Операции на органах забрюшинного пространства 2 страница

Цистоскоп для осмотра полостей человеческого тела предложил использовать в 1910 г. шведский врач Ганс Христиан Якобеус [ 4 ]. Тогда же он ввёл термины лапароскопия и торакоскопия, сообщил о 115 исследованиях грудной и брюшной полости у 72 пациентов. В этой клинической серии было сообщено о лапароскопической диагностике сифилиса, туберкулёза, цирроза и злокачественных опухолей печени. В отличие от Келлинга, автор не применял специальную иглу для наложения ПП, а пользовался грубым троакаром. Несколько позже (1921 г.) Якобеус доложил о 40 торакоскопиях, выполненных по поводу туберкулёза лёгких. Хирург впервые во время торакоскопии произвёл успешное рассечение спаек методом гальванокаутеризации для создания искусственного пневмоторакса.

Троакар с автоматическим клапаном для введения лапароскопических инструментов и предотвращения утечки газа в 1920 г. разработал Ондорфф [ 5 ],врач из Чикаго. Он же описал преимущества пирамидального стилета.

Углекислый газ для создания пневмоперитонеума впервые предложил использовать в 1924 г. швейцарский хирург Золликофер [ 6 ].

Троакар с дополнительным рабочим каналом для инструментов в 1929 г. разработал гепатолог из Берлина Хейниц Кальк [ 7 ]. Это был важный шаг от диагностической лапароскопии к лечебной. Он же разработал методику лапароскопической пункционной биопсии печени и сконструировал лапароскоп со специальной осветительной системой и углом зрения 135° вместо 90°. В 1951 г. Кальк опубликовал результаты 2.000 лапароскопических исследований без единого летального исхода. Однако в книге, изданной в 1962 г.,на 6129 исследований уже описано 2 летальных случая. Один — в результате кровотечения после ранения варикозно расширенных вен брюшной стенки при циррозе печени, второй — в момент создания ПП на фоне сердечной декомпенсации.

В середине 30-х гг. американский терапевт Раддок [ 8 ] разработал основные принципы диагностической лапароскопии. В своей монографии он писал: «этот метод заменит диагностическую лапаротомию для дифференциальной диагностики природы асцита, туберкулёзного перитонита, локализации первичных опухолей и характера их метастазирования».

Первую лечебную лапароскопию произвёл Феверс (1933 г.): он рассёк спайки в брюшной полости при помощи уретрального цистоскопа. Были использованы щипцы и инструмент для холодной каутеризации. Впоследствии он описал редкое осложнение — взрыв газа в брюшной полости в момент каутеризации спаек [ 9 ].

Лапароскопическую стерилизацию женщин при помощи высокочастотной коагуляции предложил в 1937 г. Боуч.

Лапароскопическую холецистохолангиографию в 1940 г. впервые применил Ройер. В 1952 г. он опубликовал монографию, в которой обобщил результаты 440 исследований. Тогда же была разработана цветная фотолапароскопия и лапарокинематография.

Биопсию печени под контролем лапароскопа в 1943 г. выполнил Кальк. Спустя три года Рауль Пальмер [ 10 ] произвёл биопсию яичника. Однако эти процедуры не были популярны, т.к. отсутствовал надёжный гемостаз.

В развитии лапароскопии огромную роль сыграло появление тематических монографий, посвящённых этому методу [ 11, 12, 13, 14,].

Пионеры лапароскопии вводили троакары в большинстве своём без предварительного создания «воздушной подушки». Поэтому повреждения кишечника и крупных сосудов были серьёзной проблемой до появления безопасной иглы и шприца для подачи газа (рис. 2–1).

Рис. 2–1. Наложение пневмоперитонеума при помощи иглы и шприца (середина 60-х годов)

Автоматическую иглу для создания ПП изобрел в 1917 г. Гетц. Вариант иглы с пружинкой, почти без изменений дошедший до наших дней, предложил венгерский хирург Янош Вереш в 1938 г. Игла Вереша была первоначально разработана для создания пневмоторакса. В последующем эта игла стала служить и для создания ПП. Хотя благодаря игле Вереша и ПП количество повреждений кишечника и забрюшинных сосудов уменьшилось, принятие лапароскопии как метода диагностики происходило медленно, поскольку её считали «слепой» процедурой.

Обеспокоенный этим, Хассон в 1971г. разработал троакар с тупым стилетом, который вводят под контролем зрения непосредственно в брюшную полость через микролапаротомное отверстие. Он назвал свой метод открытой лапароскопией, и сегодня его часто называют техникой Хассона.

Одним из важных достижений в разработке лапароскопов было изобретение в 1966 г. системы стержневых линз, автором которых был британский физик ХЏпкинс. Стержневые линзы заметно улучшили разрешение и яркость в сравнении с традиционными стеклянными линзами. В эти же годы появились волоконно-оптические кабели источников холодного света. Это значительно снизило риск термических повреждений кишечника, вызываемого светом от ламп накаливания.

Положение Тренделенбурга для гинекологических операций применил Рауль Пальмер ещё в 1947 г. (рис. 2–2). Он настаивал на контроле внутрибрюшного давления в течение всей операции. Однако прошло два десятилетия, прежде чем Курт Земм, инженер-хирург из германского города Киля, разработал автоматический инсуффлятор, непрерывно измеряющий внутрибрюшное давление и скорость потока газа.

Рис. 2–2. Диагностическая лапароскопия.Есть.

Курт Земм был одним из наиболее продуктивных хирургов–иследователей в области лапароскопии. Многие инструменты и методики, разработанные им, широко используют в эндохирургии и по сей день. Свой способ он назвал оперативная пельвиоскопия (для того, чтобы отделить его от опыта предшественников). Земм обнаружил, что многие структуры в полости таза лучше видны через лапароскоп с расположенными под углом линзами (боковая оптика), что оказалось чрезвычайно важным для развития эндохирургии. Земм разработал устройство для промывания полости мощным потоком жидкости и для поддержания в чистоте операционного поля. Для перевязки сосудов и других структур Земм предложил предварительно завязанную шовную петлю (петлю Рёдера, ранее используемую при тонзиллэктомии), а также палочку для опускания шовного узла в брюшную полость. Вскоре им был разработан клипаппликатор для наложения титановых клипс на сосуды. Земм усовершенствовал методики завязывания интра- и экстракорпоральных узлов, разработал комплект иглодержателей. Многие другие инструменты (например, ножницы с крючком, микроножницы, конусовидные троакары, атравматические щипцы, вакуумный мобилизатор матки и ИВ! Что это?морцеллятор тканей) были также изобретены и апробированы им и его коллегами.

Новые лапароскопические операции, разработанные Земмом, включали микрохирургическую пластику фаллопиевых труб в лечении внематочной беременности, пересечение маточных труб путём электрокоагуляции, сальпингостомию, сальпинголизис, фимбриолизис, удаление яичника. Он предложил лапароскопическое ушивание ранений кишечника, коагуляцию эндометриоидных имплантатов, ушивание перфораций матки. Лапароскопические операции на органах малого таза стали популярны после выхода в свет в 1975 г. руководства Земма «Атлас гинекологической лапароскопии и гистероскопии»

Лапароскопическую аппендэктомию (ЛА) впервые в 1983 г. выполнил Курт Земм. Он же разработал пельвиотренажёр для обучения хирургов методике оперативной лапароскопии. «Метод существует, но его мало используют...» — иронизировали скептики, называя лапароскопию «хирургией замочной скважины» и «хирургией проколов». К 1988 г. в клинике, возглавляемой Земмом, было выполнено более 14.000 лапароскопических операций с частотой осложнений 0,28%. Частота лапаротомий в плановой гинекологии уменьшилась на 90%. Земм чётко продемонстрировал, что лапароскопическая хирургия безопасна, экономически выгодна и малотравматична.

Хирурги общего профиля, однако, не торопились принимать лапароскопию в качестве диагностического метода по следующим причинам.

Лапароскопические процедуры многие десятилетия выполнялись одним хирургом, т.к. лапароскоп имеет единственный окуляр. Встроенный второй окуляр давал расщеплённое изображение, но ассистент не мог полноценно взаимодействовать с оператором из-за неэффективности и неуклюжести системы. Лапароскопию иронично называли «гарпунной диагностикой» и «хирургией Микки Мауса».

Ревизия брюшной полости при лапароскопии считалась неполноценной, т.к. некоторые её отделы были недоступны осмотру.

Появление таких малоинвазивных и доступных способов диагностики, как КТ и УЗИ, составило серьёзную конкуренцию диагностической лапароскопии.

Лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) на животном впервые была выполнена в 1985 г. ИВ! Не понимаю смысла предложенияОднако экспозиция была неадекватной. Процедура была выполнена до появления видеолапароскопии, поэтому операционная бригада не могла эффективно взаимодействовать. Вмешательство было признано небезопасным.

Торакоскопия до конца 50-х гг применялась с целью создания и поддержания искусственного пневмоторакса при туберкулёзе лёгких, хотя ещё в 1934 г. Пикхард при торакоскопии впервые обнаружил и описал целомическую кисту перикарда. С появлением туберкулостатических препаратов и развитием хирургии лёгких коллапсотерапия в лечении туберкулёза стала неактуальной, а торакоскопия — редкой процедурой в клинической практике.

Торакоскопия применялась также с лечебной целью при вмешательствах на вегетативной нервной системе. ЭГ! Позже надо будет разработать стандарты цитирования в тексте и по файлу Заттер Р. (1980) и Иоффе Л.Ц. (1982) сообщили об успешных торакоскопических симпатэктомиях. Малая травматичность торакоскопических операций выгодно отличает их от вмешательств, проводимых торокотомным доступом.

Теорию лазеров детально разработали Таунс и Мейман в конце 50-х — начале 60-х годов. Впервые лазер использовали офтальмологи в лечении отслойки сетчатки в середине 60-х годов. Вскоре он был апробирован отоларингологами при операциях на голосовых связках. Частота повреждений кишечника при монополярной электрокоагуляции побудила многих гинекологов принять лазер в качестве источника энергии для рассечения и коагуляции тканей. Первое клиническое сообщение по этому поводу сделал Брахет в 1979 г. Впоследствии лазер стали применять для диссекции и коагуляции. Однако заявленные преимущества использования лазера (по сравнению с электрохирургией) — лучший гемостаз, более точная диссекция, меньший риск повреждения кишечника — не подтвердились на практике. Более того, при ЛХЭ были описаны случаи полного выпаривания общего жёлчного протока лучом лазера. Все это, а также высокая стоимость установки, привело к тому, что врачи в настоящее время редко применяют лазер в эндохирургии.

ИВ! Про электричество хотя бы отсылку на главу

ЭПОХА ВИДЕОСКОПИЧЕСКОЙ ЭНДОХИРУРГИИ

Переворот в хирургии произошёл в 1986 г., когда была разработана цветная видеокамера с высоким разрешением, работающая на микросхемах (масса камеры 100–150 г). Это позволило передавать изображение с окуляра лапароскопа на экран монитора и послужило началом видеоэндоскопической хирургии. При этом были выявлены следующие преимущества.

Сложные операции можно выполнять с активным участием хирургов-ассистентов. По ходу вмешательства возможно принятие коллегиального решения.

Видеосистема увеличивает изображение в несколько десятков раз с сохранением чёткости и передачи цвета, что позволяет хирургу выполнять более точные действия.

Видеосистема даёт возможность документировать диагностические и лечебные процедуры, использовать материал для обучения хирургов.

Прогресс в технологии получения изображения стал решающим фактором в развитии эндохирургии, а понимание несомненных преимуществ оперативной лапароторакоскопии привело к тому, что хирурги всё чаще стали применять этот метод в конце 80-х годов.

ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА

Лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ)впервыеу человекавыполнил Филипп Муре в июне 1987 г. в Лионе. Именно это событие впоследствии назвали «Второй французской революцией».Им же была предложена безопасная экспозиция зоны ворот печени путём перемещения дна жёлчного пузыря в краниальном направлении. Первая операция настолько утомила хирурга, что выйдя из операционной Муре сказал ученикам: «Я думаю, что это была первая и последняя лапароскопическая холецистэктомия в истории мировой хирургии...». Однако уже на следующее утро он был вынужден изменить своё мнение, когда в коридоре клиники встретил своего улыбающегося пациента, который пожал ему руку и попросил выписать его из стационара, т.к. все беспокоившие его симптомы исчезли.

Периссе и Дюбуа в 1988 г. быстро приняли технику ЛХЭ и распространили её во Франции. Год спустя Кушиэри, Бекер, Треде и Троиде внедрили эту операцию в хирургических клиниках Европы. В США первую ЛХЭ в 1988 г. выполнили Барри Мак - Кернан и Уильям Сей. Лазерную ЛХЭ в октябре 1988 г. выполнили Реддик и Олсен, они же разработали методику интраоперационной холангиографии. Клиника в Нэшвилле вскоре стала известна во всём мире. Хирурги приезжали со всего света, чтобы увидеть технику, всего за несколько месяцев кардинально изменившую принципы лечения ЖКБ. К концу 1992 г. 15.000 хирургов в США обучились технике ЛХЭ.

Первоначально показания к ЛХЭ были строго ограничены. Пациента оперировали лишь при следующих условиях.

Хронический калькулёзный холецистит с приступами печёночной колики, подтверждённый УЗИ.

Отсутствие признаков патологии общего жёлчного протока.

Диаметр конкрементов менее 3 см.

Отсутствие признаков острого воспаления жёлчного пузыря.

Отсутствие перенесённых операций на верхнем этаже брюшной полости.

В настоящее время ЛХЭ выполнима у 95% больных, страдающих ЖКБ. В качестве источника энергии для рассечения и коагуляции тканей первоначально использовали луч лазера. Вскоре выяснилось, что электрокоагуляция тоже эффективна, но значительно дешевле.

Три мощных фактора способствовали стремительному распространению ЛХЭ по всему миру.

Несомненные преимущества новой технологии для больного.

Требования пациентов, нарастающие после широкой рекламной кампании в средствах массовой информации.

Активность фирм–производителей медицинского оборудования, быстро оценивших потенциальный рынок в лапароскопической хирургии и приступивших к изготовлению инструментов. Ими же были спешно организованы курсы переподготовки хирургов.

Новые методы в хирургии перед внедрением в практику, как правило, проходят этап тщательной экспериментальной разработки и клинических испытаний. В случае ЛХЭ эти шаги были опущены. В результате данную операцию не всегда выполняли хорошо подготовленные и квалифицированные специалисты. Например, по данным Южного Хирургического Клуба США, частота повреждения внепечёночных жёлчных протоков на этапе освоения методики составила 2,2%. Вероятно, о многих тяжёлых осложнениях сообщений просто не было. Потребовались колоссальные усилия ведущих хирургов Европы и США по разработке безопасной техники ЛХЭ, чтобы снизить частоту этого осложнения до 0,2–0,3%. Тогда же Кушиери доказал, что частота и тяжесть осложнений в эндохирургии напрямую связаны с качеством обучения.

Лапароскопическая гистерэктомия. Эту операцию впервые в январе 1988 г. выполнил Харри Рич.

Лапароскопическая аппендэктомия (ЛА)впервые осуществил Курт Земм в 1983 г. У основания аппендикса прямой иглой он прошил и перевязал брыжейку. На основание отростка Земм наложил петлю?ё? Роедера, а перед удалением пересёк его электрохирургически. Это была профилактическая аппендэктомия, проведённая в дополнение к гинекологической операции. За 6 лет до этого аппендэктомию с лапароскопической поддержкой (laparoscopy-assisted) произвёл Де Кок.

Первую ЛА при остром аппендиците описал Шребер. В группе из 70 пациентов у 7 был острый аппендицит. У одного из этих больных после операции было истечение кишечного содержимого из культи аппендикса. Осложнение объяснили электрохирургическим ожогом купола слепой кишки при неосторожной коагуляции.

ЛА не получила такого широкого распространения, как ЛХЭ или гинекологические операции, поскольку открытую операцию выполняют через небольшой разрез, да и сама операция малотравматична.

Язвенная болезнь. Лапароскопические операции при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в 1989 г. начали выполнять Моуел и Катхода. Первоначально это были различные виды стволовой ваготомии, затем — селективная проксимальная ваготомия. Через два года эти же авторы сообщили о 8 случаях ушивания перфоративных дуоденальных язв. В феврале 1992 г. Го и Кам успешно произвели лапароскопическую резекцию двух третей желудка по Бильрот - II.

Антирефлюксная операция НЋссена при лечении грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и гастроэзофагеального рефлюкса впервые была выполнена в 1991 г. (Наверняка неверно написано Деллемеге).

Лапароскопическая герниопластика была разработана в 1989 г. группой исследователей, возглавляемых Ге. Через два года была предложена внебрюшинная пластика.

Лапароскопическая хирургия кишечника берёт своё начало с 1990 г, когда Якобс Касаемо «выполнил» пройти по файлу и заменить на синонимы, иначе сплошные «выполнил»выполнил правостороннюю гемиколэктомию под лапароскопическим контролем с наложением внебрюшинного анастомоза. В этом же году Лехи произвёл лапароскопическую резекцию сигмовидной кишки, а Флоуэ — левостороннюю гемиколэктомию под лапароскопическим контролем. В конце 1990 г. Франклин впервые наложил у животного, а затем у больного ручной и аппаратный шов толстой кишки. Всего этой группой к 1993 г. было выполнено 119 вмешательств на толстой кишке.

Эндохирургические операции на сосудах впервые применили в 1994 г.: Дюбуа выполнил аортоподвздошное шунтирование.

В эти же годы стали выходить специализированные журналы по эндохирургии:

«Surgical Endoscopy» (1987),

«Journal of Laparoendoscopic Surgery» (1990),

«Surgical Laparoscopy & Endoscopy» (1991).

Первые видеоторакоскопические операции начали выполнять в начале 90-х годов. Особое значение метод приобретает в дифференциальной диагностике заболеваний плевры, лёгких и средостения. Видеоторакоскопию широко применяют для идентификации внутрилёгочных образований (гамартом, туберкулём, гранулём и т.д.). Во время операции выполняют пункционную биопсию образования и в зависимости от результата исследования производят эндохирургическое вмешательство. В последние годы видеоторакоскопию широко применяют для лечения спонтанного пневмоторакса, эмпиемы плевры, доброкачественных опухолей средостения. Особое значение приобретает видеоторакоскопия при метастатическом поражении лёгких, когда объём предполагаемой процедуры ограничивают атипической резекцией, а травматичность традиционной торакотомии несравненно выше травматичности самой операции. Многие хирурги начали выполнять лобэктомию и пневмонэктомию при раке лёгкого. Авторы отмечают хорошую переносимость операции, незначительную кровопотерю и более лёгкое течение послеоперационного периода. Сейчас, по мнению М. Мак (1993), до 70% внутригрудных операций могут быть выполнены с использованием видеоторакоскопии.

Особое значение приобретает видеоторакоскопия при метастатическом поражении лёгких, когда объ¸м предполагаемого вмешательства ограничивается атипической резекцией, а травматичность обычной торакотомии несравненно выше самой операции. В последние годы видеоторакоскопия широко применяется в лечении спонтанного пневмоторакса, эмпиемы плевры, доброкачественных опухолей средостения.

· Заключение

Эндоскопическая хирургия принципиально изменила подходы к лечению многих заболеваний. В некоторых клиниках до 50% абдоминальных операций выполняют лапароскопически. Хирурги предполагают, что 70% операций в принципе можно выполнять, используя эндохирургию. Однако очевидно: не всё, что можно делать, следует делать. Пока не хватает статистически подтверждённых данных, сравнивающих применение эндохирургического подхода с другими методами лечения. Некоторые хирурги с энтузиазмом воспринимают внедрение лапароскопии в колоректальную хирургию и урологию. Другие относятся к этому скептически. Каждый новый метод лечения необходимо критически оценивать.

ЭНДОХИРУРГИЯ В РОССИИ

На протяжении XX века российские учёные внесли значительный вклад в развитие лапароскопической технологии. Так, в апреле 1901 года российский акушер-гинеколог Дмитрий Отт сообщил о разработанном им новом методе обследования органов брюшной полости, который назвал вентроскопией.

Предложенный в начале века способ на протяжении всего столетия ИВ! Неясно: пристально и лишь затем?находился под пристальным вниманием хирургов и лишь в последнее двадцатилетие получил широкое распространение. Прошло несколько десятилетий первых успехов, неудач и разочарований, прежде чем лапароскопию настойчиво стали предлагать для диагностики заболеваний органов брюшной полости. В середине столетия в Советском Союзе вышло много работ, посвящённых лапароскопии ИВ! Как договорилисб ставить НУМЕРА!(А. С. Орловский, 1938; А. М. Аминев, 1949; Г. А. Орлов, 1947; Н. М. Дорофеев, 1962; А. С. Логинов, 1964; Р. Х. Васильев, 1968; Г. Г. Исмагилов, 1971; Н. Л. Кущ, 1973; И. Д. Прудков, 1989 и др.). Показания и технику исследования разрабатывали на кафедрах, руководимых ИВ! Переделать в именительный падеж фамилии В. С. Маятом, Ю. А. Нестеренко, Ю. М. Панциревым, В. С. Савельевым, В. М. Буяновым, В. Д. Фёдоровым, И. Д. Прудковым, О. С. Кочневым и др. Однако до 90-х годов применение метода было ограничено диагностикой и биопсией внутренних органов в неотложной хирургии, дренированием и санацией брюшной полости, различными вариантами органостомий. Можно с уверенностью сказать, что российская хирургическая школа до середины 80-х годов занимала передовые позиции в мире по разработке лапароскопических методов диагностики и лечения различных заболеваний органов брюшной полости.

И всё же, несмотря на наличие в России значительного опыта в оперативной лапароскопии, в 1987–90 гг наша страна оказалась в стороне от революционных перемен, происходивших в странах Запада. К 1991 г. в развитых странах эта операция получила широкое распространение, а в мировой практике был накоплен опыт выполнения нескольких тысяч подобных вмешательств. Анализ такого опоздания в развитии отечественной хирургии важен как для понимания современной истории медицины в России, так и для построения её будущего. Основными причинами задержки развития эндохирургии в России принято считать экономические трудности периода перестройки и информационную изоляцию хирургов:

• экономика в конце 80-х гг была на спаде, а финансирование здравоохранения остаётся скудным и по сей день;

• конференции и семинары, посвящённые эндохирургии, не проводили в России до начала 90-х годов;

• специализированные отечественные журналы, посвящённые эндохирургии, отсутствовали, а доступ к зарубежной периодике в 1988–90 гг был затруднён.

Вместе с тем, опыт развития эндохирургии за рубежом показывает, что состояние новых медицинских технологий в последние годы тесно связано с маркетинговой политикой финансово-промышленных корпораций, реализующих исследовательские программы и инвестирующих разработки для получения новых перспективных продуктов. Именно такие предприятия как «Karl Storz», «R.Wolf», «Wisap», «Cabot Medical», «Stryker», «Аuto-Suture», «Ethicon», «Оlympus», сыграли существенную роль в освоении эндохирургических операций путём постоянной опеки, контроля и финансирования работ хирургов-новаторов. Наиболее значимые исследователи (Земм, Реддик, Лукас, Кушиери, Дюбуа, ПериссЌ и др.) были и есть в центре внимания программ по созданию новой техники в этих фирмах. Влияние крупных корпораций, через собственные исследовательские программы развивающих и формирующих рынок, на процесс развития практической медицинской науки становится всё более выраженным в конце XX века. Этот процесс чётко прослеживается в новейшей истории развития эндохирургии, в т.ч. и в России. Не умаляя выдающейся роли передовых российских хирургов, следует признать, что организация первых семинаров, выпуск информационных изданий, оснащение учебных центров были инициированы и финансировались вышеназванными фирмами.

Для развития эндохирургии в России в начале 90-х годов решающей силой была инициатива (точнее планомерная маркетинговая работа) иностранных фирм, которым открылся российский рынок, т.к. для этого появились необходимые политические и экономические условия. Эндохирургия в России развивалась в период становления рыночных отношений в государстве, что определяет особенности и темпы её роста в настоящее время.

Так же, как и за рубежом, первой и наиболее массовой видеоэндохирургической операцией в России стала холецистэктомия. Впервые в СССР это вмешательство в начале 1991 г. в Научном Центре хирургии РАМН выполнил профессор Ю. И. Галлингер. В течение года ЛХЭ была внедрена в практику на кафедре факультетской хирургии РГМУ, в Институте хирургии им. А. В. Вишневского, а также в единичных городах России (Казань, Санкт-Петербург). Общее количество выполненных в 1991 году ЛХЭ немногим более 200. За последующие 5 лет эту операцию стали применять во многих регионах России, а к 1996 году ЛХЭ выполняли в 70 из 80 областей страны. Ежегодное количество ЛХЭ возросло в России с 2 тысяч операций (в 40 медицинских учреждениях) в 1992 г. до 50 тысяч (в 800 медицинских учреждениях) в 1996 г. В среднем это составило около 30% всех операций на жёлчном пузыре, а в ведущих учреждениях был достигнут европейский стандарт — 85–95% операций при ЖКБ. Объём ЛХЭ в целом по стране за 5 лет увеличился в 250 раз, при этом он ещё в 2–3 раза ниже уровня западно-европейских стран.

Следом за ЛХЭ российскими хирургами были выполнены практически все эндохирургические операции, имеющиеся в арсенале мировой хирургии: герниопластика (Ю. И. Галлингер, А. Д. Тимошин, 1992), ушивание перфоративной язвы (О. Э. Луцевич, 1992), холедохолитотомия (А. Л. Андреев, А. Е. Борисов, 1993), поддиафрагмальная стволовая и передняя селективная ваготомия (А. С. Балалыкин, 1993–94), удаление опухолей средостения и лобэктомия (Е. И. Сигал, 1993–94), резекция кишечника (В. П. Сажин, 1994; В. Б. Александров, 1995; Г. И. Воробьёв, Ю. А. Шелыгин, 1995), холедоходуоденостомия (И. С. Малков, 1995), поясничная симпатэктомия (С. А. Обыдённов, 1995), “безгазовая лапароскопия” (И. В. Фёдоров, 1995), резекция желудка (В. П. Сажин, 1994, О. Э. Луцевич, 1994, В. Н. Егиев, 1995), адреналэктомия (С. И. Емельянов, 1996, А. Е. Борисов, 1996), эзофагэктомия (А. А. Гуляев, 1996). По внедрению лапароскопических операций в гинекологии много сделано в Институте акушерства, гинекологии и перинаталогии (директор — академик В. И. Кулаков) и на кафедре гинекологии РГМУ (зав. кафедрой академик Г. И. Савельева), где хирурги С. В. Штыров, Л. В. Адамян, Н. И. Волков и другие освоили все виды лапароскопических операций в гинекологии, включая гистерэктомию (1994).

Значительное влияние на разработку и внедрение новых операций в России оказали международные конференции, организованные НЦХ РАМН и Институтом хирургии им. А. В. Вишневского. Важным организационным шагом стало создание в 1995 году Российской Ассоциации эндоскопической хирургии (президент С. И. Емельянов), организующей выпуск российского журнала “Эндоскопическая хирургия” и проведение съездов эндохирургов.

Развитие эндохирургии в регионах происходило неравномерно и зависило от их финансового состояния, наличия крупных промышленных предприятий и во многом определялось инициативой хирургов на местах. Большой вклад в развитие новых операций на территории России внесли В. М. Тимербулатов (Уфа), А. Н. Чугунов (Казань), В. И. Карнаух (Самара), А. Е. Борисов, В. М. Седов, Л. В. Поташов (Петербург), С. С. Слесаренко (Саратов), П. Я. Сандаков (Пермь), В. И. Котлобовский (Актюбинск), Н. В. Ташкинов (Хабаровск), М. И. Прудков, В. В. Ходаков (Екатеринбург) и многие другие. По инициативе хирургов и при поддержке иностранных фирм во многих городах России были проведены научно-практические конференции и семинары, сыгравшие решающую роль в популяризации метода на местах. Определённая работа по внедрению эндохирургии в регионах проведена российской фирмой “Эндомедиум”, которая совместно с Ассоциацией “Эндохирургия Татарстана” организовала первичное обучение 500 российских хирургов и провела в регионах серию семинаров, где было выполнено более 600 показательных операций хирургами-преподавателями. Этим же предприятием для российских хирургов организован выпуск реферативного журнала “Эндохирургия сегодня” и создание учебных видеофильмов.