Хірургічна анатомія косих, прямих, ковзних і природжених пахвинних гриж

Хірургічна анатомія пахових гриж.
При косих пахових грижах випинання передньої черевної стінки відбувається в ділянці латеральної ямки. В своєму розвитку грижа йде косо, до низу і до середини вздовж пахового каналу, а потім через зовнішній отвір – в підшкірну жирову клітковину чи в калитку. В залежності від ступеню розвитку розрізняють такі види косих пахових кил. При прямих пахових грижах випинання передньоїчеревної стінки наступає в ділянці медіальної ямки. Прямі грижі виходять в підшкірну клітковину через зовнішній отвір пахового каналу
Положення нижніх надчеревних судин і сім’яного канатика по віджношенню до грижового мішка при прямій і косій пахових грижах різне. При косій паховій грижі нижні надчеревні судини розміщені досередини від грижового мішка, а при прямій – ззовні від нього. Елементи сім’яного канатика при косій паховій грижі розпластані на грижовому мішку, чи лежать під ним, тоді як при прямій паховій грижі вони розміщені ззовні від нього.
Прямі пахові кили можуть бути тільки набутими, тоді як косі – набутими і вродженими. При вроджених пахових килах грижевий мішок утворений вагінальним відростком очеревини, який випинається в процесі опущення яєчка і утворює серозний покрив яєчка.
Якщо вагінальний відросток залишається незарозщим на всьому протязі від внутрішнього отвору пахового каналу до яєчка, то він є одночасно і грижовим мішком і власною оболонкою яєчка.
Рідко зустрічаються ковзні пахові грижі. При їх утворенні частиною грижового мішка є стінка мезоперитонеально розміщеного органу (сліпа кишка, висхідна товста кишка, сечовий міхур).

По анатомічній будові та відповідно місцю їх виходу з черевної порожнини виділяють два види гриж: косі (herniainguinalisexternas.obligua) і прямі (herniainguinalisinternas.directa).
В залежності від походження грижового мішка пахові грижі бувають вродженими (hernia congenitalis) і набутими (hernia aegvisita).
В зв’язку з різними варіантами розміщення грижового мішка рідко можуть спостерігатись інші різновидності пахових гриж: косі з прямим каналом, передочеревинні, внутрішньостінкові, осумковані, навколопахові, надміхурові, комбіновані.

Лікування пахових гриж виключно хірургічне. Операція протипоказана лише людям старечого віку з великими чи множинними грижами, які поєднуються з важкою патологією внутрішніх органів, головним чином органів кровообігу та дихання.
Операція переслідує дві цілі: ліквідацію грижового випинання і закриття грижових воріт. Перша ціль вирішується виділенням, розкриттям грижового мішка, вправленням грижового вмісту, перев’язуванням грижового мішка біля шийки з послідуючим відсіченням його. Друга ціль – закриття грижових воріт має три групи існуючих способів: 1) звуження пахового каналу без його розкриття; 2) відновлення пахового каналу до нормального його стану; 3) створення нового ложе для сім’яного канатика і ліквідація пахового каналу.
Положення хворого на операційному столі звичайне – на спині, доцільно з припіднятим тазом. Для знеболення використовують місцеву анестезію чи наркоз.
Для виконання операції з приводу пахової грижі застосовують косий розріз шкіри довжиною 10-12 см паралельно і на 2-2,5 см вище пахової зв’язки, який починається від рівня середньої і верхньої її третини і опускається на 1,5-2,0 см нижче поверхневого кільця пахового каналу.
Ретельно виділяють апоневроз зовнішнього косого м’яза від підшкірної клітковини і фасції до чіткого визначення пупартової зв’язки.
I. Операції звуження пахового каналу без його розкриття.
1. Спосіб Черні. Після перев’язки і видалення мішка, не розкриваючи апоневрозу зовнішнього косого м’язу накладують шви на його ножки. Потім накладають 3-4 шви захвачуючи зверху утворену складку апоневроза зовнішнього косого м’яза, а знизу апоневроз чуть вище пахової складки.
2. Спосіб Ру. Після виділення перев’язки і видалення грижового мішка не розкриваючи апоневроз зовнішнього косого м’яза, починаючи від зовнішнього отвору пахового каналу накладають 4-5 швів, захвачуючи зверху апоневроз зовнішнього косого м’яза разом з розташованими під ним м’язами, а знизу пахову зв’язку.
П. Операції відновлення пахового каналу до його нормального стану.
Відновлення пахового каналу може здійснюватись укріпленням передньої чи задньої стінок пахового каналу.
Операції укріплення передньої стінки пахового каналу. До цих операцій відносяться методи Мартинова, Луки-Шампіонера, Боброва, Вольфлера, Жирара, Спасокукоцького, Герцена, Кімбаровського.(Рис.21.12,3,6,7,8,13). Суть цих операцй полягає в високій перев’язці і видаленні грижового мішка та укріпленні передньої стінки пахового каналу клаптями апоневрозу зовнішнього косого м’яза без підшивання чи з підшиванням нижнього краю бокових м’язів живота до пахової зв’язки.
1. Спосіб Мартинова. Після видалення грижового мішка накладають 4-5 швів між краєм верхнього клаптя апоневроза зовнішнього косого м’яза і паховою зв’язкою. Нижній клапоть апоневроза зовнішнього косого м’яза накладають поверх верхнього і фіксують швами без особливого натягу.
2. Спосіб Жирара. Після видалення грижового мішка край внутрішнього косого і поперечного м’язів пришивають до пахової зв’язки спереді сім’яного канатика. Після цього окремо край верхнього клаптя апоневрозу зовнішнього косого м’яза живота пришивають до пахової зв’язки. Нижній клапоть фіксують поверх верхнього декількома швами, утворюючи дублікатуру.
Нижній край внутрішнього косого і поперечного м’язів зшиті з паховою зв’язкою спереді сім’яного канатика, окремо зшивається верхній клапоть апоневрозу зовнішнього косого м’яза з паховою зв’язкою.
3. Спосіб Спасокукоцького. Все виконують так, як при способі Жирара, але нижній край м’язів і верхнього клаптя апоневрозу зовнішнього косого м’язу пришивають разом, щоб не розволокнювати і не травмувати пахову зв’язку двойним рядом швів.
4. Спосіб Кімбаровського. Це видозмінений метод Спасокукоцького. Суть його полягає в тому, що відступивши 1 см від краю круглою голкою прополюють верхній клапоть апоневрозу разом з нижнім краєм внутрішнього косого і поперечного м’язів і, провівши шов знову ззаду наперед біля самого краю апоневрозу пришивають до пахової зв’язки. Нижній клапоть апоневрозу підшивають до верхнього без особливого натягу.
III.Операції укріплення задньої стінки пахового каналу.
1. Спосіб Бассіні. Після розрізу шкіри і апоневрозу зовнішнього косого м’яза і високого видалення грижового мішка повністю виділяють і відводять допереду сім’яний канатик. Потім накладають так звані глибокі шви. В них захвачують зверху нижній край внутрішнього косого і поперечного м’язів, поперечну фасцію.. В два перших від лобкового з’єднання шва захвачують і край прямого м’яза разом з його піхвою і пришивають на протязі 5-7 см до пахової зв’язки, причому в перший шов захвачують і надкісницю в ділянці лобкового бугорка. Вкладають сім’яний канатик на створене м’язеве ложе і поверх нього швивають рядом вузликових швів краї апоневрозу зовнішнього косого м’яза.
2. Спосіб Кукуджанова. Використовується в основному для трудних форм пахових гриж: прямих, великих косих з прямим каналом, рецидивних. Після видалення грижового мішка і виділення та відведення допереду сім’яного канатика видаляють жирову клітковину з поперечної фасції оголюючи її. Поздовжньо розсікають поперечну фасцію, відділяють задню її поверхню від підсерозної оболонки і внизу цього проміжку виділяють зв’язку купера (верхньо-лобкову). Над куксою грижового мішка зшивають кисетним швом чи 2-3 вузликовими швами підсерозну оболонку. Надлишки поперечної фасції висікають. В медіальному відділі високого пахового проміжку захвачують 3-4 швами край виділеного глибокого листка піхви прямого м’яза живота. Знизу прошивають верхню лобкову і частково жімбернатову зв’язки. В латеральному відділі пахового проміжку зверху 3-5 швами прошивають апоневроз поперечного м’яза разом з краєм поперечної фасції, а знизу потовщену частину поперечної фасції (здухвинно-лобковий тяж) чи, якщо він недостатньо розвинутий, задній верхній відділ пахової зв’язки. Всі накладені шви зав’язують позаду сім’яного канатика.
В випадках явного натягу до зав’язування швів в медіальному відділі глибокого листка піхви прямого м’яза спереду прямого м’яза роблять чуть косий послаблюючий розріз піхви довжиною 2-2,5 см.
Вкладають сім’яний канатик і поверх нього зшивають дублікатурою апоневроз зовнішнього косого м’яза.
IV. Операції створення нового ложе для сім’яного канатика і ліквідації пахового каналу.
1. Спосіб Постемпського. Розсікають апоневроз зовнішнього косого м’яза ближче до пахової зв’язки. Виділяють сім’яний канатик. Потім розсікають внутрішній косий і поперечний м’язи в латеральну сторону від глибокого отвору пахового каналу для того, щоб сім’яний канатик перемістити в верхній латеральний кут цього розрізу.Після цього м’язи зашивають. Зверху захвачують в шов 4 шари: верхній клапоть апоневрозу зовнішнього косого м’яза, край внутрішнього косого і поперечного м’язів живота і поперечну фасцію; в перші два медіальних шви захвачують край прямого м’яза і пришивають під сім’яним канатиком до пахової зв’язки разом з нижнім клаптем апоневроза зовнішнього косого м’яза. Поверхневу фасцію зашивають поверх сім’яного канатика.
V. Способи, при яких проводиться ауто, гомо, гетеро чи аллопластика для укріплення передньої чи задньої стінки пахового каналу.
Застосовуються ці методи пластики при великих, рецидивних грижах у випадках неможливості пластики пахового каналу місцевими тканинами. В цих випадках застосовують вільну пластику широкою фасцією стегна (метод Кіршнера,,клапоть шкіри метод Барнова, чи з використанням аллопластичного матеріалу (танталової сітки, тканини з капрону, нейлону і інших хімічних матеріалів.