Гастроинтестинальный синдром

 

Этот синдром возникает в результате облучения в дозах, близких к 10 Гр, т.е. у больных с 4 степенью ОЛБ и существен­но утяжеляет состояние больного. Обычно начало этого син­дрома бывает на 4-7 сутки, реже - на второй неделе. Клиниче­ская картина складывается из явлений гастроэнтерита: наруше­ние аппетита, тошнота, рвота, вздутие живота, профузный по­нос, нарушение водно-электролитного равновесия.

 

ОСТРЫЙ ЛУЧЕВОЙ МУКОЗИТ ПОЛОСТИ РТА И НОСА (ОРОФАРИНГЕАЛЬНЫЙ СИНДРОМ)

 

Этот синдром может быть разной степени тяжести (4 сте­пени). Наиболее легкие степени лучевого мукозита (1-2) на­блюдаются с 8-9 до 20-25 суток после облучения и характери­зуются десквамацией и отеком слизистой оболочки в области щек, языка, разрыхленностью десен. Такие формы этого син­дрома возникают у больных с ОЛБ 2 степени. Более тяжелые формы лучевого мукозита возникают у больных с 3-4 степенью ОЛБ. Основными симптомами такого мукозита являются эро­зии и язвы на слизистой оболочке полости рта, резкая боль, большое количество вязкой, резиноподобной слизи, забиваю­щей вход в гортань и нарушающей дыхание. Начальные сим­птомы такого тяжелого мукозита возникают с 3-4 дня болезни и постепенно исчезают после 18-20 суток. Следует отметить, что лучевой мукозит не имеет избирательной локализации, ко­торая характерна для эрозивно-язвенных поражений в области небных миндалин и десен у больных с агранулоцитозом. В зна­чительной части случаев лучевой мукозит может осложняться вторичной микробной и вирусной инфекцией, что затягивает его течение. Этот синдром встречается довольно часто. Напри­мер, из 115 больных ОЛБ всех степеней в результате аварии в Чернобыле, находившихся на лечении в больнице N 6 в Моск­ве, лучевой мукозит имел место у 80 больных.

Следует сказать еще о так называемом остром лучевом пульмоните. Этот синдром развивается обычно за несколько дней до смерти у больных с тяжелыми степенями ОЛБ (3-4) и сочетается с крайне тяжелыми поражениями кожи и кишечни­ка. Клинически он проявляется быстро нарастающей одышкой, хрипами в легких, усиливающейся в течение 2-4 дней вентиля­ционной недостаточностью. Летальный исход наступает от ги-токсемической комы. На вскрытии обнаруживаются большие синие легкие с выраженным интерстициальным отеком. Вместе с тем отсутствуют явления деструкции в слизистой бронхов и трахеи.

Помимо этих синдромов, в клинической картине ОЛБ можно выделить и другие синдромы: нейроэндокринный, астеноневротический, синдром ДВС.

 

ПЕРИОДЫ ОЛБ

 

В клиническом течении ОЛБ выделяют 5 периодов:

1) Период общей первичной реакции на облучение.

2) Период относительного (мнимого) клинического бла­гополучия - скрытый (латентный) период.

3) Период разгара (выраженных клинических проявле­ний).

4) Период восстановления (разрешения).

5) Период отдаленных последствий.

Период общей первичной реакции. В зависимости от дозы он начинается сразу после облучения или через несколько ча­сов и длится от нескольких часов до 2-3-4 дней. В этот период можно выделить две группы симптомов. Первая группа обу­словлена острыми нарушениями функционального состояния центральной нервной, сердечно-сосудистой систем, желудоч­но-кишечного тракта на фоне нервно-рефлекторных сдвигов и интоксикации продуктами радиолиза:

1) диспепсический синдром (тошнота, рвота);

2) изменения со стороны ЦНС (головная боль, головокружение, психомоторное возбуждение или адинамия, сонливость, потеря сознания, повышение температуры тела, гипергидроз, наруше­ние координации движений, мышечный тремор, общая сла­бость, повышение сухожильных и периостальных рефлексов, в тяжелых случаях - менингеальный синдром);

3) изменения со стороны сердечно-сосудистой системы (серд­цебиение, боли в области сердца, изменения АД - сначала повышение, а затем снижение, в тяжелых случаях острая сердечно-сосудистая недостаточность, коллапс);

4) изменения в крови - нейтрофильный лейкоцитоз.

Вторая группа симптомов обусловлена непосредственным повреждающим действием ионизирующего излучения на тка­ни:

1) на лимфоидную ткань - начальная относительная и абсолют­ная лимфопения;

2) на гемопоэтическую ткань - гибель и уменьшение числа мо­лодых генераций клеток в костном мозгу, снижение митотической активности;

3) на эпителий кишечника - проявляется диареей,

4) на эпителий яичек - азоспермия.

При легкой степени тяжести период общей первичной ре­акции продолжается до 1 суток, при средней степени - до 2 су­ток, при тяжелой степени - до 3 суток, при крайне тяжелой сте­пени тяжести - до 4 суток.

Скрытый период. Общее самочувствие в этот период улучшается, нормализуется температура, стихает головная боль, исчезает тошнота, улучшается аппетит, т. е. все симпто­мы рефлекторного генеза уменьшаются или исчезают, но пато­логические изменения в наиболее радиопоражаемых органах и системах продолжаются. В конце этого периода может отме­чаться выпадение волос на тех участках кожи, которые полу­чили облучение в дозе 3 грея и более. Длительность этого пе­риода при 1 степени тяжести до 4 недель, при 2 степени - до 3 недель, при 3 степени - до 2 недель, при 4 степени - до 1 недели и может практически отсутствовать.

Период разгара. В этом периоде получают развитие все те синдромы, о которых говорилось выше. Ухудшается общее со­стояние, появляется лихорадка, со стороны сердечно­сосудистой системы - наклонность к гипотонии, явления миокардиодистрофии или миокардита с нарушением ритма сердца. В тяжелых случаях могут наблюдаться симптомы набухания и отека головного мозга. Наиболее опасным для жизни больного в этот период является геморрагический синдром. Геморрагии обычно влекут за собой развитие некротически-язвенных про­цессов. У больных с агранулоцитозом возможно развитие ин­фекционных осложнений. Выраженность основных синдромов в период разгара зависит от степени тяжести лучевой болезни. Легкая степень ОЛБ не сопровождается геморрагическим син­дромом и обычно в этом случае отсутствуют инфекционные осложнения. Все больные выживают даже без лечения. Про­должительность периода разгара 1-2 недели.

Для средней степени тяжести характерна умеренная вы­раженность геморрагического синдрома, могут быть инфекци­онные осложнения. Погибает около 10% больных при наличии адекватного лечения. Продолжительность периода разгара 2-4 недели.

Для ОЛБ тяжелой степени тяжести характерен выражен­ный геморрагический синдром и инфекционные осложнения, обычно бывают выражены в той или иной степени гастроинтестинальный и орофарингеальный синдромы. Половина боль­ных погибает при условии адекватного лечения. Продолжи­тельность периода 4-6 недель.

Для ОЛБ 4 степени характерно наиболее тяжелое течение с ранним возникновением геморрагии и инфекционных ослож­нений, выраженным гастроинтестинальным, орофарингеальным синдромом, лучевым пульмонитом. При наличии адекват­ного интенсивного лечения выживают около 10% больных. Продолжительность периода у выживших - 6-10 недель.

Период восстановления. Переход к выздоровлению мед­ленный. Постепенно исчезают жалобы на головную боль, дис­пепсические расстройства, нормализуется сон, появляется ап­петит, но больной еще вял, у него низкое давление и очень ла­бильный пульс. Отмечается снижение памяти. Постепенно вос­станавливается функция ранее опустошенного костного мозга. Обнадеживающими признаками этого являются ранний тромбоцитоз, ретикулоцитарные кризы, появление в крови мегалоцитов, увеличение количества лейкоцитов со сдвигом влево. У больных с ОЛБ легкой степени длительность этого периода 1-1,5 месяца, со 2 степенью 2-2,5 месяца, с 3 степенью - 4-5 меся­цев. К концу этого периода состав клеточных элементов в ко­стном мозгу и в периферической крови обычно полностью нормализуется. К этому времени постепенно отрастают волосы, однако кожа еще некоторое время остается пигментирован­ной. Полное выздоровление наступает, к сожалению, далеко не у всех больных. У многих из них наступает пятый период бо­лезни.

Период отдаленных последствий. Наука пока располагает относительно немногочисленными данными о последствиях ОЛБ у людей. Это, главным образом, работы японских и аме­риканских авторов со сроком наблюдения до 20 лет. Наиболее частыми и важными в прогностическом отношении последст­виями острого лучевого воздействия являются следующие.

1) Лучевая катаракта, которая развивается обычно через 3 ме­сяца после облучения.

1) 2) Радиационное поражение сосудов в результате повреждения эндотелия капилляров и мелких артерий легких, сердца, пе­чени, почек. В основе изменений лежит чрезмерная проли­ферация эндотелия в результате повышения его митотической активности. Избыточное разрастание в дальнейшем ве­дет к развитию в этих участках стенки артерий склероза. Клинически это проявляется явлениями кардиосклероза, нефросклероза и т.д.

2) Канцерогенный эффект. У перенесших ОЛБ людей отмечена значительная частота рака легких, печени, яичников и других органов, а также лейкозов. Частота лейкозов у людей, пере­несших лучевое воздействие в больших дозах, в 3-4 раза больше, чем у необлученных.

3) Гипопластические состояния костного мозга. У ряда боль­ных, перенесших лучевое воздействие, развивается аплазия костного мозга с развитием гипо- или апластической анемии.

4) Рубцовые и дистрофические изменения в тканях с наруше­нием функции различных органов и систем (атрофия поло­вых желез, гипоплазия щитовидной железы, склероз подже­лудочной железы и др.)

5) Уменьшение продолжительности жизни примерно на 30%. Причем это касается не только людей, у которых развивают­ся лейкозы и рак, но и у не имевших явных дефектов в здоро­вье. Причины преждевременного старения лежат в ускорении старения биоколлоидов, развития патологических про­цессов в ЦНС, кроветворных органах, железах внутренней секреции и др.

6) Генетические повреждения. Отмечено, что в семьях людей, перенесших лучевое воздействие в больших дозах и сохра­нивших половую функцию, значительно чаще рождаются уроды, дети, подверженные заболеваниям крови, раком, пси­хически неполноценные.

7)