Относительные противопоказания

1. Холедохолитиаз, механическая желтуха, холангит

2. Острый панкреатит

3. Синдром Мириззи

4. Склероатрофический жёлчный пузырь

5. Цирроз печени

6. Острый холецистит на сроках более 72 часов от начала заболевания

7. Перенесенные операции на органах верхнего этажа брюшной полости

8. Псевдотуморозный панкреатит

9. Язвенная болезнь

10. Ожирение lll — lV степени

Вопрос об относительных противопоказаниях в каждом случае следует рассматривать индивидуально, в зависимости от уровня подготовки хирурга и оснащённости его операционной.

Дооперационное обследование

Проводят для уточнения характера основного заболевания, выявления его осложнений и сопутствующей патологии со стороны других органов. При анализе полученных результатов могут быть выявлены противопоказания к ЛХЭ как со стороны гепатобилиарной системы, так и общего характера, связанные с непереносимостью интубационного наркоза или ПП.

1. УЗИ — основной метод диагностики ЖКБ [ 5, 6 ]. Позволяет определить:

— наличие конкрементов в жёлчном пузыре и их размеры

— наличие конкрементов в общем жёлчном протоке или косвенные признаки холедохолитиаза

— степень воспалительно-инфильтративных изменений и толщину стенки жёлчного пузыря

— äèàìåòð îáùåãî ïå÷ёíî÷íîãî, îáùåãî æёë÷íîãî è ïóçûðíîãî ïðîòîêîâ

— расположение и размеры жёлчного пузыря

— наличие спаечного процесса в подпечёночном пространстве

Рис. 9-1. Сонограмма. Конкременты в жёлчном пузыре.Есть сонограмма Льва

Íàäïèñü ñî ñòðåëêîé:

Êîíêðåìåíòû——————-

2. Биохимические анализы. Важны для диагностики сопутствующего гепатита и желтухи. Определяют уровень билирубина (прямую и непрямую фракции), АЛТ, АСТ и ЩФ.

3. Внутривенная и пероральная холеграфия малоинформативны из-за большого процента ложно-отрицательных и ложно-положительных результатов. Предпочтение отдают прямым методам контрастирования желчевыводящих путей.

4. Ретроградная холангиопанкреатикография (РХПГ) — прямое трансдуоденальное эндоскопическое контрастирование желчевыводящих путей (рис. 9-2).

Рис. 9-2. РХПГ. Холедохолитиаз..Åñòü ренг Льва

Надписи:

————— конкремент

————— ОЖП

РХПГ выполняют при подозрении на холедохолитиаз, для выяснения характера механической желтухи и для изучения анатомии протоков перед операцией.

Показания к РХПГ должны быть строго аргументированы, так как это инвазивная процедура, частота осложнений при которой достигает 3%, а летальность — 0,1-0,2%. Основные осложнения: панкреонекроз, перфорация двенадцатипёрстной кишки, кровотечение в просвет ЖКТ.

5. Обследование сердечно-сосудистой, дыхательной и выделительной систем для исключения противопоказаний к операции. При необходимости проводят предоперационную подготовку и коррекцию выявленных нарушений.

Топографическая анатомия и варианты строения

· Анатомические варианты строения ВЖП

Частота нетипичного строения ВЖП достигает 35 - 47%. Практическая значимость различных вариантов строения ВЖП неодинакова и в большинстве случаев не оказывает существенного влияния на частоту осложнений.

В норме общий печёночный проток образуется путем слияния правого и левого долевых протоков вне печени в виде бифуркации, которая обычно распологается на расстоянии 0,75–1,5 см от поверхности паренхимы печени. Пузырный проток впадает в правую стенку общего печёночного протока под острым углом (рис. 9-3)

Рис. 9-3. Нормальное строение ВЖП. Есть

Опасно низкое слияние долевых протоков, когда общий печёночный проток практически отсутствует. В этой ситуации при выполнении ЛХЭ возможно ранение правого долевого протока, который может быть принят за пузырный проток (рис. 9-4.)

Рис. 9-4. Низкое слияние долевых протоков. Есть рис. и копия

Практическое значение имеет вариант, когда из ворот печени выходит более двух протоков. Их количество, по данным Курбангалеева С.М., может достигать 9. Для холецистэктомии важно место впадения или слияния протоков. Например, при впадении дополнительных протоков непосредственно в жёлчный пузырь, по ходу ЛХЭ они могут быть незаметно пересечены, что повышает риск желчеистечения (рис. 9-5.).

Рис. 9-5. Впадение дополнительных протоков в жёлчный пузырь. Есть копия

Впадение дополнительного протока в пузырный или в зону шейки жёлчного пузыря требует обязательного выполнения интраоперационной холангиографии. Цель исследования — определить значимость протока и его связь с магистральной протоковой системой, поскольку простое пересечение или клипирование дополнительного протока может привести к значительному желчеистечению или развитию синдрома недренируемой доли. Большое значение имеют различные варианты впадения пузырного протока в общий печёночный. Наиболее опасно сочетание короткого пузырного протока с тонким (4-5мм) общим печёночным протоком (рис. 9-6)

Рис. 9-6. Короткий пузырный протокЕсть рис.

Наибольший риск пересечения общего жёлчного протока возникает при почти полном отсутствии пузырного протока. На практике эта ситуация — следствие сморщивания протока в результате склероатрофического процесса после неоднократных приступов острого воспаления. (рис. 9-7).

Рис. 9-7. Отсутствие пузырного протока Есть.рис.и копия

Многочисленные варианты строения пузырного протока, связанные с увеличением длины, не играют существенной роли, так как при ЛХЭ его пересекают непосредствено у стенки жёлчного пузыря. Доказано, что оставление длинной культи не приводит к развитию постхолецистэктомического синдрома (рис. 9-8.).

Рис. 9-8. Низкое впадение длинного пузырного протока в общий печёночный Есть рис.и копия

Ретроспективный анализ случаев повреждения ВЖП при ЛХЭ показал, что необычные анатомические варианты послужили причиной осложнений приблизительно у 10% пациентов с ранениями жёлчных протоков.

· Анатомические варианты кровоснабжения жёлчного пузыря

Определенное значение, в отношении повреждений ВЖП, имеет атипичное строение сосудистой системы в области жёлчного пузыря и ворот печени, поскольку интраоперационное кровотечение повышает риск ранения протоков.

Кровотечение при ЛХЭ имеет свои особенности:

1. Невозможность мануальной пальпации и пережатия гепратодуоденальной связки при кровотечении для точного гемостаза на “сухом” поле

2. Аспирация крови может привести к резкому снижению внутрибрюшного давления и ухудшить экспозицию

3. Кровотечение нарушает визуализацию анатомических структур в зоне ворот печени

4. Кровотечение нарушает обзор в результате загрязнения линзы телескопа

5. Сложно адекватно оценить кровопотерю из-за существенного увеличения изображения на экране

Для снижения риска внезапного интраоперационного кровотечения следует рассмотреть варианты кровоснабжения жёлчного пузыря.

Нормальное расположение пузырной артерии встречается у 70 — 80% пациентов (рис. 9-9). При этом отходящая от правой печёночной артерии пузырная артерия непосредственно у стенки жёлчного пузыря разделяется на переднюю и заднюю веточки, которые соответственно кровоснабжают переднюю и заднюю его поверхности. В некоторых случаях, поскольку главным ориентиром при препаровке является стенка жёлчного пузыря, эти веточки пузырной артерии приходится обрабатывать раздельно.

Рис. 9-9. Нормальное расположение пузырной артерии Есть рис. и копия, à íà ïîñëåäíåé ïë¸íêå — и Фото

Из необычных вариантов кровоснабжения жёлчного пузыря наиболее часто (до 20%) встречается удвоение пузырной артерии (рис. 9-10)

Рис. 9-10. Удвоение пузырной артерииЕсть рис. и копия

Дополнительная артерия чаще всего отходит от правой печёночной артерии или от её внутрипечёночной части, соответственно V или V1 сегменту печени. Дополнительная ветвь пузырной артерии чаще заменяет глубокую или заднюю ветвь нормального сосуда. Поэтому отсутствие “развилки” и глубокой ветви пузырной артерии должно насторожить хирурга. Следовательно, и при нормальном строении пузырной артерии, и при её удвоении возможно выявление “дополнительного” сосуда при препаровке в области “шейки” жёлчного пузыря.

Так называемая “извитая” правая печеночная артерия всречается у 4 — 15% пациентов. Чаще это приобретённое изменение сосуда вследствие его поражения атеросклерозом у пожилых больных (рис. 9-11).

Рис. 9-11. «Извитая» правая печёночная артерия, проходящая вдоль медиальной стенки жёлчного пузыря. Нарисовано и будет Фото с операции от 16.10.97.

Такой вариант строения сосудов при ЛХЭ опасен тем, что вместо пузырной артерии может быть перевязана правая печёночная, а при ранении может возникнуть сильное кровотечение. Опыт «открытой» холецистэктомии свидетельствует, что в большинстве случаев перевязка правой печёночной артерии не ведет к развитию грубых морфологических изменений в печени. Анализ 1000 аутопсий пациентов, перенесших ранее холецистэктомию, показал, что печёночная артерия была перевязана в 7% случаев. Причём морфологических изменений в печени при этом обнаружено не было [ 7 ].

Расположение пузырной артерии впереди холедоха наблюдают у 4 — 12% пациентов. В этом случае пузырная артерия в треугольнике Кало отсутствует (рис. 9-12).

Рис. 9-12. Пузырная артерия проходит впереди ОПП, вентральнее и ниже пузырного протока. Нарисовано и Фото

Обычно, она проходит ниже и кпереди пузырного протока, вентральнее общего желчного протока. Пузырная артерия оказывается первым образованием, пересекаемом при выделении “шейки” желчного пузыря. Для адекватной визуализации пузырного протока её необходимо отпрепарировать. Правильно оценить характер трубчатого образования можно по наличию пульсации и диаметру (пузырная артерия, как правило, уже пузырного протока). Существует множество вариантов отхождения пузырной артерии, устье которой может быть расположено не только в различных отделах правой печеночной артерии, но и вообще вне её. Это не имеет существенного значения при выполнени ЛХЭ. Следует помнить, что варианты анатомического строения ВЖП и кровоснабжения жёлчного пузыря чаще наблюдают у мужчин, для которых вообще нетипична ЖКБ.

оперативная техника

· Положение больного

Различают два способа укладки больного и расположения операционной бригады — Французский и Американский.

В первом случае пациент лежит на спине, его ноги разведены, хирург стоит между нижними конечностями пациента. Во втором случае пациент находится на спине, ноги сведены, хирург находится слева от больного (Рис.9-13).

Рис. 9-13. Положение пациента и операционной бригады при ЛХЭ: а) Французский вариант. в) Американский вариант.Есть.рис. и копия

В первой позиции хирургу удобно манипулировать обеими руками, но монитор и инструментальный (эпигастральный) троакар несколько отдалены от оператора. Во втором варианте экран расположен напротив глаз хирурга, справа от головы пациента. При операции с одним монитором эта позиция менее удобна для ассистента. В целом, нет существенной разницы в расположении пациента и бригады. Каждый хирург выбирает наиболее удобный для себя вариант.

· Доступ

ТипичнуюЛХЭ выполняют из 4 доступов (рис. 9-14). Технические особенности, например гепатомегалия или внутрипеченочное расположение жёлчного пузыря, могут потребовать введения дополнительного, пятого троакара для отведения печени. Разработана косметическая модификация ЛХЭ из трех доступов для технически простых случаев [ 8 ].

Рис. 9-14. Точки введения троакаров при ЛХЭ. Есть рис. и копия

 

По одной из вышеописанных методик накладывают ПП. Первый троакар для лапароскопа вводят параумбиликально по белой линии живота ниже пупка. У крупных и высоких пациентов удобнее ввести лапароскоп выше пупка. Последовательно осматривают брюшную полость. Все последующие инструменты вводят в брюшную полость строго под контролем видеомонитора.

Второй, инструментальный троакар вводят в эпигастральной области как можно ближе к мечевидному отростку, чтобы угол между лапароскопом и троакаром приближался к 90°. Брюшную стенку пунктируют в косом направлении под углом в 45° так, чтобы стилет троакара появился в поле зрения правее круглой связки печени (см. рис. 4-23).

Третий и четвертый, вспомогательные троакары, вводят соответственно по среднеключичной линии на 4 — 5 см ниже реберной дуги и по передней подмышечной линии на уровне пупка. Важно, чтобы эти инструменты не находились на одной вертикальной линии (рис. 9-15).

Рис. 9-15. ЛХЭ. Введены тракары и инструменты.Есть слайд. и копия

Пятый троакар вводят при необходимости дополнительного отведения печени ретрактором. Брюшную стенку прокалывают в левом подреберье.

Осматривают печень и желчный пузырь (рис. 9-16, 17, 18). Уточняют диагноз и тактику.

Рис. 9-16. Хронический калькулёзный холециститЕсть фото

Рис. 9-17. Острый флегомонозный холециститЕсть фото

Рис. 9-18. Острый гангренозный холециститЕсть фото

· Этапы операции

Тракция. Цель этого этапа — приподнять жёлчный пузырь, обнажить ворота печени и зону треугольника Кало для последующей препаровки.

На дно желчного пузыря накладывают мягкий анатомический зажим, введенный через доступ 4. Если из-за рубцового процесса или припаявшегося сальника дно жёлчного пузыря не визуализируется, выполняют препаровку тканей L — образным электродом или диссектором, введенным через доступ 2 (рис. 9-19). Спайки между печенью и диафрагмой должны быть пересечены, так как затрудняют создание экспозиции.

Рис. 9-19. Припаявшийся сальник отделяют от дна жёлчного пузыря.Есть фото.

Зажимом дно жёлчного пузыря приподнимают, выполняя тракцию в цефалическом направлении и несколько латерально.

Освобождают от спаек область тела жёлчного пузыря. На карман Гартмана накладывают второй зажим, введенный через доступ 3. В процессе операции этот инструмент находится в левой руке хирурга. Последующая тракция возможна в двух вариантах — французском (а) и американском (б):

а) В первом случае выполняют тракцию латерально, вниз и по направлению к передней брюшной стенке. Этот вариант расправляет треугольник Кало и открывает его обзору (рис. 9-20).

Рис. 9-20. Французский вариант тракции Есть рис и копия

б) Во втором случае выполняют тракцию вверх и латерально. При этом треугольник Кало сморщивается. Пузырный проток приближается к ОПП и становится непосредственным продолжением ОЖП. Именно такой вариант тракции — одна из причин высокого уровня повреждений ВЖП (до 1%) в США в период освоения ЛХЭ (рис. 9-21).

Рис. 9-21. Американский вариант тракции. Есть рис и копия

 

Прицельному осмотру зоны «шейки» жёлчного пузыря может препятствовать нависающая увеличенная квадратная доля печени. Изменение положения тела и тракция, как правило, позволяют исправить ситуацию. При неэффективности этого приёма через дополнительный 5 мм прокол в левом подреберье вводят ретрактор и приподнимают квадратную долю вверх. У полных пациентов осмотр и препаровка «шейки» жёлчного пузыря может быть затруднена из-за выраженной паравезикальной клетчатки и увеличенных размеров большого сальника. Облегчить визуализацию ворот печени помогают ретрактор и лапароскоп со скошенной оптикой.

Рассечение брюшины. Мобилизацию начинают с рассечения брюшины L — образным электродом по переходной складке на уровне средней трети медиальной поверхности жёлчного пузыря (рис. 9-22). Далее U — образный разрез продолжают над карманом Гартмана с переходом на латеральную стенку органа (рис. 9-23). Для сохранения принципа безопасности очень важно рассечь брюшину скорее дистально — в зоне кармана Гартмана, чем проксимально — над пузырным протоком или элементами гепатодуоденальной связки. Рассекают только брюшину, без подлежащей клетчатки, захватывая и приподнимая её электрохирургическим крючком. Ошибочный уровень рассечения брюшины нередко бывает первым звеном в цепи ошибок, приводящих в конечном счете к повреждению ВЖП (рис. 9-24) [ 9 ].

Рис. 9-22. Рассечение брюшины по медиальной стенке жёлчного пузыря.Есть Фото

Рис. 9-23. Рассечение брюшины по латеральной стенке жёлчного пузыря.Это фото.

Рис. 9-24. Уровень рассечения брюшины в зоне «шейки» желчного пузыря. А - правильный. B,C - неправильный. Есть рисунок и копия

Препаровка треугольника Кало. Тупо, при помощи диссектора, тупфера или «пяточки» электрохирургического крючка рассеченную брюшину вместе с подлежащей жировой клетчаткой смещают проксимально, по направлению к гепатодуоденальной связке (pис. 9-25.). Обнажают пузырный проток и артерию. Разделение тканей производят крючком или диссектором строго вдоль стенки жёлчного пузыря, не углубляясь в сторону ОПП. Пузырный проток и артерию очищают от спаек и жировой клетчатки, подготавливая к клипированию и пересечению (pис. 9-26.).

Рис. 9-25. Препаровка треугольника Кало.Есть фото

Рис. 9-26. Выделение пузырного протока и артерии. Есть фото

Техника «хобот слона». Выделение элементов «шейки» жёлчного пузыря — один из наиболее ответственных моментов операции. В настоящее время наиболее безопасной признана техника «хобот слона», которая восстанавливает естественные топографические взаимоотношения между пузырным и общим жёлчным протоков в условиях тракции. Основной её принцип состоит в том, что медиальную стенку желчного пузыря выделяют на протяжении 1\3 по всей окружности, не пересекая пузырный проток (pис. 9-27.) Это чрезвычайно важно, так как именно здесь может проходить интимно спаянный с медиальной стенкой пузыря ОПП или правая ветвь печёночной артерии. Такую ситуацию часто наблюдают при склероатрофическом жёлчном пузыре или при его остром воспаления. Äâà ïðàâèëà, âûðàáîòàííûå åù¸ â íà÷àëå ÕÕ âåêà, ñëåäóåò строго ñîáëþäàòü при выделении органа:

Ни одно трубчатое образование, идущее к жёлчному пузярю, не должно быть пересечено до полного прояснения анатомии этой зоны.

Необходимо убедиться, что после выполнения обратимой мобилизации лишь два трубчатых образования — артерия и проток — подходят к жёлчному пузырю.

Пересечение артерии. Сосуд предварительно клипируют или коагулируют диссектором в 3-4 местах на протяжении, затем пересекают его около стенки жёлчного пузыря. В половине случаев ствол пузырной артерии не визуализируется, а терминальные веточки сосуда коагулируют при выделении медиальной стенки органа (pис. 9-28).

После пересечения артерии, проксимальная часть желчного пузыря вместе с пузырным протоком внешне напоминает хобот слона.

Рис. 9-27. Техника «Хобот слона». Мобилизация проксимальной трети жёлчного пузыря до пересечения протока.Есть рис., копия и фото

Рис. 9-28. Клипирование пузырной артерии.Есть фото.

Пересечение пузырного протока. Выделяют пузырный проток по всему периметру. Размер клипсы (5 или 8мм) выбирают в зависимости от диаметра протока. Первой накладывают дистальную клипсу, как можно ближе к шейке пузыря (pис. 9-29). Затем накладывают две проксимальных клипсы. В момент клипирования в поле зрения должны находиться пузырный проток и обе бранши аппликатора. Пузырный проток пересекают ножницами без коагуляции, оставляя 2 клипсы на проксимальной культе (pис. 9-30). Обращают внимание на то, что пересеченная структура имеет один просвет.

Рис. 9-29. Клипирование пузырного протока.Есть Рис., копия и фото.

Рис. 9-30. Пересечение пузырного протока.Фото Есть.

Холангиография — основной метод интраоперационной диагностики холедохолитиаза при ЛХЭ. Различные хирургические школы придерживаются селективного (выборочного) и рутинного (обязательного) использования интраоперационной холангиографии (ИХ). Рутинное применение ИХ поддерживают не более 50% хирургов. Отказ от обязательного применения интраоперационной холангиографии обьясняют следующими факторами:

а) облучение пациента и персонала операционной

б) значительное (10 -20%) количество ложноположительных результатов

в) возможное повреждение магистральных протоков при выполнении интраоперационной холангиографии “любой ценой”

г) высокая стоимость исследования

Показания для селективного использования холангиографии:

1. Широкий пузырный проток (более 5 мм)

2. Наличие мелких конкрементов в жёлчном пузыре и особенно — в пузырном протоке

3. Интраоперационная визуализация расширенного жёлчного протока, т.е. когда имеется расхождение между данными дооперационного УЗИ и интраоперационной находкой. Для интраоперационного измерения диаметра пузырного и общего жёлчного протоков разработаны специальные инструменты (Рис. 9-31)

4. Неясная анатомия в зоне треугольника Кало

5. Невозможность, при наличии соответствующих показаний, дооперационного выполнения РХПГ или ЧЧХГ.

Селективные показания для выполнения интраоперационной холангиографии имеют место у 13 - 20% пациентов. При рутинном использовании интраоперационной холангиогрфии частота резидуального холедохолитиаза достигает 1% [ 10 ].

Рис. 9-31. Инструмент для определения диаметра трубчатых структурЕсть двойной слайд Медфармсервиса.

Рис. 9-32. Интраоперационная холангиография. Холедохолитиаз. Конкремент расположен в терминальном отделе ОЖП.Есть рент. и копия

Техника холангиографии. На пузырный проток накладывают дистальную клипсу. Катетер для холангиографии вводят в брюшную полость через троакар 3 или через специальный прокол. Точку введения катетера выбирают таким образом, чтобы он проходил в пузырный проток под острым углом. Пузырный проток вскрывают ножницами на 1\2 окружности. Катетер вводят в просвет пузырного протока на 2 — 3 см и фиксируют его наложением клипсы, не сжимая бранши до упора (pис. 9-33.). Для фиксации катетера можно использовать специальный зажим (pис. 9-34.). До введения контраста возвращают операционный стол в исходное положение, извлекают инструменты, расположенные в зоне снимка.

Рис. 9-33. Интраоперационная холангиография.Есть фото.

Рис. 9-34. Зажим для интраоперационной холангиографииЕсть слайд Медфармсервиса. Обещали заменить лучшим

После извлечения катетера окончательно клипируют пузырный проток. Альтернанивный способ конрастирования ВЖП — холецистохолангиография. В этом случае под контролем видеосистемы пунктируют жёлчный пузырь, аспирируют жёлчь и вводят контраст. Метод более прост, однако неприменим у пациентов с отключенным жёлчным пузырем, при остром его воспалении. При мелких конкрементах (одно из показаний к холангиографии) реальна миграция камней в жёлчные протоки.

Мобилизация жёлчного пузыря. После пересечения пузырной артерии и протока при помощи крючка или ножниц выделяют жёлчный пузырь из ложа (pис. 9-35.). Иногда для этого удобно использовать марлевый тупфер.

Техника с использованием электрохирургического крючка — классическая для ЛХЭ. Она позволяет точно выделить и детально осмотреть перед рассечением любую тканевую структуру. Иссечение жёлчного пузыря ножницами более травматично, хотя и занимает меньше времени. Манипулируя обоими зажимами, хирург меняет экспозицию и получает для обзора всё новые òêàíè, подлежащие пересечению. Как и в «открытой» хирургии, в неосложненных случаях после рассечения брюшины удается тупо и бескровно отделить жёлчный пузырь от ложа. В процессе мобилизации в 25% случаев хирург повреждает стенку пузыря, что не считается осложнением, но создает определенные неудобства. В этих случаях жёлчь аспирируют через перфорационное отверстие, на который накладывают эндопетлю, клипсу или анатомический зажим. Выпавшие конкременты помещают в контейнер и извлекают.

Перед отсечением от печени дна жёлчного пузыря последний «закидывают» вверх под диафрагму, промывают ложе и подпечёночное пространство, шарообразным электродом коагулируют кровоточащие участки (pис. 9-36.). Необходимо обеспечить полный гемостаз, а затем отсечь орган и повторно проконтролировать гемостаз. Жёлчный пузырь временно «укладывают» за печень под диафрагму.

Возвращают больного в исходное положение, аспирируют сгустки крови, промывают и осушивают брюшную полость. Через четвёртый троакар устанавливают подпечёночный дренаж (pис. 9-37). Полная аспирация промывной жидкости, жёлчи и крови — залог гладкого течения послеоперационного периода. Оставленная жидкость приводит к болям в плече, локальному напряжению мышц и симптомам раздражения брюшины в первые дни после операции.

Дренирование брюшной полости. Показания к дренированию зависят от принципов, существующих в Вашем лечебном учреждении. Оно обязательно в следующих ситуациях:

— острое воспаление жёлчного пузыря

— сомнения в гемостазе

— перфорация стенки жёлчного пузыря в процессе мобилизации

Рис. 9-35. Выделение жёлчного пузыря из ложа. Есть фото.

Рис. 9-36. Гемостаз ложа жёлчного пузыря

Есть фото

Рис. 9-37. Установка подпечёночного дренажа.Нет фото!!!!!!!! Снято на операции от 16.10.97.

Извлечение препарата. Это ответственный момент операции, так как возможен разрыв стенки органа с выпадением камней, излиянием жёлчи, инфицированием брюшной полости и «потерей» препарата.

Традиционно жёлчный пузырь извлекают через доступ 1, перемещая лапароскоп во второй троакар. При крупных конкрементах целесообразно расширить отверстие в брюшной стенке или поступить следующим образом. «Шейку» желчного пузыря извлекают наружу, вскрывают и аспирируют жёлчь. В просвет органа вводят окончатый зажим, разрушают конкременты и извлекают их по частям (pис. 9-38.).

При остром воспалении жёлчного пузыря или нарушении его герметичности в момент извлечения целесообразно использование контейнера или переходной гильзы 10/20 мм (pис. 9-39)

Весьма эффективен для удаления не только жёлчного пузыря, но и других органов, трехлепестковый раширитель. Инструмент вводят вдоль троакара, как по проводнику, последний извлекают. Бранши расширителя позволяют увеличить диаметр отвестия в 1,5 - 2 раза и беспрепятственно извлечь препарат (см. pис. 3-25.).

Рис. 9-38. Извлечение конкрементов из желчного пузыря

рисунок Есть и копия

Рис. 9-39. Извлечение жёлчного пузыря через переходную гильзу. Есть рис.и копия

Окончание операции. После извлечения препарата проводят контрольный осмотр брюшной полости и зоны операции. Аспирируют остатки жидкости. Под контролем зрения извлекают инструменты, из брюшной полости удаляют газ. Ушивают отвестия в брюшной стенке. Швы на апоневроз накладывают только в местах введения 10мм троакаров — доступы 1 и 2.

· Переход к лапаротомии

Необходимость в конверсиипо ходу ЛХЭ возникает в 3-7% случаев (Табл.9-2.). Показаниями служат:

— неясная анатомия в зоне треугольника Кало

— невозможность идентифицировать элементы ворот печени из-за выраженных инфильтративных или рубцово-склеротических изменений

— интраоперационные осложнения: ранение ВЖП и кровотечение, которое невозможно остановить без риска повреждения элементов гепатодуоденалной связки

— âûÿâëåíèå ïî õîäó ëàïàðîñêîïèè çàáîëåâàíèй, íå äèàãíîñöèðîâàííûõ до операции. Чаще это опухолевый процесс с локализацией в ободочной кишке. По ходу ЛХЭ рак ободочной кишки обнаруживают в 0,5% случаев [ 11 ].

Табл. 9-2. Результаты ЛХЭ в ведущих странах Европы и США в 1992г.

СТРАНА	Выполнено ЛХЭ	Переход к открытой операции %	Повреждения ВЖП %	Летальность
Англия и Уэлс		5,2	0,33	0,17
Бельгия		6,5	0,50	0,09
Франция		4,8	0,60	0,03
Шотландия		14,0	0,70	0,50
Швейцария		8,1	0,50
США		3-8	0,59	0,04

Переход к лапаротомии не является поражением хирурга, признаком его слабости и некомпетентности. Лапаротомия — это почетное отступление, позволяющее предотвратить тяжелые, иногда фатальные осложнения.

По мнению J.Hunter, необходимо установить предел времени для пробной мобилизации жёлчного пузыря. За 30 минут от начала его выделения пузырный проток должен быть чётко определён и подготовлен к клипированию. Лапароскопическая операция не может быть в несколько раз продолжительнее «открытой». Чревосечение должно быть выполнено до того, как хирург затратит слишком много сил и времени на лапароскопическую мобилизацию, когда переход к лапаротомии становится эмоционально невозможен [ 12 ].

Снижение порога перехода к лапаротомии — один из основных факторов профилактики осложнений в эндохирургии. Группа французских хирургов выполнила более 2000 ЛХЭ без единого повреждения ВЖП. Они добились этого, расширив показания к чревосечению на этапе освоения метода: на первые 100 ЛХЭ лапаротомия выполнена в 22 случаях, на вторую сотню — у 12, на третью — у 6 пациентов. Далее частота конверсии установилась на уровне 1-2% [ 13 ].

· Послеоперационное ведение

Эндоскопическая хирургия изменила принципы ведения больных после операции. Отсутствие болей в животе и мышцах брюшной стенки позволяет не ограничивать физическую активность пациента уже в первые сутки после операции. Наркотические аналгетики не назначают. Полноценная экскурсия диафрагмы предотвращает гипостатическую пневмонию. Перистальтика восстанавливается через несколько часов, самое позднее — через сутки после операции. Тошнота и рвота — редкое явление. В отличии от традиционной абдоминальной хирургии, напряжение мышц передней брюшной стенки отсутствует, незначительная локальная болезненность имеет место лишь в местах введения троакаров. Дефанс и вздутие живота настолько нетипичны для лапароскопических операций, что их появление всегда свидетельствует о послеоперационном осложнении (кровотечение, желчеистечение, повреждение кишечника и др.). Антибиотики назначают только при остром воспалении ж¸лчного пузыря или при дегерметизации органа в процессе ЛХЭ. Инфузионную терапию назначают только по показаниям. Кормление начинают со вторых суток. Длительность нахождения в стационаре составляет 1-7 дней, что зависит от особенностей заболевания и характера операции. Как правило, через 1—2 недели после вмешательства пациент может вернуться к привычному образу жизни, включая легкий физический труд и занятия спортом.

· Проблема холедохолитиаза

Частота холедохолитиаза при ЖКБ составляет около 10%. Нераспознанный и неизлечённый холедохолитиаз — одна из основных причин неудач в хирургии ЖКБ. Диагностику холедохолитиаза осуществляют до, во время и после ЛХЭ. Оптимальна дооперационная диагностика, что позволяет заранее выбрать адекватную и наименее опасную тактику лечения. Четыре основных фактора позволяют заподозрить холедохолитиаз: холангит, расширение ВЖП по данным УЗИ более 8мм, повышение уровня трансаминаз и прямого билирубина. При сочетании всех четырёх факторов вероятность холедохолитиаза достигает 99%. При их отсутствии частота холедохолитиаза равна 7% [ 14 ].

· Äиагностика холедохолитиаза

Дооперационная диагностика.

Диагноз базируется на стандартных обязательных исследованиях, которые включают в себя:

1. Клиническое обследование —- наличие при поступлении или в анамнезе желтухи и холангита, приступа желчекаменного панкреатита. Если проявления первых двух îñëîæíåíèé ÆÊÁ достаточно ясны, то дифференциальная диагностика различных форм панкреатита сложна. К главным факторам, свидетельствующим о билиарном характере панкреатита, помимо наличия конкрементов в желчном пузыре, относят:

а) повышение уровня щелочной фосфатазы свыше 300ед/л

б) возраст свыше 50 лет

в) женский пол

г) уровень аланинаминотрансферазы свыше 100 ед/л.

Простой подсчёт показывает, что при полном отсутствии или наличии только одного из перечисленных факторов в 90% всех случаев приступ панкреатита не связан с миграцией конкрементов и, наоборот, при наличии 3 и более признаков в 87% случаев речь идёт о желчекаменном панкреатите [ 15 ].

2. Биохимические критерии. Для диагностики значимо повышение уровня билирубина (главным образом за счет прямой фракции) более чем в два раза.

3. Данные УЗИ. Холедохолитиаз при обычном исследовании обнаруживают не более чем у 30% пациентов, имеющих конкременты в жёлчных протоках. Косвенный фактор, свидетельствуюший в пользу наличия конкрементов в протоке — расширение гепатикохоледоха свыше 8 мм (рис. 9-41.). УЗИ следует проводить не ранее, чем за 7 дней до операции, поскольку со временем картина может измениться. Для получения более точной информации сонографию желательно проводить в динамике, т.е. 2-3 раза до операции. Необходим постоянный контакт между хирургом и оператором УЗИ с целью сравнения данных сонографии и интраоперационных находок.

Рис. 9-40. Сонограмма. Расширение ОЖП при холедохолитиазе

Есть

Рис. 9-41. Та же сонограмма при большем увеличении. Есть

Возможно более детальное исследование протоковой системы при использовании трансдуоденального эндоскопического датчика УЗИ. Техника этого исследования состоит в следующем: положение пациента на левом боку. После стандартной для ФГДС подготовки, в двенадцатипеерстную кишку до уровня большого дуоденального соска вводят эндоскоп, сопряженный с секторным ультразвуковым датчиком, работающем на частоте 7,5 или 12 мГц. Для обеспечения акустического соединения используют баллончик с жидкостью. Во время исследования датчик постепенно вытягивают в луковицу двенадцатиперстной кишки. Небольшие изменения положения датчика позволяют изучить проксимальную часть общего жёлчного протока и общий печёночный проток. Принципиальное значение имеет появление акустической тени в зоне действия датчика.

Показания для трансдуоденального УЗИ аналогичны показаниям для РХПГ. Особое значение исследование преобретает в случаях, когда не удается канюлировать БДС, пациент не переносит контрастный препарат, или в анамнезе у него — недавно перенесенный приступ острого панкреатита (РХПГ может вызвать обострение процесса).

Противопоказания к выполнению трансдуоденального УЗИ: исследование не показано, если дистальная часть общего жёлчного протока хорошо визуализируется при обычном трансабдоминальном УЗИ. В некоторых случаях проведение трансдуоденального УЗИ невозможно — при наличии стенозирующей язвы двенадцатиперстной кишки или при сдавлении кишки извне. Необходимо учитывать тот факт, что глубина проникновения при использовании датчика, работающего на частоте 7,5 мГц, не превышает 6 см. По точности диагностики холедохолитиаза трансдуоденальное УЗИ сравнимо с прямыми методами контрастирования ВЖП (РХПГ, ЧЧХГ) [ 16 ]. (рис. 9-42). По данным Ю.Г.Старкова и соавт., метод позволил выявить холедохолитиаз, не диагносцированный до операции, у 5% больных. Точность диагностики холедохолитиаза по данным интраоперационного УЗИ в этой ситуации составила 100%, тогда как информативность интраоперационной холангиографии — лишь 57% [ 17 ].

Рис.9-42. Схема трансдуоденальной сонографии ОЖП.Есть рис.и копия

4. Внутривенная холангиография. Это исследование малоинформативно в диагностике холедохолитиаза. Тем не менее, его можно использовать при наличии гепацитотропного контраста (билископин) и рентгеновского аппарата, позволяющего получать томограммы на уровне гепатикохоледоха (pис. 9-43.) [ 18 ].

Рис. 9-43. Томограмма ОЖП. Холедохолитиаз.Есть

Надпись:

——конкременты в ОЖП

5. РХПГ относят к прямым методам контрастирования жёлчных путей. Контрастный препарат вводят ретроградно после эндоскопической катетеризации БДС. Точность этого исследования в отношении выявления холедохолитиаза близка к 100%. Однако, вмешательства на БДС сопровождаются осложнениями, частота которых достигает 2 — З% и летальностью в доли процента. К ним относят: острый панкреатит, кровотечение и перфорацию двенадцатиперстной кишки. Поэтому, в большинстве клиник РХПГ перед ЛХЭ применяют селективно. (pис. 9-44).

Показания для РХПГ:

а) Желтуха или холангит при поступлении или в анамнезе.

б) Повышение уровня печёночных проб в два и и более раз

в) Желчекаменный панкреатит

г) Расширение гепатикохоледоха свыше 8 мм.

Выполнение РХПГ возможно у 80 -90% пациентов. Трудности при выполнении этой процедуры связаны с анатомическими аномалиями расположения БДС и наличием парафатериальных дивертикулов [ 19 ].

Рис.9-44. РХПГ при холедохолитиазе. Расширение желчевыводящих путей Есть

6. Чрескожная чреспеченочная холангиография.

ЧЧХ также относят к прямым методам контрастирования жёлчных путей и выполняют по тем же показаниям, что и РХПГ. С целью диагностики холедохолитиаза ЧЧХ обычно применяют в случаях, когда РХПГ невыполнима. Эта процедура эффективна при расширении ВЖП и наличии жёлчной гипертензии. С 1969 года для выполнения этого исследования применяют иглу Хиба. Под контролем рентгенотелевизионной установки иглу вводят в девятом межреберье по средне-подмышечной линии по направлению к воротам печени на глубину 12 — 15 см. При легком подтягивании иглы и одновременном введении контрастного вещества следят на экране за появлением изображения печёночных жёлчных ходов. Частота осложнений составляет 0,9 — 4,9% [ 20 ]. Они включают:

1. Желчеистечение в брюшную полость

2. Холангит

3. Подкапсульную гематому

4. Поддиафрагмальный абсцесс

ЧЧХ уступает РХПГ по своей эффективности, поскольку извлечение конкрементов из протоков чреспечёночным доступом сложнее [ 21 ].