При развитии иммунопатологических состояний одновременно происходят специфические и неспецифические изменения иммунной реактивности, причем вторые в количественном плане всегда преобладают и развиваются в ряде случаев более ускоренно. Особенно демонстративно это происходит при развитии воспаления.
Воспалительный процесс имеет характерные клинические этапы, сопровождающиеся отчетливыми сдвигами на иммунограмме: а) инкубационный период; б) стадию продромы; в) появление и развитие клинической картины заболевания; г) максимальное развитие процесса; д) кризис (криз) заболевания; е) окончание клинических проявлений болезни; ж) реконвалесценцию; з) выздоровление или переход заболевания в хроническое течение (где нужно разделить фазы ремиссии и обострения процесса).
Схема таких изменений в динамике стадий воспалительного процесса для ряда показателей иммунограммы приведена на рис. 1. Наличие или отсутствие в иммунограмме сдвигов показателей, характерных для соответствующей стадии воспалительного процесса, может служить основой для прогнозирования течения заболевания и коррекции лечебных мероприятий.
| Показатель иммунограммы | Инкубационный период | Период продрома | Максимум развития клинических проявлений | Криз | Ре-конвалес-цен-ция | Окончание |
Рис. 1. Схема динамики основных показателей иммунограммы при остром воспалительном процессе (Лебедев К.А. Иммунология в клинической практике, 1996). 1 - в норме (прямые горизонтальные линии); 2 - при воспалении (волнистые линии).
В инкубационном периоде изменения иммуногемограммы минимальны, лишь в конце периода падает процент Т-клеток.
В стадии продрома происходит умеренное уменьшение процента эозинофилов, снижение относительного и абсолютного количества базофилов, процента Т-клеток и увеличение уровня нулевых лимфоцитов.
Стадия развернутой клинической картины характеризуется максимальными значениями лейкоцитоза, увеличением уровня моноцитов, в середине стадии или ближе к концу процент нейтрофилов нормализуется или снижается за счет увеличения относительного числа лимфоцитов. Сдвиг формулы влево остается прежним или увеличивается за счет появления юных форм, что и является свидетельством активации иммунной системы. В случае нарастания интоксикации снижается фагоцитарная активность нейтрофилов.
Крайне неблагоприятным признаком является дальнейшее снижение количества Т-клеток, повышение уровня нуллеров. Также прогностически неблагоприятным является усиление сдвига ядерной формулы нейтрофилов влево, особенно на фоне увеличения количества более юных форм нейтрофилов с продолжением возрастания лейкопении, с повышением содержания Т-супрессоров относительно Т-хелперов, при прогрессивно снижающейся фагоцитарной активности нейтрофилов. Обычно подобные состояния возникают при высокой патогенности причинного возбудителя.
На рис. 2 представлена динамика изменений показателей иммунограммы в первые трое суток развития острой бронхопневмонии бактериального происхождения по сравнению с иммунограммой той же пациентки через 2 мес после окончания заболевания (в этом же примере дана и дальнейшая динамика иммунограммы на следующих этапах в общем благоприятного течения процесса).
Рис. 2 Динамика показателей иммунограммы в период развития пневмонии бактериального происхождения. (Лебедев К.А. Иммунология в клинической практике, 1996).
В стадии кризиса заболевания с последующим выздоровлением наблюдается нормализация содержания эозинофилов, которая сменяется увеличением процента В-клеток, возрастанием уровня Т-супрессоров относительно Т-хелперов с восстановлением сниженного количества Т-клеток и нормализацией нуллеров. В общем анализе крови отмечается снижение общего числа лейкоцитов с нормализацией сдвига ядерной формулы нейтрофилов с уменьшением юных форм на фоне сохранения высокого относительного содержания лимфоцитов. Благоприятное течение восстановительного периода иллюстрируется иммунограммой на 7-е сутки развития пневмонии (Рис. 2.).
Стадия перехода процесса в вялое подострое течение сопровождается снижением уровня эозинофилов. Одновременно наблюдается длительное отсутствие восстановления количества Т-лимфоцитов и киллеров, тенденция к увеличению числа моноцитов при лимфопении, стойкий сдвиг влево при омолаживании незрелых форм нейтрофилов, низкая активность фагоцитоза нейтрофилов при высокой или сниженной адгезивной активности этих клеток. На рис. 3 представлена иммунограмма, характеризующая затяжное течение пневмонии на фоне сахарного диабета. Больная находилась в ОРИТ по поводу диабетической комы. На 8-е сутки у нее развилась двухсторонняя пневмония. На фоне антибиотикотерапии через 10 сут отмечено улучшение, подтвержденное динамикой иммунограммы. Однако еще через 3 сут а иммунограмме пациентки отмечены неблагоприятные тенденции в развитии завершающей стадии процесса. Клиническое выздоровление больной затянулось на 15 сут.
Рис. 3 Иммунограмма, характеризующая затяжное течение пневмонии на фоне сахарного диабета. (Лебедев К.А. Иммунология в клинической практике, 1996).
Стадия реконвалесценции при полном окончании выздоровления. Ведущим критерием незаконченности процесса является снижение количества Т-клеток и повышенное содержание нулевых лимфоцитов. Подтверждением реконвалесценции является увеличение содержания В-клеток.
И если на данной стадии перевести пациента на обычный полный нагрузочный режим жизни, отменить все лечебные мероприятия, то может возникнуть или новое обострение заболевания с клиническими симптомами, или, что значительно чаще, будет сформирован хронический процесс на фоне различной по длительности ремиссии заболевания. Задачей клинициста на этом этапе заболевания является дифференциация полного выздоровления и перехода заболевания в стадию реконвалесценции (при исчезновении у пациента клинических проявлений заболевания). Анализ иммунограммы, особенно снятой в динамике процесса, поможет врачу выявить время окончания воспалительного процесса, что позволит определить сроки прекращения лечебных мероприятий.
Хронический воспалительный процесс в фазе ремиссии характеризуется существенным снижением иммунологической регуляции, высокой лабильностью иммунограммы, часто с выхождением ее параметров за пределы нормальных значений.
Показателем иммунограммы, указывающим на наличие клинической ремиссии хронического процесса, является существенно сниженный по сравнению с нормой здорового человека индекса нагрузки (ИН). Индекс нагрузки (ИН) представляет собой соотношение Е-РОЛ/Е-РОН в серии нагрузочных тестов, например после 30 мин. Инкубации лимфоцитов при 370 или после инкубации с теофиллином. Для взрослых людей среднего возраста значения ИН, меньшие 2. Наличие сдвига ИН как без клинических проявлений, так и в их присутствии указывает на факт высокосинхронизированной активной работы иммунной системы без учета места приложения этой работы. Поэтому снижение ИН можно обнаружить при любом хроническом или незаконченном остром процессе. Например, сниженный ИН может в равной степени указывать на наличие и продолжение хронического холецистита и тонзиллита, если они были в анамнезе у данного пациента. Однако при восстановлении у пациента на фоне клинического здоровья ИН до нормы можно с большой долей уверенности говорить о прекращении у него всех хронических воспалительных процессов.
На рис. 4 приведена иммунограмма пациентки с хроническим тонзиллитом, отягощенным частыми ОРЗ (более 6 заболеваний в год), полученная через 36 дней (4, а) после окончания очередной ангины на фоне полного клинического здоровья. Данная иммунограмма характеризуется сниженным значением ИН, что указывает на наличие у женщины текущего хронического процесса в стадии ремиссии, несмотря на картину клинического здоровья. В иммунограмме на рис. 4, а, можно отметить высокий уровень Т-супрессоров, почти равный проценту Т-хелперов, что у здоровых людей встречается крайне редко.
Рис. 4 Иммунограмма пациентки с хроническим тонзиллитом, отягощенным частыми ОРЗ (более 6 заболеваний в год), полученная через 36 дней (4, а) после окончания очередной ангины на фоне полного клинического здоровья.
При хроническом воспалительном процессе в фазе обострения наблюдается следующая закономерность. Подавляющее большинство сдвигов показателей иммунограммы в этом случае подобно сдвигам, выявляемым при остром воспалительном процессе, хотя чаще всего они выражены менее резко. При слабом воспалении выраженность иммунодефицитности снижается, при значительном — повышается. Очень высокие значения иммунных показателей являются неблагоприятным прогнозом.
При слабом обострении хронического процесса ИН остается на том же уровне, на котором и поддерживается в течение всего обострения. Если же обострение достаточно интенсивное, ИН повышается до значений, характерных для нормы, или даже превышает уровень, обычно имеющийся у здоровых людей. Очень высокие цифры ИН - признак неблагоприятный, свидетельствующий о тяжелом течении процесса обострения на фоне сниженной сопротивляемости организма. Изменения иммунограммы при хроническом процессе в фазу обострения представлены на рис. 5. Первая иммунограмма (пример 5, а) снята у пациента в разгар тяжелого обострения хронического обструктивного заболевания легких, вторая (5, б) – после лечения, при выписке ее из клиники в удовлетворительном случае.
Рисунок 5. Изменения иммунограммы при хроническом процессе в фазу обострения.
При обострении хронического воспалительного процесса не наблюдается снижение количества эозинофилов в крови в начале обострения и нормализация показателя в конце, что объясняется частым присутствием при хроническом процессе аллергического компонента. При обострении хронического процесса чаще и более стойко возрастает СОЭ, нежели при остром процессе. При обострении хронического процесса возрастание уровня В-лимфоцитов отмечается на более ранних этапах и достигает гораздо более высоких значений, чем при остром процессе.
Подавляющее большинство сдвигов иммунограммы отражает общие процессы функционирования иммунной системы и поэтому сдвиги могут однотипно проявляться при самых разнообразных воспалительных процессах. Наличие в организме воспалительного процесса, идущего параллельно основному заболеванию, может существенно смазать картину иммунограммы, поскольку в этом случае иммунограмма будет отражать суммарную реакцию иммунной системы на разные процессы.
