Окончательный клинический диагноз на основании

На основании жалоб больной на опухолевидное образование на животе, на тянущие, умеренные, боли в его области, на периодические запоры; анамнеза заболевания -медленное увеличение образования в течение 6 лет, практически без каких-либо субъективных ощущений; анамнеза жизни и гинекологического анамнеза: 2 родов, без абортов; данных как общего объективного исследования: выявление ожирения 2-3 степени, так и локального статуса: выявление по белой линии живота в надпупочной области полушаровидного выпячивания, 25 см в диаметре в горизонтальном положении, увеличивающегося до 30 см в диаметре,при повышении внутрибрюшного давления и в положении стоя, диастаза прямых мышц живота 2-й степени, положительного симптома кашлевого толчка и определение при пальпации овальной формы, 7*5 см в размеры грыжевых ворот с эластичными краями, определение грыжевого содержимого -петли тонкой кишки; данных лабораторно-инструментальных методов исследования- выявление гепотомегалии и лимфоаденопатии.По проведению дифференциального диагноза мы можем уже с точностью говорить о гигантской надпупочной грыже белой линии живота.

Клинический диагноз: Гигантская надпупочная грыжа белой линии живота.

 

 

Предоперационный эпикриз

Пациентка ************ поступила в клинику общей хирургии СибГМУ 14.02.05. с жалобами на выпячивание в области белой линии живота и резкие боли в нем. При поступлении в клинику пациентка была дообследована. В ходе обследования обнаружена большая вправимая пупочная грыжа белой линии живота. Status localis – живот резко увеличен, большое выпячивание диаметром 25*21 см. Планируется оперативное вмешательство под общим наркозом.

 

 

Наркозная карта

«___» ____________ 200_г.

 

Кровь () гр. Ph

 

Ф.И.О. Абушаева Людмила Васильена

Возраст__57лет____________Вес__110кг_____________________Рост_156см_________

Диагноз: Большая невправимая пупочная грыжа белой линии живота

Операция: Аутопластика

Вид обезболивания: ЭТН N: 0,2 (2: 1) + ТВА

Дыхательный контур: п/о. Положение на столе: на спине.

Дыхательный аппарат: РО-6. Наркозный аппарат: полинаркон-2.

Анестезиолог: Брыксин Г.А. М/С-анестезист: Плучевская О.В.

Хирурги: Дерюгина М.С., Шпилевой М.П.

Анестезиологическая концепция: длительность и травмотичность операции, вид анестезии, исходное состояние. Риск 3 ст.

 

 

Премедикация

Накануне вечером Утром в день операции

нозепам 1т.- 18:00 нозепам 2т. – 7:00

нозепам 2т. – 22:00

 

Вводный наркоз – ренофал 80 мл.

Релаксация – дитилин 200 мл + ордуон 4 мл- дробно.

Интубация ЭТК трубкой №8,5 с манжеткой с I попытки.

ИВЛ аппаратом РО-6-03 с ДО 0,7 л,МОД 10/мин.

Основной наркоз: ренофал 12-60 мл/час

Общий расход 600 мл + фентонил 0,005% - 26 мл (в ампулах) + сибазон 0,5% - 2,0 + NO К – 6:3

Гемодинамика стабильная:

АД 110-140/90-80 мм.рт.ст. П – 67-84

Кровопотеря = 400 мл

Восполнение – 2400 кристалоидов Д – 3, 350 мл

Время – операции: 10:35 – 14:30

- анестезия: 10:30 – 14:30

По окончании операции ИВЛ сменили на механический мешок.Доставлена в ОПР. Продолжена ИВЛ аппаратом «ФАЗА-5» в прежнем режиме, лечение назначено, оставлена под наблюдением дежурной медсестры,персонала и лечащего врача.

 

Техника операции

 

Грыжи средних и больших размеров оперируют по Сапежко или Мейо.

 

Способ Мейо. Обезболивания общее. Грыжу окружают двумя поперечными сходящимися дугообразными разрезами, захватывающими всю излишнюю свисающую жировую складку. У основания грыжевого мешка апоневроз отпрепаровывают от подкожной клетчатки на расстоянии 5-6 см окружности. Осуществляют тщательный гемостаз. Вскрывают грыжевой мешок, разделяют сращения, припаянный сальник резецируют и внутренности вправляют в брюшную полость. Мешок иссекают, края его несколько отпрепаровывают и зашивают в поперечном направлении. Грыжевое отверстие расширяют двумя поперечными разрезами белой линии живота и апоневроза прямых мышц до появления их внутреннего края. Затем накладывают П-образные швы с таким расчетом, чтобы нижний лоскут ложился под верхним. Вторым рядом узловых швов верхний лоскут пришивают к нижнему в виде дупликатуры. Затем накладывают швы на клетчатку и кожу.

 

Способ Сапежко. Производят два продольных дугообразных окаймляющих грыжу разреза с целью иссечь дряблую измененную кожу. Выделения, обработку и удаление грыжевого мешка производят, как и при предыдущем способе. Грыжевые ворота рассекают вверх и вниз до мест где белая линия живота суживается и выглядит мало измененной. Рубцово-измененные края грыжевых ворот экономно иссекают. Брюшину осторожно отслаивают на 2-4 см от задней поверхности влагалища одной из прямых мышц. Осуществляют тщательный гемостаз, после чего брюшину сшивают непрерывным кетгутовым швом край в край. Затем накладывают отдельные швы, прочно захватывая край апоневроза с одной стороны и задне-медиальною часть влагалища прямой мышцы, где отпрепарована брюшина,-с другой, чтобы создать дупликатуру в продольном направлении шириной 2-4 см.

 

Протокол операции

 

Описание операции (анестезия,разрез,что найдено, что сделано, фамилия оператора,ассистентов, наркотизатора, продолжительность операции, описание удаленного на операции).

Название: Herniolaparotomia, omentectomia, appendectomia, аутогерниопластика, шовная коррекция, ДНМЖ, активное дренирование.

Дата: 17.02.05

Операционное поле обработано по Yrossiehy – Bruny.

Поперечно-срединным доступом вскрыта с иссечением срединной кожно-жировой складки. Выделен грыжевой мешок пупочной грыжи 25*21 см.

Содержимое грыжевого мешка: толстый кишечник (илиоцекальный отдел,, с аппендиксом с признаками хронического воспаления, восходящая и поперечно-ободочная кишка с деформированным большим сальником и корнем брыжейки. Фиксированные сращениями к грыжевым воротам размерами 7*5 см) и петли тонкого кишечника.

Для вправления содержимого в брюшную полость потребовалось расширить дефект в поперечном и продольном направлении (herniolaparotomia).

Сделано: устранение сращений, резекция сальника, типичная аппендектомия, пальпаторная ревизия органов малого таза,где выявлены доликосигма и увеличена матка (миома); грыжесечение, шовная коррекция дистаза прямых мышц живота, тщательный гемостаз, профилактика спаечного процесса.

Операционная рана санирована антибактериальными растворами, активно дренирована и ушита послойно наглухо, дренаж выведен через контрапертуру. Асептическая повязка.

Оператор – Дерюгина М.С.

Ассистенты – М.Шпилевой, М. Тевелевич, м/с С.Балякина

Анестезиолог – Р.Брыксин

 

 

Дневник

 

14.02.05

Первый осмотр. Жалуется на умеренные тянущие боли в области грыжи. Состояние удовлетворительное. Пульс 74 уд/мин. АД 140/90 мм. рт.ст. Язык влажный, чистый, сосочки выражены. Дыхание везикулярное, без хрипов. Живот мягкий, болезненный, участвует в акте дыхания. Отправления в норме.

 

15-16.02.05

Состояние удовлетворительное, стабильное. Жалобы на тянущие боли в области выпячивания. Сделаны анализ крови. Анализ мочи, Б/Х.Планируется оперативное лечение в плановом порядке под общим обезболиванием на 17.02.Противопоказаний к операции нет. Согласие больной на операцию получено. План операции: 1.Оперативный доступ; 2.Мобилизация грыжевого мешка; 3.Иссечение грыжевого мешка; 4.Пластика; 5.Послойное ушивание ткани.

 

17.02.05

10:30 – 14:30 Проведено оперативное вмешательство.

15:50 на фоне адекватного спонтанного дыхания, восстановленных элементов сознания, мышечного тонуса и основных рефлексов – экстубирована, дыхание адекватное, ЧД=18 в/мин, РО2=95%.

16:00 Сделано обезболивание – промедол 2%-1 мл в/м.

20:00 – Sol.Promedole 2%-1 мл в/м.

Состояние соответствует тяжести перенесенной операции.Сознание адекватно. Жалобы на боли в области оперативного вмешательства,кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски.

В легких дыхание везикулярное. Хрипов нет.

В сердце – тоны приглушены, ритм правильный, АД – 140/90 мм.рт.ст., П=102 в/мин.

Живот послеоперационный, повязка сухая, по дренажу отделяемого = 5-10 мл. Температура 36,6 С.

24:00 Сделано обезболивание – промедол 2%-1 мл в/м.

 

18.02.05

6:00 Сделано обезболивание – промедол 2%- 1мл в/м.

7:00 Состояние средней тяжести. В сознании адекватна. Жалобы на боли и вздутие живота.

В легких дыхание везикулярное. Хрипов нет.

В сердце – тоны приглушены, ритм правильный, АД – 130/90 мм.рт.ст., П =92 в/мин.

Живот умеренно болезненный, перистальтика не выслушивается,повязка сухая, по дренажу отделяемого =2,5 мл.Температура 37,0 С.

Сахар крови за время наблюдения не повышается более 8,8 ммоль/л.

Удален перидуральный катетер, наложена асептическая повязка.

 

20.02.05

Состояние удовлетворительное. стабильное. Ночь провела спокойно. Жалоб нет. По внутренней органике статус прежний. Гемодинамика стабильная Живот мягкий, перистальтика не выслушивается, повязки сухие.

В легких дыхание везикулярное. Хрипов нет.

В сердце – тоны приглушены, ритм правильный, АД – 130/90 мм.рт.ст., П =80 в/мин. Температура 37,0 С.

 

23.02.05

Состояние удовлетворительное. стабильное. Жалоб нет. По внутренней органике статус прежний. Гемодинамика стабильная Живот мягкий, перистальтика не выслушивается, повязки сухие.

В легких дыхание везикулярное. Хрипов нет.

В сердце – тоны приглушены, ритм правильный, АД – 130/90 мм.рт.ст., П =82 в/мин. Температура 36,8 С.

Седьмой день после операции. С сегодняшнего дня ест бульон с сухарями.

Гликемия за 22.02 6,0-7,0-6,3-6,2 ммоль/л. Рекомендован прием манинила 1,75 по 1,5 таблетки 2 раза в день под контролем гликемии 2 раза в неделю.

 

24.02.05

Состояние удовлетворительное. стабильное. Жалоб нет. В органах и системах негативных изменений нет. Гемодинамика стабильная Живот мягкий, перистальтика не выслушивается, повязки сухие.

В легких дыхание везикулярное. Хрипов нет.

В сердце – тоны приглушены, ритм правильный, АД – 140/90 мм.рт.ст., П =88 в/мин. Температура 36,6 С.

Проведена перевязка-швы, наложена асептическая повязка, оставлен дренаж.

 

28.02.05

Состояние удовлетворительное. стабильное. Жалобы на боли в области оперативного вмешательства. По внутренней органике статус прежний. Гемодинамика стабильная Живот мягкий, перистальтика не выслушивается, повязки сухие.

В легких дыхание везикулярное. Хрипов нет.

В сердце – тоны приглушены, ритм правильный, АД – 130/80 мм.рт.ст., П =82 в/мин. Температура 36,6 С.

Перевязка: удалена повязка; послеоперационная рана без острых воспалительных явлений; наложена асептическая повязка. Оставлен дренаж

 

7.03.05.

Состояние удовлетворительное. стабильное. Жалоб на боли в области оперативного вмешательства. В органах и системах негативных изменений нет. Гемодинамика стабильная Живот мягкий, перистальтика не выслушивается, повязки сухие.

В легких дыхание везикулярное. Хрипов нет.

В сердце – тоны приглушены, ритм правильный, АД – 130/90 мм.рт.ст., П =89 в/мин. Температура 36,8 С.

Перевязка: удалены повязка и швы, послеоперационная рана без острых воспалительных явлений, наложена многослойная асептическая повязка.

 

10.02.05

Состояние удовлетворительное. стабильное. Жалоб нет. В органах и системах негативных изменений нет. Гемодинамика стабильная Живот мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания, перистальтика не выслушивается.

В легких дыхание везикулярное. Хрипов нет.

В сердце – тоны приглушены, ритм правильный, АД – 130/90 мм.рт.ст., П =80 в/мин. Температура 36,7 С.

 

15.02.05

Состояние удовлетворительное. стабильное. Жалобы на жидкий стул. В органах и системах негативных изменений нет. Гемодинамика стабильная Живот мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания, перистальтика не выслушивается.

В легких дыхание везикулярное. Хрипов нет.

В сердце – тоны приглушены, ритм правильный, АД – 130/90 мм.рт.ст., П =82 в/мин. Температура 36,7 С.

Обследование у инфекциониста.

Жалобы на кашецеобразный стул 2 раза в сутки, периодически со слизью. Последние дни боли в кишечнике не отмечает.

Из анамнеза: страдает с 1998 года сахарным диабетом.

На протяжении нескольких лет отмечает периодический жидкий стул, легко рстраивается стул после приема свеклы и др. овощей.

После операции имело место расстройство стула до 4-5 раз со слизью.Давали несколько раз Фталазол по 1 таблетке, левомицетина. На сегодняшний день стул 2 раза в день. Аппетит сохранен.

Состояние удовлетворительное. Язык обложен, суховат. Живот пальпировать невозможно из-за многослойной повязки.

Больной необходимо дообследование амбулаторно или в стационаре.

Сделать анализы: 1.копрограмма

2.БАК анализ кала

3.кал на дисбактериоз

К лечению: Фуразолидон 0,1 4 раза в день, ферменты 1*3 во время еды, пробиотики(бификол по схеме, линекс курс 1,5-2 месяца).

 

Выписка

 

Пациентка ***************** 23.09.1948 г. рождения поступила в клинику общей хирургии СибГМУ 14.02.05 с диагнозом: невправимая гигантская пупочная грыжа. При поступлении постоянно ноющие боли. Проведен комплекс диагностических мероприятий.

 

1. ОАК (15.02.05)

 

Показатель
Гемоглобин (10*12/л)
Эритроциты (10*12/л)	4,08
Цветной показатель	0,9
Лейкоциты (10*9/л)	5,6
СОЭ (мм/час)
Нейтрофилы %
-миелоциты	-
-метамиелоциты	-
-палочкоядерные
-сегментоядерные
Эозинофилы %
Базофилы %
Лимфоциты %
Моноциты %
Плазмоциты %	-

 

2. Биохимические показатели крови (15.02.05)

 

Показатели	15.02.05
Билирубин общ.	12,5/ -
Общий белок	71,6
АСАТ	17,0
АЛАТ	24,0
Альфа-амилаза сыворотки	66,0
Мочевина	6,6
Креатинин	0,1
Натрий	149,0
Калий	5,6
Глюкоза	7,4

 

 

3. ОАМ (15.02.05)

 

Показатель	15.02.05
Цвет	Желтый
Прозрачность	Прозрачная
Удельный вес	-
Белок	Отрицательно
Желчные пигменты	-
Кетоновые тела	-
Микроскопия осадка:	L- 2-4
Наличие оксалатов	-
эпителий	Плоский

 

4. Реакция Вассермана (15.02.05)

- отрицательная –

5. ЭКГ (18.02.05) – горизонтальное положение ЭОС, синусовый ритм 97 в/мин, без выраженных изменений.

6. УЗИ брюшной стенки (15.02.05)

Толщина передней брюшной стенки справа – в/3 38 мм, с/3 40мм, н/3 45 мм. Слева – в/3 38 мм, с/3 44 мм, н/3 76 мм.

Толщина прямых мышц живота: справа – 8 мм,слева – 7 мм.Обе мышцы с выраженными признаками жирового перерождения. Резко растянуты.

Ширина белой линии живота: в/3 27 мм., с/3 90 мм.

Определяется грыжевой дефект очень больших размеров, толщина брюшной стенки над ними не превышает 2-3 мм. Содержимым грыжевого мешка являются петли тонкого кишечника с резко ослабленной перистальтикой, сальник. Жидкости в грыжевом мешке нет. Перистальтика кишечника в целом ослаблена.

7. Комплексная спирография: с бандажом и без него. Вентиляция легких в пределах нормы.

8.Консультация терапевта.

ИБС в сочетании с ГБ риск 3, экстрасистолия Но,ожирение 4 степени.

9.Консультация инфекциониста.

Рекомендовано дообследование в условиях поликлиники.

 

17.02.05 Выполнена гермиолапаротомия, резекция сальника, аппендектомия, аутогермиопластика, шовная коррекция,ДПНЖ.В послеоперационном периоде получала обезболивающую терапию, антибактериальную терапию, антиагрегационную терапию, перевязки. Швы сняты окончательно на 18 сутки, без особенностей. В послеоперационном периоде выраженная лимфоррея.

Диагноз: -основной- приобретенная вправимая гигантская грыжа.

- сопутствующие- 1.Ожирение III степени

2. Сахарный диабет II типа

3.Миома матки

4.Гипертоническая болезнь II степени риск 4

5. Хронический аппендицит

6. Жировое перерождение тканей передней брюшной стенки

Пациентка выписывается под наблюдением хирурга, даны рекомендации. Наблюдение хирурга поликлиники, охранительный режим 3 месяца, диетоограничение жирного, острого, консультация инфекциониста, эндокриноглогия.

Прием тромбоксана 50 мг в день, фуралидон 0,1 4 раза в сутки, пензинорин 1раза в сутки, пробиотики.

 

Список литературы

1.М.И.Кузин. Хирургические болезни М.:"Медицина",1987
2.И.Ф.Матюшин.Операции при грыжах брюшной стенки. Горький,1977
3.К.Д.Тоскин, В.В.Жебровский. Грыжи брюшной стенки.М.:"Медицина",1990
4.Н.В.Воскресенский, С.Л.Горелик. Хирургия грыж брюшной стенки. М:"Медицина",1965

5.Тетенев Ф. Ф. Физические методы исследования в клинике внутренних болезней (клинические лекции). 2-е изд., перераб. и доп. Томск: Томский государственный университет, 2001. 392 с.

 

 

Подпись куратора_____________