г.Д. Лучевая болезнь человека. -М.,1971.

13.Гогин Е.Е. Сочетанные радиационные воздействия, их непосредственные и отдаленные последствия // Тер. архив. -199О.-№. 7.-е. 11-15.

Н.Легеза В.И. Ликвидаторы последствий аварии на Чернобыльской АЭС - 10 лет спустя // Тер. архив. -1998.-№. 1.-е. 77-79.

15. Внутренние болезни. Военно-полевая терапия: Учебное пособие/ Под ред. проф. А.Л. Ракова и проф. А.Е. Сосюки-на. - СПб: ООО «Издательство-ФОЛИАНТ», 2003. - 384с.

Лицензия ПД 00661 от 30.06.2002 г.

Заказ 1455. Тираж 200.

Отпечатано в типографии Ярославского государственного технического университета

г. Ярославль, ул. Советская, 14 а, тел. 30-56-63.