Изменения зубных рядов и окклюзии

В примитивных сообществах у людей наблюдалась стираемость зу­бов как на межпроксимальной, так и на окклюзионных поверхнос­тях. В ходе интенсивного пережевывания грубой пищи альвеоляр­ная кость изгибается, приводя к небольшому перемещению зубов (подробнее об этом см. главу 9). При перемещении зубов друг отно­сительно друга в процессе пережевывания абразивные частицы мо­гут вызвать как межпроксимальную, так и окклюзионную стирае­мость. Во многих примитивных сообществах результатом было уменьшение лонгитудинальной длины зубных дуг на 5—10 мм или более по окончании формирования прикуса постоянных зубов в подростковом возрасте.

При межпроксимальной стираемости такого типа между зубами в переднем отделе могут образовываться промежутки, в боковом отделе этого не происходит. Наоборот, постоянные моляры переме­щаются в медиальном направлении в плотный контакт с соседними зубами.

Рис. 4-25. Зубные ряды пациентки в 28 лет (А, В) и 38 лет (С, D), у которой в этот период наблюдался рост нижней челюсти из-за ги­перплазии суставного отростка. Обратите внимание на типичные изменения, сопровождающие нижнечелюстной рост: небольшие тремы в области верхних резцов и скученность нижних резцов. Основной причиной скученности нижних резцов является то, что рост ниж­ней челюсти продолжается после окончания роста верхней челюсти, что нередко происходит в позднем подростковом возрасте.

В современном обществе существует сильная тенденция к об­разованию скученности резцов нижней челюсти в позднем под­ростковом и раннем 20-летнем возрасте независимо от того, как зубы располагались изначально. Небольшая скученность нижних резцов может появиться при начальном нормальном расположе­нии, или начальная небольшая скученность может усилиться (рис. 4-25). Подобные изменения происходят самое раннее в 17—18 лет и самое позднее в возрасте около 25 лет. Были предло­жены три основных теории, объясняющие подобную скучен­ность.

1. Недостаточность «нормальной стираемости в со­временной диете. Как уже отмечалось в главе 1, в примитивных популяциях аномалии окклюзии распространены гораздо меньше, чем среди современного населения развитых стран. Если сокраще­ние длины зубных дуг и медиальная миграция постоянных моляров представляют собой природный феномен, логично считать, что скученность развивается в результате отсутствия стирания зубов в ходе заключительных этапов развития. Первый австралийский ортодонт Raymond Begg¹⁶ отмечал в своих исследованиях австра­лийских аборигенов, что аномалии окклюзии встречаются нечасто, однако широко распространена сильная межпроксимальная и окклюзионная стираемость. Поэтому он широко пропагандировал удаление премоляров у представителей развитых сообществ для со­здания эффекта стираемости, которую он наблюдал у аборигенов (рис. 4-26).

Pис. 4-26. Образцы нижних челюстей подростка (вверху) и взрослого (внизу) австралийских аборигенов, обнаруженные среди доисторических скелетных останков. Обратите внимание на стираемость зубов взрослого с аппроксимальной и окклюзионной поверхностей. В данной популяции на­блюдается сокращение длины зубных дуг на 1 см после подросткового воз­раста из-за выраженной межпроксимальной стираемости. (Цит. по: Begg PR: Am J Orthod 40:298-312, 1954.)

Недостатком данной теории явилось то, что после пере­хода к современной модели питания австралийских аборигенов в последние десятилетия окклюзионная и межпроксимальная сти­раемость практически не встречаются, но иногда наблюдается поздняя скученность¹⁷, и большой проблемой являются периодонтальные заболевания. Исследования показали, что в некоторых группах населения поздняя скученность может наблюдаться даже после удаления премоляров и сокращения длины зубного ряда при помощи современных ортодонтических методов. Таким образом, данная теория хоть и является привлекательной, все же не объясняет феномен поздней скученности.

Рис. 4-27. Верно, что горизонтально ретенированный третий моляр со­здает давление на зубную дугу, но весьма маловероятно, что этого давления хватит для того, чтобы создать скученность резцов нижней челюсти.

2. Давление со стороны третьих моляров. Развитие позд­ней скученности часто совпадает с прорезыванием третьих моля­ров. У многих индивидуумов эти зубы безнадежно ретенированы, поскольку длина дуги не была достаточно увеличена в результате реконструкции ветви, чтобы обеспечить им правильное положение (рис. 4-27). Прорезывающиеся зубы оказывают давление, и для многих ортодонтов кажется логичным, что это давление приводит к поздней скученности резцов. Однако такое усилие определить бывает крайне сложно, хотя приборы современного уровня должны были бы обнаружить это давление, если бы оно существовало¹⁸. На самом деле поздняя скученность нижних резцов может наблю­даться и часто наблюдается у людей с полным отсутствием третьих моляров. Существуют некоторые свидетельства того, что скучен­ность может быть снижена посредством раннего удаления вторых моляров, что снизит давление со стороны третьих моляров¹⁹, одна­ко совершенно очевидно, что это давление не может быть основной причиной скученности²⁰.

3. Поздний рост нижней челюсти. В результате цефалокаудального градиента, описанного в главе 2, нижняя челюсть мо­жет претерпевать и претерпевает большее развитие в позднем под­ростковом возрасте, чем верхняя. Возможно ли, что поздний ниж­нечелюстной рост вызывает позднюю скученность резцов нижней челюсти? Если да, то как? Исследования с применением имплантатов, проведенные Bjork и Skieller, пролили свет на причины воз­никновения скученности и ее взаимосвязь с моделью роста челю­сти.

Концепция о том, что положение зубного ряда по отношению к верхней и нижней челюстям испытывает на себе влияние челюст­ной модели роста, была детально рассмотрена в предыдущих разде­лах. При росте вперед нижней челюсти по отношению к верхней, который характерен для позднего подросткового периода и ранее, резцы нижней челюсти имеют тенденцию перемещаться в лингвальном направлении (см. рис. 4-19), что особенно часто встречает­ся при избыточной ротации.

У пациентов с плотными окклюзионными контактами пере­дних зубов до начала нижнечелюстного роста при росте нижней челюсти вперед должны происходить изменения в контактах верх­них и нижних резцов. В данных обстоятельствах происходит одно из трех:

1) нижняя челюсть перемещается в дистальном направле­нии, что сопровождается расстройством функции височно-нижнечелюстного сустава и смещением суставного диска;

2) верхние резцы смещаются вперед, открывая промежутки между зубами; или

3) нижние резцы смещаются дистально и образуют скучен­ность.

Существуют свидетельства всех этих трех феноменов. Второй случай, смещение верхних резцов вперед с образовнаием промежутков между ними, встречается наиболее редко. Перемещение нижней челюсти кзади вместе с нарушением функции височно-нижнечелюстного сустава может сочетаться с болями и дисфункци­ей лицевой мускулатуры, что также встречается довольно редко. Наиболее вероятной реакцией является дистальное перемещение нижних резцов с сопутствующей скученностью.

Для развития поздней скученности совсем необязательно, что­бы резцы находились в окклюзионном контакте. Это часто встреча­ется и у индивидуумов с передним открытым прикусом, и с задней, а не передней ротацией нижней челюсти (см. рис. 4-20). В этой си­туации ротация нижней челюсти перемещает зубной ряд кпереди, прижимая резцы к губе. В результате губа постоянно оказывает дав­ление на выступающие резцы, что приводит к их перемещению лингвально, сокращению длины дуги и скученности.

Согласно современным взглядам, поздняя скученность резцов развивается в ходе дистального перемещения резцов или всего зуб­ного ряда нижней челюсти относительно тела нижней челюсти на поздней стадии нижнечелюстного роста. Это также проливает не­который свет на возможную роль третьих моляров в возникнове­нии и степени тяжести скученности. Если бы на дистальных концах нижней челюсти было достаточно места, то, возможно, все нижне­челюстные зубы могли бы подвинуться в дистальном направлении, позволяя выпрямиться нижним резцам безо всякой скученности. С другой стороны, поскольку зажатые третьи премоляры препят­ствуют перемещению зубов нижней челюсти и в процессе диффе­ренцированного роста нижней челюсти, их присутствие, безуслов­но, вызовет скученность. В этом случае третьи моляры могут стать «последним звеном» в цепочке событий, приводящих к поздней резцовой скученности. Однако, как уже отмечалось ранее, поздняя скученность резцов встречается и у индивидуумов совсем без треть­их моляров, так что присутствие данных зубов не играет решающей роли, а определяющим здесь является степень нижнечелюстного роста.