Течение гипертонической болезни

 

Доброкачественный вариант

Доброкачественный вариант течения гипертонической болезни характеризуется: медленным прогрессированием; волнообразным чередованием периодов ухудшения и улучшения; медленным поражением сердца; сосудов головного мозга, почек, сетчатки глаз; эффективностью лечения, поздним развитием осложнений.

Злокачественный вариант

Злокачественный вариант течения гипертонической болезни характеризуется: повышением АД 230/130 мм рт. ст., резистентностью к гипотензивной терапии, быстрым развитием осложнений со стороны почек, головного мозга, сосудов глазного дна.

 

Методы диагностики

 

У больного с гипертонией необходимо провести следующий комплекс обследования:

.Общий анализ крови

2.Общий анализ мочи

3.Измерение АД

.Анализ крови на сахар

.Биохимический анализ крови

.ЭКГ

.Фонокардиография

.Осмотр глазного дна (при поступлении и в дальнейшем по показаниям)

.УЗИ сердца и почек

.Рентгенография органов грудной клетки

Техника измерения АД

Оснащение: тонометр, фонендоскоп, ручка, бумага, температурный лист, салфетка со спиртом.

I. Подготовка к процедуре

1.Предупредить пациента о предстоящем исследовании за 15 минут до его начала.

.Уточнить у пациента понимание цели и хода исследования и получить его согласие на проведение.

.Выбрать правильный размер манжеты.

.Попросить пациента лечь или сесть к столу

II. Выполнение процедуры

5.Предложить пациенту правильно положить руку: в разогнутом положении ладонью вверх. Помочь сдвинуть или снять одежду с руки.

.Наложить манжету на обнажённое плечо пациента на 2-3 см выше локтевого сгиба; закрепить манжету так, чтобы проходил только один палец. Центр манжеты находится над плечевой артерией.

.Соединить манометр с манжетой и проверить положение стрелки манометра относительно нулевой отметки шкалы.

-если у пациента ожирение, и у вас нет соответствующей манжеты:

-найти пульс лучевой артерии

-быстро нагнетать воздух в манжету, пока не исчезнет пульс

-посмотреть на шкалу и запомнить показания манометра

-быстро выпустить весь воздух из манжеты.

.Найти место пульсации плечевой артерии в области локтевой ямки и плотно поставить на это место мембрану фонендоскопа.

.Другой рукой закрыть вентиль на «груше», повернув его вправо, этой же рукой быстро нагнетать в манжету воздух до тех пор, пока давление в ней не превысит 30 ммрт.ст. - уровень, при котором исчезают тоны Короткова.

.Выпускать воздух из манжеты со скоростью 2-3 мм.рт.ст. в 1с, повернув вентиль влево. Одновременно фонендоскопом выслушивать тоны на плечевой артерии и следить за показанием шкалы манометра: при появлении первых звуков «отметить» на шкале и запомнить цифру, соответствующую систолическому давлению.

.Продолжая выпускать воздух из манжеты, отметить величину диастолического давления, соответствующую ослаблению и полному исчезновению тонов Короткова.

.Сообщить пациенту результат измерения.

.Повторить процедуру через 2-3 минуты.

III. Завершение процедуры

14.Данные измерения округлить до 0 или 5, записать в виде дроби (в числители систолическое давление, а в знаменателе диастолическое).

.Протереть мембрану фонендоскопа салфеткой, смоченной спиртом.

.Записать данные исследования в необходимую документацию.

.Вымыть руки.

Особенности лечения

 

Лечение ГБ амбулаторное, при ухудшении состояния необходима госпитализация.

Двигательная активность

В первые дни пациент должен соблюдать постельный режим для уменьшения нагрузки на сердце. При переводе на полупостельный режим проводятся занятия лечебной физкультурой индивидуально или в группах сидя и стоя в медленном, а затем среднем темпе. Больной выполняет элементарные физические упражнения преимущественно для суставов верхних и нижних конечностей с полной амплитудой, в сочетании с дыханием. Назначается массаж воротниковой зоны.

Диетотерапия.

При гипертонической болезни назначают диету №10. Строгость соблюдения зависит от стадии заболевания. Для диеты характерно небольшое снижение энергоценности за счет жиров и отчасти углеводов; значительное ограничение количества поваренной соли, уменьшение потребления жидкостей. Кулинарная обработка с умеренным механическим щажением. Мясо и рыбу отваривают. Исключены трудноперевариваемые блюда. Пищу готовят без соли. Температура обычная. Режим питания: 5 раз в день относительно равномерными порциями.

Медикаментозная терапия.

Основной принцип лечения больных гипертонической болезнью заключается в последовательном (ступенчатом) использовании препаратов основных групп: диуретиков, бета-адреноблокаторов, антагонистов кальция, вазодилататоров и ингибиторов АПФ.

1. Бета-адреноблокаторы: атенолол, метопролол, бисопролол, карведилол, бетаксолол, пропранолол и др.

§уменьшают частоту сердечных сокращений,

§снижают энергозатраты для работы сердца.

! Следует помнить, что при внезапном прекращении приема этих средств может развиться «синдром отмены», проявляющийся резким повышением АД. Поэтому дозу бета - блокаторов надо снижать постепенно.

2. Диуретики: верошпион (спиронолактон), индапамид, триампур, фуросемид, гипотиазид и др.

§вызывают уменьшение объема циркулирующей крови,

§способствуют выделению солей и воды, что приводит к снижению АД.

Больным, получающим диуретики (фуросемид, гипотиазид, индапамид) рекомендуется увеличить содержание калия с пищей.

3. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ): диротон, эналаприл, рамиприл, каптоприи, капотн и др.

§блокируют образование биологически активных веществ, обладающих выраженным сосудосуживающим действием,

§благоприятно влияют на липидный и углеводный обмены.

4. Антагонисты кальция: кордовлекс, фелодипин, дилтиазем, нифедипин, коринфар и др.

§действуют как сосудорасширяющие средства, увеличивая диаметр артерий,

§медикаменты короткого действия (кордавлекс,коринфар,кордипин) следует использовать только для купирования гипертонического криза.

5. Периферические вазодилататоры: нитроглицерин, апрессин, натрия нитропруссид и др.

Обязательно под контролем АД.

Следует помнить, что снижать АД надо медленно, в течение 1 часа, при быстром снижении может развиться острая сердечно-сосудистая недостаточность, особенно у пожилых.Поэтому после 60 лет гипотензивные препараты вводятся только внутримышечно.

§для лечения предпочтительнее использовать препараты длительного действия: фелодипин, амплодипин,

Диуретики.

Гипотиазид (гидрохлортиазид) – эффективно снижает АД (артериальное давление) в дозе 6,25-25мг. Принимать1 раз в день утром натощак постоянно. Особенно показан пациентам с сопутствующей хронической сердечной недостаточностью, женщинам после климакса (задерживает в организме кальций, уменьшает хрупкость костей)

Арифон (индапамид) – принимать 1раз в день утром постоянно в дозе 2,5мг

снижает давление в течении 24 часов.

Арифон-ретард- продленная форма индапамида с меньшей дозировкой 1,5мг эффективность и длительность действия арифона и арифона-ретард одинаковы, но чем меньше дозировка тем меньше побочных эффектов.

Индап(индапамид)– доза 2,5мг принимать 1раз в день утром постоянно. Индапамид особенно показан пациентам с сопутствующей сердечной недостаточностью, сахарным диабетом, сексуально активным мужчинам (влияние на потенцию минимальное).

При постоянном длительном приеме диуретики улучшают состояние стенок сосудов, уменьшают вероятность развития инфарктов, инсультов.

Бета-блокаторы.

Относятся к препаратам первого выбора при лечении гипертонической болезни. Особенно показаны пациентам с сопутствующей ишемической болезнью сердца, стенокардией, после перенесенного инфаркта миокарда, больным с нарушениями ритма. Нежелательно принимать бета-блокаторы пациентам с бронхиальной астмой, хроническим обструктивным бронхитом, атеросклерозом сосудов ног.

Дозировка бета-блокаторов подбирается лечащим врачом под контролем ЭКГ.

Анаприллин, Обзидан(пропранолол) – средняя дозировка 40мг четыре раза в день (до 320мг в сут.). Препарат короткого действия, относится к первому поколению бета-блокаторов.

Атенолол(атенолол)– средняя дозировка 25-50мг два раза в день (до 250мг в сут.).

Метопролол, Метокард, Эгилок, Беталок (метопролол)– средняя дозировка 50мг два раза в день (до 450мг сут).

Атенолол и метопролол относятся ко второму поколению бета-блокаторов, длительность действия до 12часов. Меньшее количество побочных эффектов.

Конкор(бисопролол)– принимается в дозе 5-10мг однократно в течении суток (до 20мг сут.). Современный препарат последнего поколения, побочные эффекты минимальны, не влияет на потенцию у мужчин, однократный прием обеспечивает длительность действия 24 часа, недостаток – высокая стоимость.

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (и-АПФ).

Препараты первого выбора при лечении гипертонической болезни. Благоприятновлияют на структурные изменения в органах и тканях возникающих на фоне артериальной гипертензии. Особенно показаны больным с сопутствующей хронической сердечной недостаточностью, после перенесенного инфаркта миокарда, с сахарным диабетом. Противопоказания: беременность, двухсторонний стеноз почечных артерий.

Энап, эднит, ренитек(эналаприл) – при артериальной гипертензии начальная доза 5мг/сут, максимальная доза – 40мг/сут в один или два приема. Длительность действия 12-24 часа.

Капотен, каптоприл (каптоприл) – средние дозировки 6,25-25мг три-четыре раза в день (до 300мг/сут). Для купирования гипертонического криза можно принять 25мг каптоприла под язык.

Диротон (лизиноприл) – средние дозировки 5-40мг/сут в один прием.

Престариум (периндоприл) – применяется в дозе 4-8мг/сут в один прием.

Моноприл (фосиноприл)- применяется в дозе 5-40мг/сут в один прием.

Антагонисты кальция.

Препараты, которые давно применяются в кардиологической практике. Особенно показаны пожилым пациентам, с сопутствующей ишемической болезнью сердца. Делятся на две группы по действию на частоту сердечных сокращений(ЧСС):

- группу дегидроперидинов (нифедипин,амлодипин,нимодипин) учащают ЧСС, поэтому не рекомендуются больным с тахиаритмиями, пароксизмами мерцательной аритмии, при комбинированной гипотензивной терапии хорошо сочетаются с бета-блокаторами,

- группу недегидроперидинов (верапамил,дилтиазем) урежают ЧСС, нельзя принимать совместно с бета-блокаторами.

Нифедипин, коринфар, кордафен (нифедипин) – выпускается в дозе 10мг, применяется при гипертоническом кризе 10-20мг под язык. При приеме внутрь длительность действия 4 часа.

Кордипин-ретард (нифедипин) – продленная форма нифедипина, для лечения артериальной гипертензии принимается в дозе 20-40мг дважды в день.

Кордипин – XL(нифедипин)– продленная форма нифедипина, принимается в дозе 40-80мг один раз в день утром. Таблетка сложной структуры, разламывать на части нельзя.

Норваск, стамло, нормодипин (амлодипин) – длительно действующий препарат эффективен в дозе 2,5-10мг однократно в течении суток.

Верапамил– среднесуточные дозы 40-120мг/сут три раза в день (до 480мг/сут).

Дилтиазем– принимается в дозировке 30-90мг три,четыре раза в день(до 360мг/сут.).

Клонидин.

Клофелин (клонидин) – применяется для снижения АД при гипертонических

кризах в дозе 0,075-0,15мг под язык.