Задача №38. Мальчик 1 года 1 мес

Кишечная инфекция неясной этиологии. ТЭ II степени, вододефицитный (гиперосмолярный, гипертонический) тип

ТЭ (период разгара) - на фоне гипертермии, выраженной диареи, рвоты – вялость, сонливость, признаки дегидратации (глаза запавшие, черты лица, снижение тургора, сухие губы), тахикардия и тахипноэ, олигурия – анурия. ОАК – лейкоцитоз, б/х крови – ↑ Na (гиперосмолярный вариант), гипоКемия, КОС – субкомпенсированный метаболический ацидоз. II степень – дефицит массы 6,4% (5-10%), тахикардия. Жажда, возбуждение, глаза запавшие, слизистые сухие, олигоанурия

2. продолжение обследования:

· Проба по Зимницкому – олиго/анурия,

· ЭКГ – гипоКемия (удлинение QT, широкий и низкий Т, интервал ST ниже изолинии, Т сливается с U)

3. Этиология:

· Инфекционные заболевания (кишечные инфекции – ротавирусная инфекция, бактериальные), пневмония, менингит),

· отравления,

· нарушения проходимости ЖКТ (врожденный пилоростеноз),

· тяжелые обменные нарушения (ВДКН, СД),

· ятрогенные причины

4. ТЭ – обезвоживание вследствие потерь воды и электролитов при диарее, рвоте. Поражение ЦНС – за счет токсинов микроорганизмов, повышенной проницаемости ГЭБ у маленьких детей, эндогенных веществ, нарушение гемодинамики. Патогенез: потеря жидкости из сосудов → раздражение барорецепторов, мобилизация жидкости из клеток; увеличение вязкости крови и снижение скорости кровотока → увеличение тонуса симпатической нервной системы и выброс гормонов → централизация кровообращения → усиление гипоксии и ацидоза на периферии – выброс КА → парез прекапилляров и спазм посткапилляров → дизгидрия (отек и набухание головного мозга на фоне общего обезвоживания)

5. Особенности водно-электролитного обмена у детей раннего возраста: более высокий % воды в организме, запасы воды представлены в основном внеклеточной жидкостью, более высокий уровень перспирации (с дыханием), более интенсивный обмен, более высокие потери жидкости через ЖКТ, функциональные особенности почек, более высокая потребность в воде

Определение вида и степени дегидратации

· степень дегидратации – дефицит массы 6,4% (5-10%), тахикардия, жажда, возбуждение, глаза запавшие, слизистые сухие, олигоанурия

· вид дегидратации – вододефицитный (гипертонический) – беспокойство, жажда, гипертермия, сухие слизистые, гипервентиляция, частый жидкий стул, изредка рвота, гематокрит N.

7. Изменение гематокрита в зависимости от степени обезвоживания: I степень – Ht на верхней границе нормы, II – повышение на 15-20% от нормы, III степень – более 25-30% При вододефицитной дегидратации гематокрит N, при изотонической – N / ↑, при соледефицитной – ↑

8. ЭКГ при гипокалиемии: удлинение QT, широкий и низкий Т, интервал ST ниже изолинии, Т сливается с U

9. Субкомпенсированный метаболический ацидоз характерен для периода разгара обезвоживания.

Посиндромная терапия

· Лечение основного заболевания (антибиотики, КИП, фаги),

· устранение патологической реакции «рвота-понос» (промывание желудка, диетотерапия – водно-чайная пауза на 8-12 часов, дозированное кормление, противорвотные – церукал,пипольфен, аминазин),

· регидратационная терапия,

· коррекция э/литных нарушений (4%, 5%, 7,5%, 10% р-ры KCl в/в капельно!!!, 4% NaHCO₃, антиоксиданты),

· симптоматическая терапия (поддержка СС и дыхательной деятельности, борьба с ОНПН, терапия ПН (диуретики), борьба с отеком мозга – ГК)

Расчет регидратации

· V регидратации = (физиологическая потребность в жидкости + объем жидкости, направленный на коррекцию дефицита + продолжающиеся потери) – (объем пищи и воды).

· схема Дениса

 

Степень дегидратации	Объем жидкости (мл/кг/сутки)
До 1 года	1-5 лет	6-10 лет
I per os	130-170	100-125	75-100
II per os + в/в	175-200	130-170
III в/в

 

По инфекции при 2 степени – пероральная регидратация в 2 этапа:

1) первые 6 часов. Объем жидкости (мл/час) = (масса в кг*%дефицита массы за счет эксикоза*10):6. У данного ребенка= (9,6*6,4*10): 6= 103 мл/час. Для пероральной регидратации используют при гиперосмолярном типе регидрон, энтеродез, оралит

2)последующие 18 часов – поддерживающая терапия в объеме патологических потерь воды со стулом и рвотой при 2 стпени – 100 мл/кг массы тела или 10мл/кг на каждое испражнение.

Жидкость вводим либо из пипетки каждые 5-10 минут, либо с помощью чайной ложки

12. При вододефицитном (гиперосмолярном) виде обезвоживания: глюкоза: солевые р-ры = 2:1 (дети раннего возраста), 1:1 (дети старшего возраста)

13. Коррекция гипоКемии – введение К по формуле: дефицит К (ммоль) = (4,5 – уровень К в крови) *масса тела в кг *0,35. Полученное количество К добавляют в общую капельницу, содержащую физиологическую потребность в К. возможно и более плавная коррекции гипоКемии – ежедневное повышение кол-во вводимого К по сравнению с физиологической нормой на 1 ммоль/кг с последующей коррекцией дозы на основании клинико-лабораторных данных. Обязательно при введении К – нормальный диурез.

 

КАРДИОЛОГИЯ