Терапия: методы общие и специфические

Все эти три истории, каждая в своем роде, касаются нашей проблемы, суть которой проста: каким образом представители помогающих профессий (а к ним я отношу психиатров, священ­нослужителей, социальных работников, психологов-практиков и работников образования) смогут обрести снова хотя бы не­много того здравого смысла, который некогда был ими утерян? Я думаю, исторически это сложилось так. В XIX в. социальная психология и медицинские науки осознали свою неспособность справиться со всем комплексом проблем психической и соци­альной жизни человека. Поэтому, подражая естественным на­укам, они вознамерились решать в каждый момент времени только одну маленькую задачу. События имеют причины, а по­сему логично сконцентрировать внимание на конкретном пато­логическом факте, найти его причину и устранить ее. Успехи Дженнера, Листера и Пастера были весьма впечатляющими. Их пример казался достаточно убедительным, чтобы последо­вать ему и в сфере психических расстройств.

Бытовало убеждение, что душа человека вторична по отно­шению к его телу. Мозг, конечно же, физиологический орган. Воздействуя на этот орган посредством лекарств, обусловлива­ния или даже гипноза, вы можете изменять установки и дей­ствия человека. В научных кругах доминировало представление о materia medico, (медицинской материи). Джон Уайтхорн назвал это положение “псевдохирургическим подходом в пси­хотерапии”.

И в наши дни прописывание всяческих чудодейственных ле­карств остается модным направлением в лечении психических расстройств и задержек психического развития — даже более модным, чем когда бы то ни было. Фармакотерапия является непременным атрибутом специфической терапии, опирающей­ся на биохимический подход к психическим расстройствам. Мы не можем отрицать, что подобное лечение зачастую приводит к положительным результатам. Правда, сиделка в одной из кли­ник сказала мне так: “Когда ты даешь людям лекарства, но не даешь им любви, от этого нет ровным счетом никакой пользы. Пациент остается со своей проблемой, он все так же тревожен и неуверен, все так же чувствует себя изолированным, отверг­нутым, покинутым и Богом, и людьми”.

Продолжая разговор о лекарствах, нельзя не коснуться трудной проблемы, касающейся пагубной привычки к наркоти­кам. Несмотря на свои страдания, наркоман, как правило, воз­вращается к наркотикам после освобождения из тюрьмы или выхода из больницы. Даже психотерапия, как было установле­но, помогает не более чем в 17 % случаев. Наркоманы “реша­ют” все свои проблемы таблеткой, затяжкой, иглой. Эти несча­стные люди — жертвы расхожей установки, которая может быть определена как “магическое мышление”. Е. М. Браун оха­рактеризовал эту установку следующим образом: конкретный момент времени — единственная реальность, субъективная ре­альность важнее, чем реальность внешняя, точка зрения чело­века — абсолютна и безусловна. Наркоман нуждается в том, чтобы чувствовать себя всемогущим. Фрустрация, одиноче­ство, отчуждение — вот что приводит его к наркотикам. Его па­губная привычка — образ жизни. Только тотальное изменение мировоззрения может обеспечить терапевтический эффект, од­нако осуществить такое тотальное изменение крайне сложно.

Несмотря на свои частые провалы, псевдохирургический подход до сих пор находится в фаворе. Научные идеи прошлого века и поныне побуждают нас искать конкретные причины кон­кретных эффектов. Результатом этого является бесчисленное количество теорий, концепций и техник, до поры до времени вызывающих определенный энтузиазм. Я имею в виду такие модные идеи, как биохимический дисбаланс, обусловливание, подкрепление, терапия среды, гипноанализ, редукция на­пряжения, гомеостаз, соматотип, кибернетика, неврологи­ческий блок, когнитивный диссонанс, стимул-реакция, а так­же некоторые популярные принципы психоанализа, такие как перенос, эдипов комплекс, оральная регрессия и еще целый набор подобных концептуальных лозунгов. Нельзя сказать, что какой-то из этих подходов абсолютно ошибочен; но все они не­полны и в чем-то тривиальны. Каждый из них акцентирует вни­мание на некоторых частных способах, которыми некоторые организмы могут реагировать на ситуацию в некоторые момен­ты времени; но приверженцы этих подходов частенько намека­ют, что любезная их сердцу теория объясняет гораздо больше, чем это кажется на первый взгляд.

Обратите внимание на популярность термина “организм”. Этот ярлык отражает безличный, биологический, детерминист­ский подход исследователя, придерживающегося частного под­хода. Теоретики, склонные к частным доктринам, редко говорят о человеческом существе как о мужчине, о женщине, об инди­видуальности, о личности или тем паче о душе.

Теоретическая проблема состоит, однако, не в том, насколь­ко верна или ошибочна та или иная частная формула в том или ином частном случае. Вопрос, скорее, нужно поставить так: где основной источник динамики человеческой жизни? От чего страдает наш пациент — от биохимического дисбаланса или от невыносимо тягостной потери самоуважения? Оба утвержде­ния верны; но наука предпочитает рассуждать на биохимиче­ском уровне (кажущемся ей более объективным, менее аними­стическим и таинственным), где проще определить и причину, и следствие.

Доктор Джон Уайтхорн в этой связи рассказывал о своем собственном опыте. Научившись благодаря лабораторным курсам искать конкретные естественные причины конкретных яв­лений, он занялся изучением биохимических основ шизофре­нии. Делая экспериментальные инъекции, он обнаружил, что его разговоры с пациентами приносят им больше пользы, чем глюкоза и фосфат натрия. Оказалось также, что умами его па­циентов владеет всепоглощающая боязнь подчиниться прину­дительным мерам. Они борются за свою целостность доступны­ми им способами и боятся внешних воздействий.

И тем не менее, как отмечает Уайтхорн, психиатр некото­рым образом неизбежно воздействует на своего пациента; его профессиональная роль требует от него занятия лидерской по­зиции. Установив этот факт, Уайтхорн провел анализ различ­ных стилей лидерства, демонстрируемых психиатрами, и обна­ружил, что тот стиль, который он назвал апеллирующим (от­зывчивая, поощряющая, сочувственная манера общения), более эффективен при лечении шизофрении, чем директивный или пассивно-консультативный стили лидерства.

Когда научная догма является основополагающим факто­ром, развивается любопытная иерархическая система, в кото­рой пациент занимает самую низшую позицию. У него нет ни информации, ни ответственности, ни свободы, ни разума. Ка­ким образом ему удастся заново обрести все эти атрибуты здо­ровья, если и терапевт, и даже обслуживающий персонал рас­цениваются наукой как стоящие выше пациента, — непонятно. Я полагаю, что такого рода пренебрежение — главное препят­ствие излечения.

Конечно, не все терапевты прячутся за своим частным зна­нием. Многие из них демонстрируют апеллирующий стиль ли­дерства и тем самым заново открывают важную главу в истории психиатрии. Полтора столетия назад Филипп Пинель предло­жил революционный подход к психическим заболеваниям, на­званный “моральным лечением” (хотя правильнее было бы на­зывать его “лечением морального состояния”). Это была про­грамма плановой реабилитации в позитивном, сочувствующем социальном окружении, характеризующемся дружеской мане­рой общения, решением проблем. День больного при такой те­рапии занят трудом в обстановке, близкой к семейной, и в про­цессе всей этой деятельности с пациентом обращаются как с нормальным человеком, чтобы он мог заново обрести самоува­жение. Не так давно доктор Боковен описал этот забытый пери­од в истории психиатрии. В американских больницах, в которых применялось моральное лечение, сострадание пришло на смену надзору, и процент случаев выздоровления оказался на удивле­ние высоким.

В конце XIX в. широкое распространение получила концеп­ция физиологической медицины. Лучшим лечением стало счи­таться то, которое основывалось на физиологической теории. Психологическая чувствительность и понимание, характеризу­ющие моральное лечение, были отвергнуты как мистические, сентиментальные и ненаучные. Неврологические общества ис­ключали работы, касавшиеся психологических факторов психи­ческих расстройств. И процент случаев выздоровления начал снижаться. Хронических и неизлечимых случаев становилось все больше и больше. И хотя увеличилось количество амбула­торных клиник и изменились методы статистического учета, в целом складывается впечатление, что успех раннего морально­го лечения (который мне хотелось бы назвать терапией устано­вок) превосходил успех наших более поздних научных частных методов.

История циклична. Концепция морального лечения поне­многу возвращается в жизнь. Границы науки постепенно расши­ряются, и множатся данные, раскрывающие нам причины успе­ха раннего морального лечения.

Несколько лет назад один из студентов Карла Роджерса за­нялся исследованием предполагаемых факторов успешности терапии подростков с делинквентным поведением. Проблема была сформулирована следующим образом: на какие из множе­ства факторов, изученных в группе из 75 мальчиков, можно было бы опираться при составлении прогнозов успешного изле­чения? Среди вероятных факторов рассматривались, конечно, специфика социального окружения подростка, установки его родителей, его дружеские связи, конституция, прошлая репута­ция, социальный класс, уровень адаптации к школе, различные психотравмирующие ситуации — вся та мешанина, которую сейчас принято называть “психосоциоальной эпидемиологией”. В ходе исследования выяснилось следующее. Хотя некоторые из этих факторов и обладают определенной прогностической силой, гораздо большее значение имеет степень осознания подростком той ситуации, в которой он находится. Позднее Роджерс подтвердил это открытие в своих исследованиях. Б. Р. Хатчесон обнаружил сходный факт: если подросток расце­нивает свои асоциальные действия как нормальные, обычные, естественные, перспективы выздоровления весьма сомнитель­ны. С другой стороны, если его установки по отношению к соб­ственному дурному поведению демонстрируют, что для него это неестественно и отвратительно, он, вероятно, пойдет на по­правку. Общая ориентация играет важнейшую роль.

Общая ориентация

Что следует понимать под общей ориентацией? Позволю себе привести несколько примеров.

Лоуэлла, президента Гарвардского университета, однажды спросили, как ему удается принимать такое количество важных решений в течение одного только дня его деятельной жизни. Он ответил так: “О, это не очень сложно. Существует всего не­сколько — ну, может, с полдюжины — принципиальных ценно­стей, основываясь на которых я принимаю решения. Почти лю­бое решение диктуется одной из этих ценностей”.

Пытаясь классифицировать своих пациентов, Карен Хорни сочла полезным выделить три типа общей ориентации: а) уступ­чивость по отношению к людям; б) обособленность от людей; в) враждебность по отношению к людям. Она полагала, что каждого пациента отличает характерный образ поведения в со­циальных ситуациях, соответствующий одной из этих ориента­ции. Возможно, ее типология чересчур груба, но я хотел бы об­ратить ваше внимание на следующее: у каждого из нас есть своя собственная схематическая ориентация, которая обуслов­ливает или направляет наши реакции по отношению к окружа­ющим людям.

Даже лабораторные исследования демонстрируют всепроникающее влияние социального схематизирования. Некоторым людям присущи очевидные аффилиативные тенденции, поэто­му они используют много прилагательных в описании людей и, когда их просят поменять местами фигурки людей, они распола­гают эти фигурки ближе друг к другу, чем они находились пер­воначально. Несколько лет назад Кэнтрил также обнаружил то основополагающее влияние, которое общие ориентации оказы­вают на специфику деятельности и мировоззрения.

К сожалению, я вынужден констатировать, что до сегодняш­него дня ни психиатрия, ни занимающаяся этой проблематикой нейрофизиология не достигли должного уровня знания относи­тельно природы и специфики действия обобщенных психиче­ских установок. Однако некоторый, хотя и слабый, прогресс все же достигнут. Нейрофизиологи занимаются изучением того влияния, которое сложные психические установки оказывают на избирательность и направленность конкретных поведенче­ских проявлений. Так, Хебб приписывает это направляющее влияние тому, что он называет “автономными центральными процессами” и “центральным мотивационным состоянием”.

Возьмем, к примеру, проблему этнических предрассудков. У большинства людей этнические предрассудки (или их проти­воположность — этническая терпимость), как мы теперь знаем, являются обобщенной установкой. Если Джону свойственна, например, антипатия к неграм, он, скорее всего, будет испыты­вать те же чувства по отношению к евреям, мексиканцам, азиа­там, католикам (или протестантам) — т. е. почти ко всем груп­пам, членом которых он не является. Соответственно, если он толерантен по отношению к одной из групп, по всей вероятнос­ти, он будет столь же толерантен по отношению ко всем другим группам.

Я позволю себе применить эту закономерность (подтвержден­ную множеством исследований) к анализу проблемы обобщен­ной религиозной ориентации, поскольку не так давно я провел исследование на эту тему. Был установлен один факт, внушаю­щий определенное беспокойство (и опять же подтвержденный большим количеством исследований). Факт такой: в среднем, люди, посещающие церковь, более нетерпимо относятся к мень­шинствам, чем те, кто церковь вообще не посещает. Какова наша первая реакция на подобное заявление? Конечно, мы ска­жем: “Но это не может быть правдой! Посмотрите на лидеров движения за гражданские права — большинство из них глубоко религиозны. Вспомните Ганди, отца Джона Лафаржа, Мар­тина Лютера Кинга, да и многих других”. Очевидно, что если большинство верующих менее толерантны, но в то же время некоторые из них более толерантны, то должно существовать различие в типе ориентации этих людей. И задача исследова­ния заключалась в определении этих типов ориентации.

Исследование показало, что верующие люди, которым свой­ственна высокая степень склонности к предрассудкам, имеют такую религиозную ориентацию, которую я назвал внешней.

Внешняя религиозная ориентация. Для многих людей религия — привычка или же родовое изобретение, используе­мое для церемоний, для удобства в семье, для личностного ком­форта. Это нечто, нужное для того, чтобы его использовать, а не для того, чтобы ради него жить. Оно может быть способом повышения статуса, поддержания уверенности в себе. Оно мо­жет быть использовано как защита от реальности, как боже­ственное одобрение образа жизни. Подобное чувство дает мне уверенность в том, что Бог видит вещи такими же, какими их вижу я. Человек с внешней религиозной ориентацией обращен к Богу, но не отстранен от себя. Этот тип религиозности по сути своей — щит для центрированности на себе.

Люди, принадлежащие к этому типу, как оказалось, обычно посещают церковь нерегулярно. На самом деле они не набож­ны. Они используют религию для своего удобства. Некоторые из них посещают церковь лишь трижды: на собственных крес­тинах, собственной свадьбе и собственных похоронах. Неуди­вительно, что подобный тип религиозности коррелирует с нали­чием у человека большого количества предрассудков.

Внутренняя религиозная ориентация не является ни способом для борьбы со страхом, ни формой социабельности или конформности, ни сексуальной сублимацией, ни средством реализации желаний. Все эти мотивы вторичны. Этнические отношения, частная жизнь, личные проблемы, чувство вины, онтологическая тревога — все это регулируется всеобъемлю­щим обязательством, до некоторой степени интеллектуальным, но более всего фундаментально мотивационным. Это обяза­тельство целостно, оно покрывает весь опыт личности, как на­учный, так и эмоциональный. Такая религия существует не для того, чтобы служить человеку удобным инструментом, скорее человек обязан служить ей.

Неудивительно, что люди с таким типом общей ориентации толерантны и сострадательны по отношению к окружающим.

И хотя я рассматриваю эти типы религиозной ориентации в их связи с этническими предрассудками, я также абсолютно уверен в том, что сохранению психического здоровья человека способствует внутренняя, а не внешняя религиозная ориен­тация.

Обратите внимание на то, что, в соответствии с этой гипоте­зой, внутренняя религиозная ориентация не может существо­вать для того, чтобы исполнять терапевтическую или профилак­тическую роль. Она не предназначена для использования. Стра­далец может стремиться только к религии, а не к лечению самому по себе. Если его религиозная ориентация глубоко интериоризированна, ей будут сопутствовать и нормальная пси­хика, и спокойствие в отношениях с окружающими. Такова моя гипотеза.

Еще один пример общей ориентации я нашел в недавно вы­шедшей книге отца Джона Клиффорда, где он излагает страте­гию, которую использовал для того, чтобы противостоять про­пагандистам из коммунистического Китая. Эта стратегия напо­минает ту, которую используем мы сами, пытаясь защититься от воздействия, угрожающего нашему психическому здоровью. Она состоит из нескольких ключевых положений: а) решение не вступать во взаимодействие с негативными силами, демонст­рируя пассивный уход; б) постоянные апелляции к позитивным ценностям и собственным убеждениям; в) активное планирова­ние контрстратегий; г) сохранение чувства юмора, особенно тогда, когда это касается уловок недругов; д) осознание того, что оскорбления — только часть широкой программы и что по­ведение людей в определенной ситуации не всегда влияет на конечный результат.

Правило отца Клиффорда, заключающееся в том, что следу­ет постоянно обращаться к собственным позитивным ценнос­тям и убеждениям, затрагивает самую суть проблемы. Мартин Бубер рассматривает тот же вопрос в более широком смысле.

Он пишет: “Зло как состояние индивидуальной души — это конвульсивное отклонение от направления...”.

Консультанту не так просто понять, каким является (или должно являться) собственное “направление” данного челове­ка; столь же непросто помочь этому человеку контролировать свойственные ему “конвульсивные отклонения”. Хотя психоло­гические процессы, стоящие за этой проблемой, вполне отчет­ливы: лучший способ контролировать зло — усиление общей жизненной ориентации, В меньшей степени это вопрос кон­кретных вредных привычек или нарушения конкретных правил, и в большей степени — поддержание целостной ориентации. Мы помним, что Христа частные аспекты беспокоили меньше, чем гордыня, эгоизм и лицемерие. Его формула психического здоровья и справедливости отражена в Ветхом Завете — лю­бить Господа Бога всем сердцем, душой и разумом; любить сво­его ближнего как самого себя.

На конкретном уровне, я думаю, мы сможем узнать кое-что полезное, посмотрев на те способы, которые используют здоро­вые люди для защиты своей “духовной ориентации”. Пример тому — стратегия отца Клиффорда. Некоторые люди прибегают к упрощенным лозунгам, которые отражают сущность их общей ориентации. Один весьма трудолюбивый чиновник рассказывал мне, что вся его жизнь направляется основополагающим убеж­дением в том, что “если человек работает так упорно, как толь­ко может, и берет ровно столько, сколько нужно ему и его се­мье, этого будет вполне достаточно”. Одна милая женщина го­ворила, что на ее жизнь во многом влияет убеждение в том, что она не имеет права отравлять воздух, которым приходится ды­шать. другим людям. Она никогда не хныкала, не жаловалась и не сплетничала. Многие находят свой девиз в Священном Писа­нии, например, “Будь спокоен и знай Бога” или “Он посылает мне тяжкие испытания, но я все равно верю Ему”.

Нет необходимости говорить о том, что девизы, эффектив­ные для одного человека, не обязательно столь же эффективны для другого человека; но принцип определения и следования основной жизненной ориентации — первое правило психиче­ского здоровья.