Некоторые особенности иммунограммы при инфекционных заболеваниях

Представляется важной следующая деталь. При выделении от больных синегнойной палочки, протея, эпидермального стафилококка отмечется в основном снижение уровня В, Т-клеток и регуляторных субпопуляций последних. При высевании кишечной палочки, золотистого стафилококка кроме дефицита В-клеток патогномоничной оказалась гиперпродукция иммунных глобулинов классов М и А. Приведенные данные обосновывают предположение, что выраженный дефицит основных звеньев иммунной системы способствует размножению в очаге инфекции патогенных возбудителей, в то время как более благополучное состояние иммунной реактивности у пациента обусловливает накопление непатогенной микрофлоры.

Такая же закономерность прослеживалась и у женщин с острыми воспалительными заболеваниями придатков матки. При выделении условнопатогенной микрофлоры ведущим оказалось снижение функциональной активности и количества Т-лимфоцитов, избыточное содержание лизоцима. Сочетание условнопатогенной флоры с гонококком сопровождалось избытком лизоцима, подавлением РБТЛ и активацией поглотительной функции нейтрофилов. Наконец, условнопатогенные возбудители и кампилобактерии обусловили ингибицию РБТЛ, уровня Т-клеток и гиперпродукцию IgM.

При холецистите характер иммунных нарушений принципиально другой. Он выражается гиперпродукцией иммунных глобулинов основных классов и дефицитом количества Т-клеток, по мере утяжеления процесса степень повреждений также возрастает.

При неспецифическом цервиците, который является другим примером неспецифической инфекции, у больных отмечается снижение уровня Т-клеток, В-лимфоцитов и избыточная продукция IgA минимальной первой степени, т.е. налицо дисбаланс иммунной системы. Гнойная инфекция мягких тканей обусловливает преимущественное изменение других маркерных показателей — РБТЛ (ФГА); патологический процесс супрессирует функциональную активность Т-клеток, увеличивает содержание В-лимфоцитов и подавляет количество Т-хелперов.

При пиелонефрите калькулезный и некалькулезный его варианты обусловливают принципиально иную форму иммунных расстройств. Так, в первом случае изменения касаются Т- и фагоцитарного звена, при втором — Т- и В-иммунных механизмов.

Специфическая инфекция — вирусный гепатит А у детей также приводит к дифференцированной реакции со стороны иммунной системы в зависимости от тяжести заболевания и наличия или отсутствия гастродуоденита. При атипичной безжелтушной и легкой форме в спектре действия патологического процесса значатся Т-клетки, их регуляторные субпопуляции и В-лимфоциты, при среднетяжелой и тяжелой — те же клетки и натуральные киллеры.

Прогрессивное утяжеление болезни сопровождается возрастанием степени изменений иммунных параметров. При кампилобактерном дисбиоценозе наблюдается стимуляцию В-клеток и падение содержания Т-супрессоров и Т-хелперов. Трудно сказать, что является первичным. Либо формирование определенных иммунных расстройств обусловливает развитие дисбиоза, либо дисбиоз определяет характер иммунных нарушений.

При носительстве патогенных стафилококков на слизистой носа ведущим оказался дефицит концентрации IgG, общих лимфоцитов и Т-клеток 2-й степени. У пациентов с аппендэктомией формула меняется, отражая снижение продукции IgG, избыточное количество IgM и дефицит общих лимфоцитов.

При исследовании клеточных и гуморальных параметров иммунитета у часто болеющих детей выявляются довольно однотипные отклонения от нормальных значений. В основном отмечается падение содержания общих Т-клеток, Т-лимфоцитов, Т-хелперов, уменьшение концентрации секреторного IgA, низкая активность лизоцима в носовом секрете, снижение интерферонпродуцирующей способности лейкоцитов. Однако в зависимости от наличия сопутствующей патологии обнаруживаются определенные особенности иммунных расстройств при анализе их формулы.

Так, у часто болеющих детей без сопутствующей патологии и с аллергией преимущественно страдает клеточное звено иммунитета, выражаясь в снижении количества Т-хелперов, активных Т-клеток и Т-супрессоров. У детей с болезнями ЛОР-органов и тубинфицированных формируется дисбаланс Т-звена иммунитета, поскольку одновременно отмечается падение количества Т-хелперов и Т-активных лимфоцитов и увеличение уровня Т-супрессоров.

При сочетании заболевания ЛОР-органов и аллергии происходит снижение числа Т-хелперов, Т-активных лимфоцитов и гиперпродукция IgM. Наконец, у детей с избыточной массой тела формула иммунных нарушений меняется принципиально: уменьшается количество общих Т-клеток и IgA.

Таким образом, по-видимому, реально существует определенная зависимость характера и выраженности иммунных расстройств, неспецифической антиинфекционной резистентности от вида инфекции, ее клинической выраженности, тяжести течения, сопутствующей патологии, осложнений, отсутствия некоторых периферических органов иммунной системы, особенностей выделенной микрофлоры, наличия лишней массы тела, что отражает существование неких стереотипных механизмов изменений иммунной реактивности, обусловленных вышеперечисленными и другими факторами.

Полученные данные имеют теоретическое и практическое значение, поскольку, с одной стороны, в определенной мере расшифровывают патогенез заболеваний, а с другой — в определенной мере уточняют диагносцирование заболеваний и предполагают разработку направленной иммунокоррекции при развитии инфекционной патологии у больных.

ВИЧ инфекция: иммунопатогенез, иммунодиагностика, иммунокоррекция

ВИЧ-инфекция - болезнь, вызываемая ретровирусом, поражающим клетки иммунной, нервной и других систем и органов человека. Для нее характерно длительное хроническое прогрессирующее течение, завершающееся развитием СПИДа и сопровождающих его оппортунистических заболеваний.

Этиология ВИЧ относится к подсемейству лентивирусов семейства ретровирусов. Известны два типа вируса: ВИЧ-1 и ВИЧ-2. С помощью электронной микроскопии показано, что оба типа вируса имеют сходную структуру. В то же время они имеют отличия — по молекулярной массе белков и некоторым дополнительным генамю

Морфология возбудителя Особенностью ретровирусов являются наличие обратной транскриптазы (РНК-зависимая ДНК-полимераза или ревертаза) в составе генома. В связи с наличием фермента семейство и получило свое название (от англ. retro - обратно).

Полная вирусная частица имеет сферическую форму диаметром 100-120 нм. Вирион состоит из сердцевины (нуклеокапсид), окруженной наружной мембраной (суперкапсид), и матрикса (основное содержимое). Ядро включает геном, внутренние белки р7 и р9 и ферменты — обратную транскриптазу и эндонуклеазу.

Нуклеокапсид имеет цилиндрическую или коническую форму и образован белками р18 и р24. Геном образуют две нити РНК, связанные белками рб и р7. Белок р17 создает прослойку (матрикс) между ядром и внешней оболочкой.

Наружная мембрана, или суперкапсид, состоит из двухслойной липидной оболочки, пронизанной 72 гли-копротеиновыми шипами. В составе каждого шипа — 3 пары гликопротеинов gp41 и gpl20. Гликопротеины gp 120 локализованы в выступающей части шипа и взаимодействуют с молекулами CD4 на мембранах клеток.

Основные механизмы взаимодействия ВИЧ и клеток-мишеней Жизненный цикл ВИЧ (период от заражения клетки-мишени до образования инфекционного вирусного потомства) можно разделить на следующие этапы:

• присоединение вируса к рецепторам клетки: белок gpl20 ВИЧ взаимодействует с CD4-peцептором и ССК5/СХСК4-корецептором;

• изменение конформации поверхностных белков ВИЧ и слияние мембран;

• «раздевание вируса»: вирусная РНК освобождается от белков капсида и нуклеокапсида;

• обратная транскрипция вирусной РНК с участием фермента ВИЧ-обратной транскриптазы: образуется двуцепочная ДНК - копия вирусного генома;

• миграция (транслокация) ДНК в ядро клетки;

• интеграция ДНК в хромосомную ДНК клетки с участием фермента ВИЧ-интегразы; интегрированная ДНК получает название провирусной ДНК;

• транскрипция провирусной ДНК с участием клеточного фермента РНК-полимеразы;

• транспорт мРНК ВИЧ из ядра в цитоплазму;

• синтез вирусных белков с участием клеточных ферментов;

• транспорт вирусных белков к месту сборки, упаковка и сборка новых вирионов;

• отпочковывание и созревание вирусных частиц с участием фермента ВИЧ-протеазы.

Клетки-мишени ВИЧ обладает тропностью к определенным типам клеток, что обусловлено наличием на поверхности клеток-мишеней рецептора для данного вируса. Рецепторную функцию могут выполнять различные структуры (лиганды), углеводные компоненты белков и липидов.

Рецепторы, независимо от биохимического строения, имеют общую структурную характеристику: состоят из трех участков, название которых обусловлено их локализацией: внеклеточного; внутримембранного; погруженного в цитоплазму.

В 1984 г. стало известно, что молекула CD4 является главным и необходимым рецептором для ВИЧ-1 и ВИЧ-2.

CD4 — это гликопротеид, по своему строению имеющий гомологии с определенными участками иммуноглобулинов. Аналогичные гомологии имеет и белок вируса gpl 20, что и определяет его тропность.

Рецепторы CD4 на своей поверхности содержат следующие клетки: СВ4+-лимфоциты, СВ8+-лимфоциты, дендритные клетки, моноциты, эозинофилы, мегакариоциты, нейроны, микроглии, сперматозоиды.

Хемокины и их роль в патогенезе ВИЧ-инфекции Наружная клеточная мембрана может иметь несколько рецепторов для различных типов вируса, но именно конкретный вирус взаимодействует с определенным рецептором.

Опытным путем установлено, что одних CD4-рецепторов для проникновения вируса в клетку недостаточно. Был сделан вывод о существовании дополнительных рецепторов — корецепторов.

В1996 г. были опубликованы данные, согласно которым люди, не имеющие рецептора CCR 5 на моноцитах, могут быть невосприимчивыми к ВИЧ-инфекции, так как именно этот рецептор совместно с CD4 определяет способность ВИЧ прикрепляться к клеткам человека, а затем проникать в них с последующим их разрушением и развитием синдрома иммунодефицита. Рецептор CCR 5 является природным лигандом хемокина.

Хемокины — это низкомолекулярные молекулы, которые продуцируются в основном клетками воспаления (лимфоциты, макрофаги, гранулоциты и эозинофилы) в ответ на стимуляцию антигенами, митогенами и другими активаторами. Они обеспечивают направленное движение клеток, имеющих хемокиновые рецепторы. Этот феномен называется хемоаттракцией.

С биологической точки зрения, хемокины представляют собой белки, имеющие в составе 68-120 аминокислот. В зависимости от порядка цистеновых последовательностей хемокины делятся на С-Х-С (α-хемокины), С-С (β-хемокины) и С-хемокины. Хемокины гомологичны по структуре между собой и могут связываться с одними и теми же рецепторами.

В табл. 2. приведены рецепторы, их лиганды и клетки, несущие рецепторы (по C.R. Machery, с изменениями).

Таблица 2. Рецепторы, их лиганды и клетки, несущие рецепторы

Название рецептора	Хемокины-лиганды	Клетки, экспрессирующие рецепторы
CCR1	MIP-1α, RANTES, MCP-2,3	Моноциты, Т-лимфоциты
CCR2α, β	MCP-1,2,3,4	Моноциты, Т-лимфоциты, базофилы
CCR 3	Eotaxin, RANTES, MCP-2,3,4	Базофилы, эозинофилы
CCR 4	RANTES, MIP-1α	Базофилы, Т-лимфоциты
CCR 5	RANTES, MIP-1α и β	Моноциты, Т-хелперы 1 типа
CXCR 1	IL-8	Нейтрофилы, натуральные киллеры (NK)
CXCR2	IL-8, GRO-α, NAP-2, ENA-78	Нейтрофилы, NK
CXCR 3	IP-10, Mig	Активированные Т-лимфоциты
CXCR 4	SDF-1	Множество типов клеток

Примечание: МІР - макрофагальный белок воспаления; МСР -макрофагальный хемоаттрактный белок; Eotaxin - хемоаттрактант для эозинофилов; GRO - белок, активирующий нейтрофилы, фактор роста меланомы; NAP - белок, аттрактирующий нейтрофилы; ENA - эпителиальный белок, активирующий нейтрофилы; IP-10 -белок, индуцирующий продукцию интерферона-γ (ИФН-γ); Mig -индуктор ИФН-γ; SDF- стромальный аттрактирующий фактор.

Хемокиновый рецептор CXCR4 обеспечивает проникновение ВИЧ, тропного к Т-клеткам, CCR2 — к макрофагам, CCR3 — к эозинофилам, CCR5 - к Т-хелперам 1 типа. Эотаксин прерывает связь вируса с рецептором CCR3, что указывает на более важную роль последнего в патогенезе ВИЧ-инфекции. Природные лиганды (MIP-1 (α, β) и RANTES блокируют макрофаготропную ВИЧ-инфекцию, но не инфекцию, вызванную вирусами, тропными к Т-клеткам.

Вприродных условиях только CCR 5 и CXCR 4 рецепторы способными распознавать ВИЧ-1. В этой связи важно отметить, что генетический дефект, связанный с отсутствием CCR5, почти полностью исключает возможность заражения ВИЧ-1.

Иммунопатогенез Дендритные клетки, (клетки Лангерганса, специализированные клетки кожи и слизистых оболочек) одними из первых сталкиваются с ВИЧ в слизистых оболочках и, согласно своему предназначению, захватывают, перерабатывают и переносят его на свою поверхность. После этого они мигрируют в лимфоидную ткань, где представляют антиген Т-лимфоцитам, в результате чего происходит активация последних.

Оболочечный белок gpl20 ВИЧ-1 связывается с CD4, а также хемокиновыми рецепторами, и начинается сложный биологический процесс взаимодействия вируса с клеткой, заканчивающийся синтезом нового поколения вирионов.

Вирус и клетка-мишень сближаются в пространстве, после чего вирус распознает специфические для него рецепторы. Обязательным условием является наличие двух рецепторов, причем они должны быть расположены достаточно близко друг к другу.

СD4-связывающий участок оболочечного белка gpl20 соединяется с СD4-рецептором клетки-мишени. Этот шаг незамедлительно приводит к конформационным изменениям, а отдельные участки белков меняют свое расположение относительно друг друга. В результате открывается и становится доступным для взаимодействия второй участок gpl20, предназначенный для связывания с корецептором CCR 5.

На следующем этапе происходит взаимодействие CCR 5 с CCR 5-связывающим участком gpl20. После завершения этого процесса начинаются конформационные изменения gp41. Внемембранная часть gp41 включает две α-спирали: HR 1 и HR 2, которые поочередно начинают «закручиваться». В результате молекула gp41 сильно укорачивается, сближая вирусную и клеточную мембраны. Конформационные изменения сопровождаются высвобождением энергии, которая инициирует смешивание липидных слоев. В процессе слияния участвуют 4-6 молекул CCR 5, много молекул CD4 и 3-6 Env-тримеров.

После слияния вирусная мембрана утрачивает белки gp41 и gpl20. РНК вируса в окружении нуклеокапсидных и капсидных белков попадает в клетку, и вирион «приступает» к процессу «раздевания». В результате ослабления межмолекулярных связей оболочки вируса разрушаются. Под действием фермента МАР-киназы происходит фосфорилирование матриксного белка.

После «раздевания» содержимое капсида, и прежде всего РНК, поступает в цитоплазму клетки, и начинается обратная транскрипция вирусной РНК с участием фермента обратной транскриптазы.

В цитоплазме информация с вирусной РНК посредством обратной транскриптазы (ревертазы) переписывается на ДНК.

Провирусная ДНК, сформированная в цитоплазме, транспортируется в ядро клетки в составе нуклеопротеинового комплекса. Ядерная ДНК защищена двуслойной мембраной. Она является барьером для большинства ретровирусов. Во время митоза мембрана растворяется, и ядро становится доступным для внедрения вирусного генетического материала.

Отличием ВИЧ-1 является его способность транспортировать свою ДНК через интактную ядерную мембрану. Это позволяет вирусу заражать неделящиеся клетки - макрофаги и микроглиальные клетки.

На следующем этапе провирусная ДНК встраивается в хромосомный аппарат клетки. Фермент интеграза на трех концах молекулы провируса удаляет по два нуклеотида, а также надрезает хромосомную ДНК. Клеточные ферменты репарации ДНК «убирают» лишние нуклеотиды на пяти концах провируса, достраивают «пробел» и с помощью интегразы сшивают концы провирусной и хромосомной ДНК. После встраивания провирусная ДНК служит матрицей для транскрипции.

Транскрипция Фермент РНК-полимераза, используя провирусную ДНК в качестве матрицы, синтезирует матричную вирусную РНК (РНК-копия). Вновь образованная мРНК ВИЧ-1 транспортируется из ядра в цитоплазму. Перед этим она должна пройти в ядре процесс созревания, или процессинга. Окончательное формирование мРНК происходит после присоединения последовательности из аденозинтрифосфатов.

Созревшая мРНК экспортируется в цитоплазму клетки, где выполняет две функции: служит матрицей для трансляции (синтеза белков) и встраивается в новые вирусные частицы в качестве геномной РНК.

Вирусные белки в процессе трансляции синтезируются точно так же, как и клеточные белки.

Сборка новых вирусных частиц происходит вблизи плазматической мембраны, после этого они отпочковываются от клеточной поверхности.

В- и Т-лимфоциты — главные эффекторные клетки антиген-специфического иммунного ответа. Их функция зависит от дендритных клеток. Распознавание антигена Т-лимфоцитами возможно только после предварительной переработки и представления пептидных фрагментов антигена дендритными клетками. С этого момента запускается каскад иммунопатологических реакций, характеризующихся нарушением работы иммунной системы, который сопровождается развитием клинических симптомов.

Вирусная инфекция оказывает хроническое возбуждающее и стимулирующее действие на иммунную систему. Поражения иммунной системы носят количественный и качественный характер: количественные заключаются в изменении численности клеток, качественные - в нарушении функции клеточных субпопуляций.

Механизмы уменьшения количества Т-лимфоцитов Ключевым фактором в патогенезе ВИЧ-инфекции является уменьшение популяции СD4+-лимфоцитов. Исчезновение лимфоцитов CD4 из кровотока имеет сложный механизм и предусматривает гибель клеток, недостаточную выработку новых и перераспределение имеющихся лимфоцитов в лимфоидные ткани. Механизмы уничтожения, которые можно связать с инфицированными CD4+ Т-клетками, называют прямыми, а способы уничтожения неинфицированных T-хелперов объединяют понятием «непрямые механизмы».

Только 1% Т-клеток погибает, будучи инфицированными ВИЧ-1, остальные 99% — по другим причинам. Одной из причин внутреннего свойства можно назвать повреждение мембраны клетки, происходящее при почковании вирусных частиц.

По мере размножения вируса в цитоплазме происходит накопление вирусных белков и нуклеиновых кислот. Вновь образованный вирус живет за счет клетки и использует для собственного развития все ее ресурсы. Итогом этого становится ускоренное истощение запасов питательных веществ и энергоресурсов клетки.

Взаимодействие gpl20 ВИЧ-1 с мембраной СD4+-лимфоцитов приводит к программированной клеточной гибели — апоптозу зрелых СD4+-лимфоцитов или СD34+- гемопоэтических клеток-предшественников даже без инфицирования их вирусом.

Клетки T-супрессоры, NК-клетки лизируют инфицированные СD4+-лимфоциты, а вместе с ними и вирус; этот прямой путь называют еще цитотоксическим.

ВИЧ-инфицированные клетки в результате слияния мембран образуют группы (количество клеток в них доходит до 500), получившие название синцития. На поверхности клеток определяется молекула белка Env, который имеет сродство к СD4-рецептору и формирует «мостики» между соседними лимфоцитами. За сближением клеток следует их слияние. Клетки, попадающие в такую сеть, становятся легкодоступными для вируса, а также теряют свою функциональную активность и могут уничтожаться организмом.

Время полужизни ВИЧ-1 - время, которое требуется 50% вирионов, чтобы проникнуть в клетки, размножиться и заразить новую мишень, - по оценкам разных исследователей, составляет от получаса до 1-2 дней. Это означает, что в организме инфицированного человека ежедневно образуются от 2000 до 20000 млн новых вирусных частиц.

Более 99% этих вирусных частиц продуцируют СD4+-лимфоциты (около 2,6x10⁹ клеток ежедневно), остальная часть приходится на долю макрофагов. Инфицированные Т-клетки живут не более 3 дней, а значит, миллиарды новых СD4+-лимфоцитов должны восполнять нехватку приблизительно с такой же скоростью. Около 2% этих клеток попадает в кровь, а остальные населяют собой лимфоузлы и другие ткани. Это происходит в течение длительного времени, пока иммунная система в состоянии поддерживать относительное равновесие между разрушением и синтезом инфицированных клеток (продолжительность составляет в среднем 11 лет). При естественном течении ВИЧ-инфекции количество лимфоцитов CD4+постепенно снижается, в то время как концентрация ВИЧ в крови постепенно увеличивается. На определенном этапе иммунная система уже не в состоянии самостоятельно восполнять свои клетки, что приводит к размножению вируса и развитию иммунодефицита.

Количественные изменения в работе клеточного звена иммунитета неизбежно сопровождаются нарушениями качественного характера — снижением функциональной активности Т-лимфоцитов.

Клеточный иммунный ответ В зависимости от секретируемых цитокинов Т-хелперы делятся на два типа. Т-хелперы 1 типа вырабатывают в основном интерлейкин 2 (IL-2) и интерферон-α. Эти цитокины поддерживают эффекторные функции иммунной системы (цитотоксических Т-лимфоцитов, NK-лимфоцитов, макрофагов). Т-хелперы 2 типа вырабатывают преимущественно IL-4, IL-5, IL-6 и IL-10, которые активируют гуморальный ответ. Т-лимфоциты утрачивают способность продуцировать Т-клеточный ростовой фактор — IL-2, Вследствие этого нарушается дифференцировка Т-клеток в различные функциональные субпопуляции - CD4 и CD8, а также активность NK-клеток.

IL-6 играет главную роль в терминальной В-клеточной дифференцировке в иммуноглобулин-секретирующие клетки. Оболочечный белок вируса действует напрямую на CD4 клоны Т-клеток, индуцируя синтез IL-6 и увеличивая его продукцию. Уменьшение субпопуляции Т-хелперов 1 типа сопровождается снижением выработки α- и γ-интерферона. В свою очередь, функциональная активность NK-лимфоцитов находится под непосредственным влиянием таких цитокинов, как IL-2 и интерферон-γ.

В процессе развития ВИЧ-инфекции не только поражаются лимфоциты с СD4+-фенотипом, но и нарушается функция лимфоцитов с СD8+-фенотипом, то есть Т-супрессоров. Белок вируса р15 оказывает супрессивное действие на продукцию Т-клетками IL-2 и γ-интерферона.

С IL-2 и другими цитокинами тесно связана функция цитотоксических Т-лимфоцитов, ответственных за противовирусную и противоопухолевую защиту организма.

Гуморальный иммунный ответ ВИЧ влияет на функциональную активность В-лимфоцитов, увеличивая синтез иммуноглобулинов и особенно продукцию IgG. Большинство антител, несмотря на присутствие вируса, являются неспецифическими (лишь около 5% от всех иммуноглобулинов — специфические) и их вырабатывается значительно больше, чем нормальными В-клетками. Такая гиперпродукция иммуноглобулинов нарастает в процессе развития инфекции.

Моноциты и макрофаги Тканевые макрофаги у ВИЧ-инфицированных часто содержат вирус, и поскольку они не погибают от его действия, они могут выступать источником данного вируса в организме. У макрофагов снижается хемотаксис, продукция активных форм кислорода, антибактериальная токсичность.

Таким образом, поражение иммунной системы при ВИЧ-инфекции носит системный характер, проявляясь глубокой супрессией Т- и В-звеньев клеточного иммунитета. Наряду с поражением Т-лимфоцитов у больных ВИЧ-инфекцией отмечается поликлональная активация В-лимфоцитов с увеличением синтеза иммуноглобулинов всех классов, особенно IgG и IgA, и последующим истощением этого отдела иммунной системы. Нарушение регуляции иммунных процессов проявляется также повышением уровня α-интерферона, β₂-макроглобулина, снижением уровня IL-2.

В результате нарушения функции иммунной системы, при снижении числа Т-лимфоцитов (CD4+) до 400 и менее клеток в 1 мкл крови, возникают условия для неконтролируемой репликации ВИЧ со значительным увеличением количества вирионов в различных средах организма. Вследствие поражения многих звеньев иммунной системы человек, зараженный ВИЧ, становится беззащитным перед возбудителями различных инфекций. Нарушение иммунного статуса клинически проявляется инфекционным, аллергическим, аутоиммунным и лимфопролиферативным синдромом, синдромом иммунологической недостаточности. Все это определяет клинику ВИЧ-инфекции.

Клінічна картина Следствием влияния вируса является нарастающее угнетение функции иммунной системы с последующим развитием оппортунистических инфекций (вирусной, бактериальной, грибковой, протозойной этиологии). В своем ходе Вич-инфекция проходит несколько стадий, которые имеют особенности клинических проявлений и достаточно четкие лабораторные критерии.

Инкубационный период может составлять от от 3-х недель до 3-х месяцев, а в некоторых случаях от 2 до 5 годов и больше с момента заражения.

Стадия острого заболевания характеризуется развитием «мононуклеозного» симптомокомплекса. При этом отмечаются повышения температуры к 38-38,5о, явления интоксикации, фарингит, лімфоаденопатія, увеличение печенки и селезенки, послабление стулу (больше 1-й недели), мелкие не сверблячі высыпания на коже (что сохраняются от 1-2 недель до 1-2 месяцев). Возможны менінгіальні явления.

В крови регистрируются транзиторное снижение уровня Сd4+-лимфоцитив и рост числа CD8+-лімфоцитів.

Длительность этой стадии составляет 2-3 недели, после чего заболевание переходит в одну из двух других стадий - бессимптомную инфекцию или персистуючу генералізовану лімфоаденопатію (ПГЛА). Возможны рецидивы клинических проявлений острой стадии.

Стадия бессимптомного носительства регистрируется в половины заболевшие и может растягиваться на 3-6 лет. В этот период больной жалоб не предъявляет, клинические проявления болезни отсутствуют. В крови больных определяются антитела к антигенам ВОЛ. В течение всего этого времени людин есть вірусоносієм и может быть источником заражения.

Стадия персистуючої генералізованої лімфоаденопатії. В этой стадии заболевания отмечается увеличение шейных, надключичных, подмышечных, локтевых, паховых лимовузлів. Железы достигают 1-3 см в диаметре (редко до 4-5 см), чаще мягкие, но могут быть и плотными, болезненные при пальпации, подвижные, не спаянные с подлежащими тканями и между собой.

Стадия отвечает напряжению В-клитинной звена иммунитета и характеризуется накоплением антител к ВОЛ, а также ко всем антигенам мікроорагнизмів, с которыми Вич-инфекцированный когда-либо, встречался. Отмечается постепенное снижение уровня Сd4+-лимфоцитив.

СПИД-ассоциированный коплекс кроме увеличения лимфоузлов характеризуется длительными подъемами температуры к 38-39оС, потливостью, особенно в ночное время, которое может наблюдаться и без повышения температуры, длительной диареей, прогресуючю потерей массы тела, слабостью, недомоганием, отсутствием аппетита. Отмечается спленоменглія, появляются неврологические нарушения, которые приводят к потере памяти и периферической нейропатии.

Лабораторные признаки СПИД-ассоциированного коплекса:

- уменьшение уровня Сd4+-лимфоцитив

- снижение соотношения Тх/тс

- анемия, лейкопения, тромбоцитопения, лимфопения

- повышение уровня IgА и IGG

- повышение уровня ЦИК;

- анергия кожи в реакции ГЗТ.

Для постановки диагноза достаточно двух из приведенных лабораторных признаков.

СПИД отвечает полной несостоятельности иммунного ответа, следствием чего есть тяжелые оппортунистичные инфекции и агрессивные бластоматозні процессы. Клиническая картина зависит от характера и локализации ассоциируемых заболеваний. Эти заболевания называются СПИД-маркерные (индикаторные) (Таблица 2.).

Первая группа — заболевания, которые присущи только тяжелому иммунодефициту (уровень CD4+ ниже 200). Клинический диагноз ставится даже при отсутствии анти-ВИЧ-антител или ВИЧ-антигенов.

Вторая группа — заболевания, которые могут развиваться как на фоне тяжелого иммунодефицита, так и в ряде случаев без него. Поэтому в этих случаях необходимо лабораторное подтверждение диагноза.

Таблица 2. СПИД-индикаторные болезни

Первая группа:

• кандидоз пищевода, трахеи, бронхов;

• внелегочный криптококкоз;

• криптоспоридиоз с диареей более 1 мес;

• цитомегаловирусные поражения различных органов, помимо печени, селезенки или лимфатических узлов, у больного старше 1 мес;

• инфекция, обусловленная вирусом простого герпеса, проявляющаяся язвами на коже и слизистых оболочках, которые персистируют более 1 мес, а также бронхитом, пневмонией или эзофагитом любой продолжительности, поражающим больного в возрасте старше 1 мес;

• генерализованная саркома Капоши у больных моложе 60 лет;

• лимфома головного мозга (первичная) у больных моложе 60 лет;

• лимфоцитарная интерстициальная пневмония и/или легочная лимфоидная дисплазия у детей в возрасте до 12 лет;

• диссеминированная инфекция, вызванная атипичными ми-кобактериями (микобактерии комплекса М. avium-intracellu-lare) с внелегочной локализацией или локализацией (дополнительно к легким) в коже, шейных лимфатических узлах, лимфатических узлах корней легких;

• пневмоцистная пневмония;

• прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия;

• токсоплазмоз головного мозга у больного старше 1 мес.

Вторая группа:

• бактериальные инфекции, сочетанные или рецидивирующие у детей до 13 лет (более 2 случаев за 2 года наблюдения): сепсис, пневмония, менингит, поражение костей или суставов, абсцессы, обусловленные гемофильными палочками, стрептококками;

• кокцидиоидомикоз диссеминированный (внелегочная локализация);

• ВИЧ-энцефалопатия (ВИЧ-деменция, СПИД-деменция);

• гистоплазмоз с диареей, персистирующей более 1 мес;

• изоспороз с диареей, персистирующей более 1 мес;

• саркома Капоши в любом возрасте;

• лимфома головного мозга (первичная) у лиц любого возраста;

• другие В-клеточные лимфомы (за исключением болезни Ходж-кина) или лимфомы неизвестного иммунофенотипа:

— мелкоклеточные лимфомы (типа лимфомы Беркитта и др.);

— иммунобластные саркомы (лимфомы иммунобластные, крупноклеточные, диффузные гистиоцитарные, диффузные недифференцированные);

• микобактериоз диссеминированный (не туберкулез) с поражением (помимо легких) кожи, шейных или прикорневых лимфатических узлов;

• туберкулез внелегочный (с поражением внутренних органов, помимо легких);

• сальмонеллезная септицемия рецидивирующая;

• ВИЧ-дистрофия (истощение, резкое похудение).

Классификация СПИДа Согласно классификации (табл. 3), диагноз СПИДа устанавливается лицам, имеющим уровень СD4+-лимфоцитов ниже 200 в 1 мкл крови, даже при отсутствии СПИД-индикаторных болезней.

Категория А включает бессимптомных ВИЧ-серопозитивных лиц, лиц с периферической генерализованной лимфаденопатией, а также острой первичной ВИЧ-инфекцией.

Таблица 3. Классификация СПИДа

Уровень CD4+ Т-клеток в 1 мкл крови Клинические категории

А - бессимптомная, острая (первичная) ВИЧ-инфекция или ПГЛ В — манифестная, но не А и не С С — СПИД-индикаторные состояния

> 500/мкл А1 В1 С1

200-400/мкл А2 В2 С2

< 200/мкл A3 ВЗ СЗ

Примечание: ПГЛ — периферическая генерализованная лимфаденопатия.

Категория В включает различные синдромы, важнейшие из которых — бациллярный ангиоматоз, орофарингеальный кандидоз, рецидивирующий кандидозный вульвовагинит, трудно поддающийся терапии, цервикальная дисплазия, цервикальная карцинома, идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, листериоз, периферическая нейропатия.

Вторичные инфекции, выявляемые у пациентов с ВИЧ-инфекцией, и уровень CD4 Т-клеток в крови приведены в табл. 4 (Rich R. R., 2001).

Таблица 4.Вторичные инфекции, выявляемые у пациентов с ВИЧ-инфекцией

Уровень CD4 Т-клеток в 1 мкл крови Этиологический агент Клинические проявления

Незначительное снижение Вирус папилломы человека Вирус Herpes simplex Вирус Herpes zoster Вирус гепатита В Вирус гепатита С Вирус гепатита D Rochalimaea henselae Encapsulated bacteria Candida spp. Coccidioides immitis Кондиломы Возвратные язвы Кожные высыпания Персистентная антигенемия Хронический гепатит Хронический гепатит Бациллярный ангиоматоз Синуситы Стоматиты, вагиниты Пневмония

Уровень CD4 Т-клеток в 1 мкл крови Этиологический агент Клинические проявления

< 500 Вирус Этптейна—Барр Вирус герпеса человека 8 Вирус папилломы человека Mycobacterium tuberculosis Ротовая волосатоклеточная лейкоплакия, лимфома Саркома Капоши, лимфома Цервикальная или аноректальная дисплазия Пневмония

<200 Pneumocystis carinii Toxoplasma gondii Criptosposporidia/micosporidia Isospora Encapsulated bacteria Shigella, Salmonella, Campylobacter Treponema Pallidum Mycobacterium tuberculosis Пневмония, диссеминированная инфекция Энцефалит, хороидит Гастроэнтерит, Диарея Пневмония, синусит Дизентерия, бактериемия Вторичный и нейросифилис Пневмония, диссеминированное заболевание

< 100 Вирус Herpes simplex Вирус Herpes zoster Цитомегаловирус Candida spp. Cryptococcus neoformans Histoplasma capsulatum Penicillum mameffei Mycobacterium avium intra-cellulare Эзофагит Кожная диссеминация Ретинит, колит, нейропатия Эзофагит Менингит, пневмония, диссеминация Диссеминированное заболевание Диссеминированное заболевание Диссеминированное заболевание