Операции на органах забрюшинного пространства 3 страница

Период освоения эндохирургии отличался особой ответственностью хирургов-новаторов. Неудачи и осложнения порой становились поводом для жёсткой дискуссии и даже запрета на использование метода. Неравномерная система финансирования медицинских учреждений создавала дополнительные сложности. Нередко оборудование поставлялось в ведомственные больницы, хорошо финансируемые, но не имеющие достаточного опыта и количества больных. Такая ситуация на местах порождала условия для конфронтации и нездоровой конкуренции медицинских учреждений. Кризис системы управления здравоохранением в 1993–96 гг затруднял на местах перестройку хирургической службы, необходимую для системного внедрения новых операций. Недостатки работы по организации, подготовке кадров и оснащению больниц в ряде регионов привело к большому количеству осложнений и неэффективности использования имеющегося оборудования.

В департаментах здравоохранения некоторых регионов (Башкортостан, Свердловская, Новгородская, Ленинградская и другие области) были разработаны региональные программы развития эндохирургии, однако они не получили необходимого финансирования. Наиболее эффективный опыт реализации региональной программы был осуществлён в Республике Татарстан (1993–96 гг.), где в результате поэтапного освоения метода в 34 медицинских учреждениях было выполнено более 12 тысяч операций с минимальным количеством осложнений. Важным следствием этой программы явилось создание учебного центра и развитие отечественных предприятий-производителей. Использование целевых программ по развитию хирургических технологий на территории России актуально и сегодня, т.к. позволяет наиболее эффективно использовать ресурсы региона.

Обучение хирургов новой технологии требует новых форм и условий, а имеющаяся система подготовки специалистов в России оказалась нединамичной и неспособной к быстрой организации широкомасштабной переподготовки. В 1991–94 гг первые курсы обучения были организованы при содействии иностранных фирм на базе крупных научно-исследовательских центров, где профессора Ю. И. Галлингер, К. В. Лапкин, В. П. Стрекаловский, В. А. Кубышкин, А. С. Балалыкин, В. И. Ревякин, А. М. Шулутко, С. Г. Шаповальянц, А. Е. Борисов и другие развернули деятельность по первичному и продолженному обучению хирургов. Учебные курсы во многом зависили от иностранных фирм, т.к. собственная материально-техническая база институтов была недостаточной. Мировой опыт показывает, что сегодня необходимы кардинальные изменения системы образования в целом с использованием разных видов подготовки: от обязательного введения курсов по эндохирургии в систему обучения студентов до организации полноценных первичных и продолженных циклов обучения практикующих врачей. За последние пять лет в России около двух тысяч хирургов и гинекологов прошли краткосрочные первичные курсы по эндохирургии в российских учебных центрах и чуть более двухсот — за рубежом. Это явно недостаточно, учитывая масштаб и динамичность развития эндохирургии. Необходимо изменить и сам подход к обучению: не длительность пребывания курсанта на кафедре определяет качество подготовки, а интенсивность занятий, наличие условий для тренинга и качество преподавания. Отсутствие единой системы подготовки кадров и низкая оснащённость хирургических кафедр сдерживают темпы развития технологии. Для решения этих проблем в Министерстве здравоохранения РФ разработана федеральная программа, однако крайне низкий уровень финансирования пока не позволяет сделать этот шаг.

Информационное обеспечение хирургов — отдельная нерешённая проблема. Опыт развития эндохирургии в России свидетельствует о печальных последствиях информационной изоляции. За период 1991–1996 гг. издано лишь несколько методических пособий по эндохирургии под редакцией Ю. И. Галлингера, В. П. Сажина, В. Н. Егиева и практически единственная монография А. С. Балалыкина, посвящённая основным разделам эндохирургии. Необходимо признать явную недостаточность информационного поля стремительно развивающегося направления хирургии. Частичное его восполнение реферативным журналом “Эндохирургия сегодня” (под редакцией Е. Г. Дмитриева) и журналом “Эндоскопическая хирургия” (под редакцией С. И. Емельянова) не решает проблемы в целом. Оптимальной формой информационного обеспечения для российских хирургов, разделённых тысячами километров, должна стать электронная почта. Оперативная информация, поступающая из многочисленных периодических зарубежных изданий, должна стать доступной для российских хирургов, и сегодня это возможно с помощью мировых информационных сетей.

Развитие отечественных научно - практических разработок в эндохирургии важно для распространения метода в России. Совместная работа хирургов с предприятиями, разрабатывающими новое оборудование, имеет несомненную перспективу, но и ставит ряд вопросов, связанных с авторским правом и интересами исследователей. История российской хирургии знает множество фактов, когда оригинальные разработки, принадлежащие российским изобретателям, воплощали за рубежом, часто без упоминания автора и учёта его интересов. Один из ярких примеров — предложенный в 1980 г. (получено авторское свидетельство) российским хирургом С. И. Маркеловым — троакар с защитным колпачком. Через несколько лет идея была воплощена американскими фирмами без признания авторства С. И. Маркелова.

Важно, что в 1992 г. в России появились новые правовые нормы по оформлению и защите российских патентов, позволяющие юридически защитить авторское право. Процесс взаимодействия новаторов с фирмами-разработчиками необходим, поскольку открывает перспективы в развитии технологии. Прекрасные условия, созданные крупными промышленными корпорациями хирургов Западной Европы и Америки, обеспечили стремительный темп в создании новых методик и оборудования. Однако взаимодействие российских хирургов с фирмами-разработчиками требует от врачей знания своих прав, а от государства — их защиту. Важный аспект в создании условий для роста отечественных хирургов — развитие российских предприятий, разрабатывающих новое оборудование. История эндохирургии в России свидетельствует о существенной роли в этом процессе малых предприятий. Среди них «Аксиома», «Эндомедиум», «Электрон», Сан ЛТД, «Элепс», «Телемедтехника», «Крыло», «Азимут», «Медикап» и другие. Рождение этих фирм — детище новых социально-экономических условий в России, позволяющих реализовать инициативу и внутренние ресурсы. Именно эти предприятия, а не крупные постсоветские промышленные магнаты медицинской техники смогли организовать выпуск новой продукции, необходимой отечественной медицине. Именно в таких предприятиях заложена перспектива развития новой техники в России. Уже сегодня работа российских медиков с отечественными предприятиями-разработчиками в области эндохирургии даёт свои плоды. Понимание этого процесса хирургами важно для точного выбора необходимого оборудования, для эффективного сотрудничества с инженерами-разработчиками по созданию новых технологий.

Эндохирургия в России — это становление новой медицинской технологии в обществе, где развиваются рыночные отношения. В этом процессе есть свои достоинства и недостатки. В ряде случаев оборудование закупают с целью организации бизнеса в области платной медицины либо для повышения имиджа больницы без учёта реальной потребности в дорогостоящей технике. Это приводит к простою и неэффективному использованию оборудования, опасным для жизни осложнениям, неоправданному расширению показаний к хирургическим вмешательствам. Однако развитие коммерческой медицины дало и положительный результат. Так внедрение ЛХЭ в платном Центре эндохирургии и литотрипсии (г. Москва) позволило получить опыт самого интенсивного использования методики. В этом учреждении за три года успешно выполнили более 7 тысяч эндохирургических операций.

Серьёзный вопрос — использование эндохирургии как средства дополнительного заработка. Доступность и развитие хирургии в России сейчас во многом зависит от системы страховой медицины. Именно этот механизм в развитых странах обеспечил стремительный прогресс, где страховые компании сыграли положительную роль в обучении и контроле за качеством эндохирургического лечения. В современной России пациент не защищён от неправильного и неадекватного лечения.

Для изменения такого положения необходимы коренные преобразования отечественной системы здравоохранения в целом. В настоящее время качество и адекватность лечения в основном зависят от профессиональной этики и добросовестности хирурга.

Мировой опыт показывает, что эндовидеохирургия находит всё более широкое применение и входит в повседневную практику не только при операциях на органах грудной и брюшной полости, но также в артрологии, нейрохирургии, сосудистой и сердечной, челюстно-лицевой и пластической хирургии. Отечественная эндохирургия по этим направлениям идёт вслед за опытом передовых зарубежных клиник, а её будущее зависит от развития российского государства в целом.

Литература

ИВ! Список не в порядке, повторяются одинаковые номера на разные работы

Ы ЛЕНАР

1. Schindler R (ed): Bozzini PH. In: Gastroscopy. University of Chicago Press, Chicago, 1937.

2. Ott D.O. Die beleuchtung der bauchhohle (ventroskopie) als methode bie vaginaler coeliotomie. // Abl. Gynekol. — 1902. — Vol.231. — P. 817.

3. Kelling G.: Uber Oesophagoskopie, Gastroscopie und Koelioscopie. Munch Med Wochenschr 49:21, 1902.

4. Jacobeus H C: Kurze Ubersicht uber meine Erfahrungen mit der Laparothorakoscopie. Munch Med Wochenschr 58:2017, 1911.

5. Orndoff BH. The peritoneoscope in diagnosis of diseases of the abdomen. J.Radiol. 1:307, 1920.

6. Zollicofer R. Zur laparoscopie. Schweiz. Med.Wochenschr. 54:264, 1924.

7. Kalk H: Erfahrungen mit der Laparoskopie. Z Klin Med 111:303, 1929.

8. Ruddock JC: Peritoneoscopy. Surg Gynecol Obstet 65:623, 1937.

9. Fervers, C.: Die Laparoskopie mit dem Cystoskop, Med.Clin. 1933, 28. Juli, 1042 — 1045.

10. Palmer R: Technique et instrumentation de la coelioscopie. Gynecol Obstet (Paris) 46:420, 1947.

11. Kalk H. — Bruhl: Leitfaden der Laparosrkpie und Gastroskopie, Stuttgart: G.Thieme, 1951, 240.

12. Kalk H.: Cirrhose und Narbenleber, Stuttgart: F. Encke, 1957, 165.

13. Benedict, E.B.: Endoscopy. Baltimore: Williams and Wilkins Co., 1951, 322.

14. Boller R.: Atlas der Gastroenterologischen Endoskopie. Wien–Innsbruck: Urban und Schwarzenberg, 1958, 340.

5. Виттман И., Лапароскопия. Будапешт: Из-во АН Венгрии, 1966, 222 с.

6. Орловский А.С. - Нов. хир. архив, 1938, №1, с. 38-41

7. Аминев А.М. Перитонеоскопия. Куйбышев, 1948, 113 с.

8. Орлов Г.А. Перитонеоскопия. - Архангельск, 1947. - 105 с.

9. Дорофеев Н.М., Антилогов И.В. - Вестн.хирургии, 1962, т.89, №9, с. 204-207.

10. Лапкин К.В., Степанов И.А., Иванов В.А., Климов А.Е. Применение современных способов хранения и обработки медицинской информации. Труды международной конференции «Новые технологии в диагностике и в хирургии органов билиопанкреатодуоденальной зоны» Москва, 1995. с. 52-54.

11. Логинов А.С. Лапароскопия в клинике внутренних болезней -Л., 1964- 207 с.

12. Васильев Р.Х.Перитонеоскопия в хирургической практике. -М., 1968. - 273 с.

13. Кущ Н.Л., Тимченко А.Д. Лапароскопия у детей. Киев, 1973, 135 с.

14. Прудков И.Д.,Ходаков В.В.,Прудков М.И. Очерки лапароскопической хирургии. - Свердловск-Изд.Уральского университета, 1989, - 143 с.

15. Балалыкин А.С., Брискин Б.С., и др. Первый опыт лапароскопической ваготомии в лечении язвенной болезни. Хирургия,1995, № 5, с. 9-11.

16. Галлингер Ю.И., Тимошин А.Д., Цацаниди А.К. Лапароскопическая холецистэктомия. Хирургия, 1993, №6, с.31-35.

17. Луцевич О.Э, Гордеев С.А., Прохоров Ю.А. Лапароскопическая хирургия влечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. В книге: Актуальные вопросы лазерной медицины и операционной эндоскопии. Москва -Видное,1994,с. 149-150.

18. Сажин В.П., Диденко В.В., Пигин А.С. Лапароскопическая резекция сигмовидной кишки. Эндоскопическая хирургия, 1995, №1,с. 17-18.

19. Сажин В.П., Жаболенко В.П., Савельев В.М. Лапароскопические операции при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. “Новые возможности и перспективы развития эндоскопической хирургии”. Материалы конференции. Санкт-Петербург,1995, с. 66-67.

20. Bruchat MA, Mage G, Manhes M: Use of CO₂ laser by laparoscopy. p. 274. In Kaplan L (ed): Proceedings of the Third International Congress for Laser Surgery. Otpaz, Tel Aviv, 1979.

21. Сuschieri A, Bersi G, VcSherry CK: Laparoscopic cholecystectomy. Am J Surg 159:273, 1990.

22. De Kok H: A new technique for resecting the non-inflamed not-adgesive appendix through a mini-laparotomy with the aid of the laparoscope. Arch Chir Neerl 29:195, 1977.

24. Flower D.L., Ramos R., Rosenthal D., Schuessler W. Laparoscopic colonic procedures. World J. Surg. 17:51-56, 1993.

25. Ger R., Mishrick A., Hurwitz J., Romero C., Oddsen R. Management of groin hernias by laparoscopy. World J. Surg. 17:46-50, 1993.

26. Goh P.M.Y., Kum C.K. Totally intrabdominal laparoscopic Billroth II gastrectomy. Surg.Endosc. 6:160, 1992.

27. Hasson HM: Open laparoscopy: a report of 150 cases. J Reprod Med 12:234, 1974.

31. Mouiel J., Katkhouda N. Laparoscopic vagotomy for chronic duodenal ulcer disiase. World J. Surg. 17:34-39, 1993.

34. Reich Y. New techniques in advanced laparoscopic Surgery. In Sutton C.: Bailliere’s clinical obstetrics and gynecology, Philadelphia: WB Saunders, p.655, 1989.

36. Schreiber J: Early experience with laparoscopic appendectomy in women. Surg Endosc 1:211, 1987.

37. Semm K: Atlas of Gynecologic Laparoscopy and Hysteroscopy. Rice AL (trans). W B Saunders, Philadelphia, 1977.

38. Veress J: Neues Instrument zur Ausfuhrung von Brust — oder Bauchpunkutionen und Pneumothoraxbehandlung. Dtsch Med Wochenschr 41:1480, 1938.

· Оборудование и инструменты

Эндоскопическая хирургия предъявляет высокие требования к оборудованию и инструментам, используемым при проведении операций. Это функциональность и надёжность, современный дизайн и эргономичность. Цель этой главы — представить различное оборудование и инструменты, применяемые в эндохирургии, а также объяснить их основные функции. Полный комплект инструментов и аппаратов, позволяющий выполнять большинство операций, получил название «Эндохирургический комплекс» (рис. 3–1). Основной узел этого комплекса, позволяющий передавать изображение на экран монитора, представлен эндовидеосистемой. Она состоит из лапароскопа, оптической системы с миниатюрной видеокамерой, световодного жгута для передачи света и монитора видеоизображения. Сигнал, передаваемый видеокамерой на монитор, можно записать на видеомагнитофон для последующего просмотра и анализа.

Рис. 3–1. Эндохирургический комплексслайд

· Оптическая система

Лапароскопическая оптическая система (лапароторакоскоп) — первое звено в цепи передачи изображения (рис. 3–2). Техническое ядро этого инструмента — оптическая трубка, представляющая собой оправку с системой миниатюрных линз. Лапароскоп передаёт изображение из полости человеческого тела на видеокамеру. Лапароскопические оптические системы характеризуют следующие технические параметры.

1. Диаметр инструмента может быть 10 мм, 5 мм и менее. 10-миллиметровая оптика наиболее распространена в оперативной эндохирургии. 5-миллиметровый лапароскоп применяют в детской хирургии и для диагностических процедур. В последние годы был сконструирован лапароскоп диаметром 1,9 мм.

2. Входной угол зрения — угол, в пределах которого лапароскоп передаёт входное изображение на видеокамеру. В среднем этот параметр лежит в пределах 80°.

3. Направление оси зрения — 0°, 30°, 45°, 75° (рис. 3–3, 3–4). Если ось зрения составляет 0°, лапароскоп называют «торцовым» или «прямым». В остальных случаях лапароскоп называют «косым». «Косая» оптика более функциональна и удобна при работе в условиях двухмерного изображения (см. рис. 4–24). Она позволяет осмотреть объект с разных сторон, не меняя точки введения инструмента. В распоряжении каждого хирурга должна быть как «прямая», так и «косая» оптика.

В последние годы был предложен видеотроакар и одноразовый лапароскоп (рис. 3-5)

Рис. 3–2. Устройство лапароскопической оптической системы Есть Фото Паши.

Рис. 3–3. Направление оси зрения лапароскопаЕсть Фото Паши.

Рис. 3–4. Разновидности лапароскопов: диагностический, 10-миллиметровый прямой, 10-миллиметровый косойЕсть слайд

Рис. 3–5. Видеотроакар (Visiport) и одноразовый лапароскоп

· Видеокамера

Несомненно, огромное влияние на развитие оперативной лапароскопии оказало бурное развитие технологии видеокамер. Высококачественная камера обладает минимальной массой, высоким разрешением, способностью передавать мельчайшие нюансы хирургических объектов и высокой чувствительностью, позволяющей работать с источниками света малой мощности (рис. 3–6).

Ядро любой современной эндовидеокамеры — полупроводниковая фоточувствительная кремниевая пластинка-кристалл, предназначенная для преобразования оптического изображения, переданного лапароскопом, в электрический сигнал. Принцип работы основан на формировании и эффективном переносе зарядов по поверхности или внутри полупроводникового кристалла. Этот кристалл носит название прибора с зарядовой связью (ПЗС). В зависимости от назначения, ПЗС подразделяют на линейные и матричные. В малогабаритных эндовидеокамерах используют матричные ПЗС, где фоточувствительные элементы-пикселы организованы в матрицу по строкам и столбцам. Для того, чтобы ПЗС смогла сформировать цветное изображение, всю матрицу покрывают цветным светофильтром так, что над каждым пикселом находится миниатюрный светофильтр определённого цвета. Таких цветов три — зелёный, пурпурный и голубой, — причём зелёными светофильтрами покрыта половина пикселов, т.к. эта составляющая видеосигнала несёт информацию о яркости.

Основные характеристики матричного ПЗС, или ПЗС-матрицы: минимальный уровень освещения, размер светочувствительного поля по диагонали, количество светочувствительных элементов (пикселов), отношение сигнал-шум, диапазон работы электронного затвора.

Минимальный уровень освещения — это тот нижний порог внешнего освещения, при котором видеокамера выдаёт сигнал, позволяющий адекватно различать объекты во время выполнения операции. У современных видеокамер этот параметр не ниже 3 люкс. Современные одноматричные видеокамеры, чтобы обеспечить качество видеосигнала телевизионного стандарта S-VHS, имеют не менее 470000 пикселов на кристалле размером всего 1/3 дюйма (1 дюйм = 2,54 см). При этом разрешение достигает 430 ТВЛ (телевизионных линий). Отношение сигнал-шум современных камер более 46 децибел. Чем больше этот параметр, тем менее на затемнённых участках изображения будет заметна помеха в виде “мусора” или “снега”. Диапазон работы электронного затвора таких камер от 1/50 до 1/10000 секунды, что позволяет при изменении освещённости более чем в 200 раз работать с качественным высококонтрастным изображением без появления пересвета или “блика”.

В последнее время в видеокамерах высокого класса применяют устройства с тремя ПЗС-матрицами. Это позволяет получить изображение высокого качества с разрешением не менее 550–600 ТВЛ. В трёхматричной системе цветное изображение с лапароскопа поступает на цветоделительный блок (призму), осуществляющий разделение изображения на зелёную, красную и синюю составляющие. Они проецируются на три раздельных кристалла матричных ПЗС, каждый из которых формирует свой сигнал. Однако эти камеры более громоздки, требуют применения высококлассной оптики с малыми аберрациями (искажениями по краям изображения) и более высокой технологии изготовления. Вследствие этого такие камеры не нашли пока широкого распространения и достаточно дороги по сравнению с однокристальными камерами.

Рис. 3–6. Эндовидеокамера. слайд Кабидзе

Стереоскопическая эндовидеосистема позволяет хирургу воспринимать трёхмерное объёмное изображение. Эта система включает стереолапароскоп, совмещённую с ним стереовидеокамеру, электронное устройство обработки сигнала, обычный монитор изображения и специальные очки. Стереоизображение может быть получено только при фокусировании взгляда на мониторе. При отведении взгляда от экрана (например, при смене инструментов) происходит резкое увеличение яркости окружающих объектов, что приводит к неприятному ощущению мерцания в глазах хирурга. Стереоизображение не даёт существенных преимуществ по сравнению с обычной моносистемой, и все известные эндохирургические операции выполнимы в двухмерном изображении. Кроме того, стоимость стереооборудования в несколько раз превосходит стоимость традиционного.

Практически все современные видеокамеры и лапароскопы водонепроницаемы, что позволяет проводить их стерилизацию в растворах «Сайдекс» и «Веркон». Ни в коем случае нельзя применять для стерилизации видеокамер и лапароскопов сухожаровой шкаф, т.к. может произойти их разгерметизация, выход из строя электроники и оптики. Наиболее простой способ соблюдения асептики при работе с видеокамерой — помещение её перед операцией в стерильный матерчатый чехол.

· Источник света

Источник света служит для освещения внутренних полостей при проведении эндохирургических вмешательств (рис. 3–7). Свет в полость подают через лапароскоп, с которым источник света связан гибким световодным жгутом, представляющим собой сотни тонких стеклянных волокон, находящихся в общей оболочке. На торцовых поверхностях световодного жгута расположены разъёмные элементы стыковки — с одной стороны с осветителем, с другой — с лапароскопом. Световодный жгут требует бережного обращения, не допускает резкого изгиба, т.к. в этом случае могут обломиться его тонкие нежные стеклянные волокна. Источник света в осветителе — лампа. Наиболее дешёвая и доступная лампа — галогеновая. Однако она имеет недостатки — малый ресурс работы (не более 100 часов) и жёлто-красный спектр излучения, который отрицательно сказывается на качестве передачи цвета изображения. Лампа имеет в спектре излучения мощную инфракрасную составляющую, способную без применения в осветителе специальных фильтров вызвать ожог тканей при достаточно близком контакте лапароскопа с внутренними органами.

Рис. 3–7. Источник светаСлайд

Более перспективный осветитель — прибор с ксеноновой лампой, которая, по сравнении с галогеновой, имеет спектр излучения, приближающийся к естественному солнечному. Её ресурс и надёжность выше — до 1000 часов. Источник света на ксеноновой лампе позволяет получать бЏльшую освещённость объектов при меньших затратах электроэнергии, т.к. коэффициент полезного действия (КПД) у неё выше. Современные источники света снабжены сменными выходными адаптерами, позволяющими подключать к осветителю световодные жгуты различных фирм-производителей. Выходную освещённость источника света регулируют либо вручную, либо автоматически от видеосигнала видеокамеры. В последнем случае чем темнее изображение, тем больше света автоматически выдаёт источник света. Следует отметить, что для источников света в последнее время начали применять металлогалоидные лампы. Они имеют превосходный спектр света, оптимизированный к ПЗС-матрицам видеокамеры, высокий ресурс работы (до 1000 часов) и высокий КПД. При мощности 50 Вт эти лампы обеспечивают такую же освещённость, как ксеноновые при 150–200 Вт и галогеновые при 250–300 Вт. К тому же этот малогабаритный осветитель легко разместить в корпусе совместно с видеокамерой, что позволяет получить законченный эндовидеокомплекс (рис. 3–8).

Рис. 3–8. Видеокамера, совмещённая с осветителемКабидзе вторая.

· Инсуффлятор

Прибор, обеспечивающий подачу газа в брюшную полость для создания необходимого пространства и поддерживающий заданное давление при проведении операции, называется инсуффлятор (рис. 3–9). На передней панели прибора расположены органы управления следующими функциями.

1. Поддержание постоянного внутрибрюшного давления (от 0 до 30 мм рт.ст.)

2. Переключение скорости подачи газа (подача малая и большая).

3. Индикация заданного давления.

4. Индикация реального внутрибрюшного давления.

5. Индикация количества израсходованного газа.

6. Включение подачи газа.

Рис. 3–9. ИнсуффляторСлайд

Инсуффлятор последнего поколения практически не требует регулирования и переключений во время операции. Он автоматически поддерживает установленное давление в брюшной полости пациента, меняет скорость подачи газа в зависимости от скорости его утечки, подаёт световые и звуковые сигналы о всех аварийных ситуациях во время проведения вмешательства (отсутствие газа в баллоне, обрыв шланга, пережатие шланга и т.д.). Для оперативной лапароскопии необходим мощный инсуффлятор со скоростью подачи газа не менее 9 л/мин. Это важно для поддержания необходимого пространства при замене инструментов, введении сшивающих аппаратов, извлечении препарата или значительной аспирации при кровотечении, т.е. во всех ситуациях, приводящих к значительной «утечке» газа и требующих его быстрого восполнения.

· Система аспирации-ирригации

Практически при всех лапароскопических процедурах, как и при традиционных хирургических операциях, необходимы аспирация и ирригация в зоне операционного поля. Для этой цели разработаны специальные инструменты и оборудование. Инструменты могут иметь общий канал для подачи промывной жидкости и отсоса, а также раздельные независимые каналы. В последнем случае можно осуществить одновременную подачу и отсос, что резко сокращает время аспирации-ирригации и увеличивает эффективность процедуры. Аспиратор-ирригатор — прибор с мощными и регулируемыми подачей и вакуумным отсасыванием стерильной жидкости. Нужные параметры мощности устанавливают индивидуально в зависимости от вида операции и потребности хирурга (рис. 3–10). Прибор снабжён накопительной ёмкостью (не менее 2 л) и устройством, автоматически выключающим его при переполнении ёмкости. Это предотвращает выход из строя внутренних узлов устройства и повышает срок его службы.

Рис. 3–10. Аспиратор-ирригаторСлайд.

· Электрохирургический аппарат

Широко применяемая в операционных всего мира радиочастотная электрическая энергия представляет идеальный источник для рассечения тканей и обеспечения гемостаза. Прибор для получения высокочастотных импульсов называют электрохирургическим генератором (ЭХГ) или электроножом (рис. 3–11). Современный электронож способен работать в моно- и биполярном режимах, имеет достаточно большую мощность (не менее 200 Вт) и развитую систему сигнализации, предотвращающую поражение пациента и хирурга при проведении эндохирургических вмешательств. На передней панели электроножа расположены ручки регулировки и индикации мощности резания и коагуляции, выходные разъёмы для подключения моно-, биполярного инструмента и электрода пациента. Там же расположены кнопка включения смешанного режима резания с гемостазом и переключатель режима с моно- на биполярную коагуляцию.

Рис. 3–11. Электрохирургический генераторЕсть.

· Видеомонитор

Видеомонитор — устройство для восприятия видеоинформации человеческим глазом, последнее звено в передаче изображения (рис. 3–12). Как и другие звенья, видеомонитор чрезвычайно важен для получения качественного изображения. Наиболее дешёвый и доступный прибор для просмотра видеоинформации — обычный бытовой телевизор. Однако он обладает рядом недостатков: малая разрешающая способность (не более 300 ТВЛ), не отвечает стандарту электробезопасности (работа с ним может привести к поражению электрическим током). Медицинский монитор лишён этих недостатков. Его разрешающая способность не менее 500–600 ТВЛ, электрозащита надёжна во всех отношениях. Размер экрана по диагонали у мониторов варьирует от 14 до 25 дюймов. В эндохирургии предпочтителен монитор с размером диагонали 21 дюйм.

Рис. 3–12. ВидеомониторЕсть Фото Паши.

· Видеомагнитофон

Устройство для записи, долговременного хранения и просмотра видеоизображений называют видеомагнитофоном. Для хранения и последующего анализа записи операций вполне подходит обычный бытовой видеомагнитофон с форматом VHS с двумя или четырьмя головками. Четырёхголовочный аппарат, в отличие от двухголовочного, при воспроизведении позволяет получить чёткий стопкадр. Но бытовые магнитофоны имеют разрешающую способность не более 250 ТВЛ и отношение сигнал-шум не более 46 децибел. Если результаты записи необходимо использовать в качестве учебных пособий, показа по телевидению, тиражированию, то предпочтение отдают видеомагнитофону формата S-VHS. Он значительно дороже, но обеспечивает разрешение не менее 400 ТВЛ с высоким отношением сигнал-шум (например, видеомагнитофоны фирмы «U-Matic»). Каждый хирург должен записывать свои операции, особенно на этапе освоения того или иного вмешательства. Это помогает совершенствовать операционную технику, даёт возможность коллективно анализировать ошибки и неточности.

· Инструменты