Возникающие в процессе взаимодействия медработников и пациентов морально-этические проблемы обычно не имеют таких решений, которые смогли бы удовлетворить все заинтересованные стороны. Однако решение должно быть найдено, так же как и сопряженная с ним ответственность должна быть взята лично на себя. Помощь в принятии решения оказывают различные кодексы (Международный кодекс медицинской этики, Этический кодекс Международного совета медицинских сестер, Этический кодекс медицинской сестры России, Этический кодекс российского врача), декларации (Всеобщая декларация прав человека, Декларация о правах пациента и т.д.), принципы и правила.
Рассмотрим основные принципы и правила биоэтики. Со времен Гиппократа принцип «Не навреди!» был и остается первым в поведении медицинского работника. Как это ни парадоксально звучит, но почти каждое взаимодействие персонала с пациентом несет в себе вероятность причинения того или иного вреда последнему. Например, сам по себе визит в ЛПО требует затраты сил, времени и денег. Назначенный режим ограничивает возможности пациента, его свободу. Скрывая истинную информацию о состоянии здоровья, медработник также носит больному вред и унижает его достоинство. К тому же, владея недостаточными или неверными данными, человек может причинить ущерб себе и окружающим. С другой стороны, медработник может нанести травму, сообщая правдивую информацию пациенту без учета его психических свойств и состояния.
Медсестра, выполняя назначенные процедуры, помимо морального вреда, вызванного отсутствием навыков общения, причиняет пациенту нередко и физический вред.
Если принимать принцип «не навреди» буквально, нужно вообще отказаться от какого бы то ни было вмешательства. Однако предполагается, что в результате взаимодействия с медработниками пациент получит некое благо.
Безусловно, мы должны стремиться к тому, чтобы вред, исходящий от медработника, входил только в разряд объективнонеизбежных (по медицинским показаниям) и был минимальным. Лекарство не должно быть горше болезни! В связи с этим неотъемлемой частью повседневной деятельности медработника должно быть осознание и реализация его морального выбора. Для медицинской сестры этот выбор может касаться различных ситуаций. Например:
проводить манипуляцию в палате в присутствии других пациентов или их родственников или делать это по-другому, особенно если это касается интимных процедур (ведь медицинские сестры и доктора настолько привыкают к общению с больными в обстановке, когда последние раздеты, что их восприятие ранимости или замешательства других заметно притупляется);
обращаться к пациентам по имени-отчеству или иначе;
нужно ли просто заходить в палату и интересоваться, как дела;
важно ли сообщать пациенту, что для антибиотиков лучше купить 5-миллилитровые шприцы с иглой для внутримышечного введения лекарственного средства вместо 2- миллилитровых шприцев с иглой для подкожного введения;
улыбаться или не улыбаться пациенту.
Принцип «делай благо» - это выполнение действие, приносящих пользу больному. Это благодеяние, милосердие, благотворительность.
Принцип уважения автономии пациента опирается на представление о том, что человеческая личность самоценная независимо от каких бы то ни было преходящих обстоятельств и имеет право на невмешательство в ее планы и поступки. Действие можно считать автономным лишь в том случае, если тот, кто его осуществляет, делает это:
преднамеренно, т.е. в соответствии с некоторым замыслом;
с пониманием того, что именно он делает;
без таких внешних влияний, которые определяли бы ход и результат действия.
Этот принцип предполагает не только признание, но и уважение автономии пациента, т.е. именно выбор больного определяет дальнейшие действия медицинского работника.
Принцип справедливости означает обязательность предоставления и равнодоступность медицинской помощи. Обычно он находит отражение в законодательных актах и социально обусловлен.
Несправедливость особенно заметна при распределении дорогих лекарств и использовании сложных медицинских технологий. В условиях дефицита она нередко становится обыденным явлением и наносит моральный и психический ущерб тем, кто был обделен по тем или иным причинам лекарством, не смог оплатить обследование на новом диагностическом приборе или сложную операцию.
Также выделят этические правила, которые регулируют взаимоотношения медицинских работников и пациентов: правдивости, конфиденциальности и информационного согласия.
Правило правдивости определяется статьей 6 Этического кодекса медицинской сестры России: «Медицинская сестра должна быть правдивой и честной». В то же время она имеет «моральное право передавать профессиональные сведения лишь по согласованию с лечащим врачом».
Правдивость является необходимым условием нормального общения. Быть правдивым – прежде всего сообщать больному факты, соответствующие действительности с точки зрения самого сообщающего. Однако всегда ли нужна правдивость? Готов ли к ней пациент? И обязан ли он быть правдивым – со студентами-практикантами, со всеми медицинскими работниками или только с лечащим врачом?
Правило конфиденциальности (статья 8 Этического кодекса медицинской сестры России: информация, полученная медицинским работником от пациента лично или в результате его обследования, не может быть передана третьему лицу без разрешения на это пациента.
Необходимо помнить, что под третьим лицом подразумеваются даже ближайшие родственники (в нашей стране это касается информации обо всех пациентах старше 15 лет).
Следует заметить, что в ряде ситуации соблюдение этого правила проблематично. Часто это возникает в ситуации, когда информация о данном пациенте касается жизненно важных интересов третьего лица. Должен ли медицинский работник предупредить этих людей, например, о грозящей опасности, или же ему надлежит соблюдать правило конфиденциальности?
Стал классическим случай, имевший место в США в 1969 г., так называемый казус Татьяны Тарасовой. Психотерапевт, узнав о навязчивой идее своего пациента убить девушку – Татьяну Тарасову, которая не отвечала последнему взаимностью, не сообщил об этой угрозе ни ей, ни ее родственникам, а только постарался переубедить своего клиента. Тот на словах согласился с мнением доктора, но через какое-то время убил Татьяну. В специальном заключении суд обязал врачей предупреждать третьих лиц об опасности, о которой им стало известно в процессе работы с пациентом. Это решение вызвало серьезные возражения со стороны видных представителей медицинской профессии, поскольку без полного доверия пациента врачу медицинская практика невозможна.
Правило информированного согласия является непременным условием любого медицинского вмешательства. Такое согласие должно быть получено только при условии полной осведомленности пациента о сути процедуры, показаниях и противопоказаниях к вмешательству. Статья 31 «Основ законодательства РФ о здоровье граждан» гласит: «Каждый гражданин имеет право в доступной для него форме получить имеющуюся информацию о состоянии своего здоровья …» (приложение Д). Правда, ниже говорится, что «информация о состоянии здоровья не может быть предоставлена гражданину против его воли». Значит, если пациент не хочет знать правды о диагнозе и (или) прогнозе, медицинский работник имеет право придерживаться «святой лжи». А если пациент хочет знать правду? Тогда, согласно закону, «информация должна сообщаться в деликатной форме гражданину и членам его семьи, если гражданин не запретил сообщать об этом и (или) не назначил лицо, которому должна быть передана такая информация». Гражданин имеет право непосредственно ознакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, и получить консультацию по ней у других специалистов.
Затем пациент свободно выбирает курс дальнейших действий, наиболее приемлемый с его точки зрения, но не всегда наилучший с точки зрения медицины. Он вообще может отказаться от лечения, и с этим теперь тоже (с 1993 г.) приходится считаться.
Право пациента на отказ от лечения в некоторых случаях порождает острейшие морально-этические коллизии. Например, пациентка была прооперирована по поводу внематочной беременности. В послеоперационном периоде в крови – очень низкое содержание гемоглобина. Рекомендовано переливание крови, от которого больная категорически отказалась, ссылаясь на принадлежность к секте Свидетелей Иеговы. Лечащий врач принял решение произвести переливание крови под внутривенным наркозом. Однако больная проснулась по окончании процедуры, и в итоге у нее развилась тяжелая депрессия. Если бы речь шла о ребенке, родители которого в силу религиозных убеждений отказывались от медицинской помощи, необходимой для спасения его жизни, то согласно «Основам законодательства РФ по охране здоровья граждан» (статья 33) медработники обратились бы в суд для защиты права на жизнь ребенка. В данном случае врач должен был письменно оформить отказ больной от переливания крови и настойчиво искать любые другие альтернативные методы лечения. «Отказ вменяемого пациента от медицинской помощи, как правило, есть результат отсутствия терапевтического сотрудничества между врачом и пациентом, а потому всегда остается на совести врача» (статья 11 Этического кодекса). А как быть в тех случаях, когда человек воспринимает страдания как благо? Так, в рамках христианского мировоззрения смерть – это «дверь в пространстве времени». В связи с этим смертельная болезнь воспринимается христианином как «чрезвычайно важное событие» в его земной жизни, поскольку оно представляет собой подготовку к переходу в жизнь вечную. Один протестантский пастор, описывая свою смертельную болезнь, называл ее «счастливейшим временем жизни». Доктор Э.Кюблер–Росс писала: «Я хотела бы, чтобы причиной моей смерти был рак, ибо не хочу лишиться периода развития личности, который приносит с собой смертельная болезнь». Таким образом, установка медработников на устранение «лишних страданий» вполне может не соответствовать либо даже противоречить убеждениям пациента.
Статья 6 Этического кодекса медицинской сестры России гласит, что медсестра обязана уважать право пациента на получение информации о состоянии здоровья, о возможном риске и преимуществах предлагаемых методов лечения, о диагнозе и о прогнозе, равно как и его право отказываться от информации вообще. Учитывая, что функция информирования пациента по преимуществу принадлежит врачу, медсестра обязана выяснить наличие согласия на процедуру. Передавать же пациенту сведения она имеет моральное право только по согласованию с лечащим врачом.
В основе Кодекса лежат принципы общечеловеческой морали. Кодекс декларирует основные этические элементы философии сестринского дела, такие, как профессиональные обязанности, ценности, личные качества.
Особое внимание следует обратить на понятие медицинской тайны. Медицинская (врачебная) тайна соблюдалась уже в глубокой древности. Ее история насчитывает более двух тысячелетий. По некоторым источникам, она зародилась в древней Индии, где существовала пословица: «Можно страшиться брата, матери, друга, но врача - никогда».
Вся информация о факте обращения за медицинской помощью, состоянии здоровья гражданина, диагнозе и иные данные, полученные при его обследовании и лечении, составляет медицинскую тайну. Не допускается разглашение сведений, составляющих медицинскую тайну, лицами, которым они стали известны при обучении, исполнении профессиональных, служебных, кроме случаев, когда в соответствии с законодательством и с согласия гражданина допускается передача таких сведений в определенных целях, а также случаев, когда они предоставляются в соответствии с законодательством без согласия гражданина.
Статья 9 Этического Кодекса медицинских сестер России гласит:
«Медицинская сестра должна сохранять в тайне, от третьих лиц доверенную ей или ставшую ей известной в силу исполнения профессиональных обязанностей информацию о состоянии здоровья пациента, диагнозе, лечении, прогнозе его заболевания, а также о личной жизни пациента, даже после того, как пациент умрет.
Медицинская сестра обязана неукоснительно выполнять свои функции по защите конфиденциальной информации о пациентах, в каком бы виде она не хранилась.
Медицинская сестра вправе раскрыть конфиденциальную информацию о пациенте какой-либо третьей стороне только с согласия самого пациента. Право на передачу медсестрой информации другим специалистам и медицинским работникам, оказывающим помощь пациенту, а также должностным лицам, право которых на получение информации установлено законом, предполагает наличие его согласия. В любом случае информация должна предоставляться таким образом, чтобы свести к минимуму потенциальный вред для пациента. Использование фото и видеосъемки возможно только в научных и образовательных целях и только с согласия пациента.
Медицинская сестра вправе передавать конфиденциальную информацию без согласия пациента лишь в случаях, предусмотренных законом. При этом пациента следует поставить в известность о неизбежности раскрытия конфиденциальной информации. Во всех других случаях медицинская сестра несет личную моральную, а иногда и юридическую ответственность за разглашение профессиональной тайны.
Этическая обязанность медсестры активно вмешаться в ситуацию, когда кто-либо, помимо медицинских работников, непосредственно участвующих в лечении, получает, использует и распространяет конфиденциальную информацию относительно пациентов».
Философия любой профессии, в частности сестринского дела, всегда находится в развитии. Взгляды общества на те или иные ценности постоянно претерпевают изменения, поэтому меняется и мнение о профессии медицинской сестры. Философия сестринского дела существенно отличается не только в разных регионах, национальных группах, но и в лечебно-профилактических, медицинских образовательных учреждениях. Реформа здравоохранения в России подразумевает выработку нового взгляда и на сестринское дело, потому что будущему среднему медицинскому персоналу придется работать при новых социально-экономических условиях.
