В условиях перехода Украины от плановой командно-административной системы к рыночной жизненно-определяющие социальные гарантии приобретают особое значение как решающий фактор обеспечения стабильности в обществе. И главной задачей социальной политики становится снижение дестабилизирующего влияния на общество рыночных преобразований и связанных с ними резкого экономического расслоения его и сокращения государственной социальной сферы. Проблем здесь достаточно много: определение объема государственных социальных гарантий для различных социальных слоев населения, организация рынка социальных услуг, организация финансирования социальной сферы, государственный контроль и гарантии качества этих услуг для потребителей, возможность удовлетворения социальных потребностей различными группами населения и т.д., что в целом определяется выработкой и реализацией социальной политики государства.
В ряду этих проблем едва ли не самой острой в Украине является проблема охраны здоровья. В 1998 г. плановые расходы на медицину из украинского бюджета составляли только 27% от потребности, фактически выделено от 60 до 80 % этой суммы, такая же тенденция сохранена в 1999 г. и в бюджете 2000 года.[7] Обусловленное таким финансированием неизбежное «участие» больных в финансировании своего лечения (оплата лекарств, перевязочных материалов, услуг, питания) сделало недоступным медицинскую помощь для значительной части населения. Так, пребывание больного в республиканском институте нейрохирургии официально стоит 79 грн. в сутки. При средней продолжительности лечения 16 суток это обходится больному 1264 грн.
За 1996-1999 г.г. в Украине сокращено 157,2 тыс. больничных коек (каждая третья) и 300 тыс. штатных должностей, в результате сегодня 6,7 % поселков с численностью жителей 500 и более не имеют ни одного лечебного учреждения.[8] Такая политика государства, как утверждается в Платформе Общественной инициативы «Пульс Украины», поставила на грань катастрофы систему медицины. Украина по состоянию здоровья за последние пять лет (1995-1999) переместилась с 40-го на 110-е место в мире. Из 23 млн. трудоспособного населения 9,2 млн. чел. нуждается в стационарном лечении и не получает его, а 80 из 100 новорожденных появляется на свет с дефектами здоровья. Снижение интегрального показателя здоров’я – продолжительности жизни – в Украине до 67, 4 лет (64 – для мужчин и 71 – для женщин), отставание его почти на 20 лет от наиболее высокого в мире – японского, соответственно, 84 и 87 лет, поднимает проблему сохранения здоровья нации на первую ступень государственных приоритетов и государственной политики.[9]
Политика в системе здравоохранения – это система мер государства по развитию и организации научной и практической деятельности медицинских организаций и учреждений всех форм собственности, профилактике здоровья, пропаганде и созданию условий здорового образа жизни в обществе.
Эффективная политика государства в этой системе должна отвечать таким требованиям: обеспечивать сохранение и укрепление здоровья населения, гарантировать доступность и качество квалифицированной медицинской помощи, обеспечивать рациональное использование кадровых, финансовых и материальных ресурсов.
Провозгласив реформирование экономической и социальной систем, демократизацию политической системы, украинское государство оказалось совершенно неподготовленным к этим реформам в целом, а в здравоохранении особенно. Переход от полностью государственной системы к рыночной в здравоохранении – явление сложное или, по крайней мере, не проще чем в экономике, т.к. нельзя остановить даже на кратчайшее время процесс оказания медицинских услуг, нельзя отказать в медицинской помощи в неотложных ситуациях из-за отсутствия у больного средств оплаты этой помощи. Медицина – это высокоморальная и высокогуманная сфера деятельности, а поэтому в ней не может и не должно быть никаких сделок с совестью, ибо во всех случаях – на одной стороне здоровье и жизнь человека, а на другой – профессионализм и клятва медицинского работника. Часто здесь нет места и времени для рыночных отношений. Поэтому реформирование, переход к рынку в здравоохранении должны быть особо тщательно взвешены, рассчитаны, проверены, апробированы, ибо цена им – здоровье и жизнь человека.
Начинать реформирование в этой сфере необходимо с выработки государственной политики в здравоохранении. Отсутствие таковой тормозит не только развитие самой системы охраны здоровья, партнерских отношений с другими секторами народного хозяйства, непосредственно связанных с медициной и здравоохранением, но и общества в целом. В результате это приводит к росту болезненности населения и депопуляции.
Государственная политика в области охраны здоровья должна строится в первую очередь на нормативных положениях, утвержденных Конституцией Украины (ст. 49), где кроме провозглашения права каждого на охрану здоровья, медицинскую помощь и медицинское страхование, определено, что охрана здоровья обеспечивается государственным финансированием соответствующих программ, бесплатным предоставлением медицинской помощи в государственных и коммунальных лечебных учреждениях, а существовавшая на момент принятия Конституции (28/VI-1996 г.) сеть медицинских учреждений не может быть сокращена. Эти принципиальные положения определяют государство как главного организатора здравоохранения. Отсюда следует, что государственная политика в этой области должна строится на следующих принципах:
- ответственность государства за состояние здоровья населения;
- организация системы здравоохранения и создание правовых и экономических основ ее функционирования и развития;
- оказание медицинской помощи населению в сети государственных и коммунальных лечебных учреждениях;
- контроль за деятельностью учреждений здравоохранения всех форм собственности;
- организация и проведение здравоохранительных профилактических и противоэпидемических мероприятий;
- создание условий для развития медицинской науки;
- подготовка медицинских кадров;
- организация проведения мероприятий по пропаганде и утверждению здорового образа жизни, устранению факторов риска, улучшению экологии.
Эти принципы являются основополагающими, однако, их структура и приоритетность может изменяться в зависимости от ситуации, складывающейся с состоянием здоровья населения.
Функционально деятельность по разработке и реализации государственной политики в области здравоохранения распределяется следующим образом: формирование основ этой политики обеспечивается Верховной Радой Украины путем законодательного закрепления целей, принципов и приоритетов охраны здоровья, установления нормативов и объемов бюджетного финансирования, правовых нормативов участия субъектов деятельности и населения в формировании финансовых средств здравоохранения, принятия законодательных актов по организации здравоохранения, утверждения комплексных и целевых общегосударственных программ в этой сфере.
Реализация государственной политики, направленной на укрепление, сохранение и восстановление индивидуального и общественного здоровья, возлагается на органы исполнительной государственной власти. Гарантом прав граждан на охрану здоровья, получения медицинской помощи и претворения в жизнь государственной политики охраны здоровья выступает Президент лично и через систему органов и учреждений государственной власти.
В плане выполнения этих функций в Украине, начиная с 1991 г. и до конца 1999 г., было издано 1077 законодательных и других государственных актов, в которых в той или иной степени определялись обязанности органов государственной власти, местного самоуправления, юридических и физических лиц по обеспечению прав граждан на уровень жизни, включающий питание, одежду, жилище, медицинское обслуживание, социальное обеспечение, необходимые для поддержания здоровья; безопасную для жизни и здоровья окружающую среду; безопасные для жизни и здоровья условия труда и др. В том числе - 232 Закона Украины, 131 - Указ Президента, 714 - Постановлений Кабинета Министров. В этом ряду особого внимания заслуживает Закон Украины «Основы законодательства Украины об охране здоровья» от 19 ноября 1992 г., который определяет правовые, организационные, экономические и социальные основы охраны здоровья в Украине, регулирует общественные отношения в этой отрасли с целью гармоничного развития физических и духовных сил, высокой трудоспособности и долголетней активной жизни граждан, устранения факторов, которые вредно влияют на их здоровье.[10]
Однако «Основы …» не являются актом прямого действия, они требуют для своей реализации значительного количества других законодательных, нормативных и других государственных и ведомственных актов. Из указанного общего количества актов, которые отражают государственную политику в сфере охраны здоровья, только 11 % (119 актов) прямо относятся к проблемам организации и предоставления медицинской помощи, в том числе 10 законов, 20 указов Президента, 89 постановлений Кабмина. Собственно реформирование здравоохранения отражено только в одном законе и восьми постановлениях Кабмина. При этом практически не определены законодательно такие принципиальные положения продекларированной государственной политики в сфере здравоохранения, как выработка и осуществление новых методов деятельности в условиях рыночной экономики, структурная перестройка отрасли, формирование источников финансирования, развитие страховой медицины; определение приоритетных направлений лечебно-профилактической деятельности и сосредоточение на них финансовых, материальных и кадровых ресурсов; определение гарантированного уровня медико-санитарной помощи; многоукладность экономики здравоохранения и многое другое.2 Эта незавершенность законодательного поля, глубокий экономический кризис в стране, злоупотребления в медицине обусловили крайне негативные последствия, как для развитии этой сферы, так и для конкретного человека: практически свернута профилактическая деятельность, произошло сокращение отрасли, снизился уровень медицинского обслуживания и др., о чем указывалось выше.
В Декларации Президента и медицинского общества Украины, подписанной в Киеве 1 октября 1999 г., провозглашены намерения обеих сторон по реорганизации здравоохранения и разработке долгосрочной программы «Перспектива – 2010». Однако декларативные положения не являются по своему статусу обязательными, это, скорее, – протокол намерений. Поэтому, если говорить, а тем более разрабатывать и осуществлять государственную политику в области здравоохранения, необходимо начинать с создания развитой правовой основы: законов и подзаконных актов. Формирование этой политики в должно основываться на постулате: сохранение здоровья народа Украины – это одна из приоритетных задач государственной политики в целом, составная часть национальной безопасности, влияющая на боеспособность армии, производительность и эффективность труда трудоспособного населения, уровень социальной нагрузки на экономику. Поэтому реформирование системы здравоохранения требует первоочередного принятия законов и подзаконных актов, позволяющих обеспечить финансирование здравоохранения. В силу невозможности обеспечить государственное финансирование (в современных условиях это не под силу даже экономически сильным государствам), решение этой проблемы возможно только на путях включения в государственную политику здравоохранения развитие страховой медицины. Для этого нужны, в первую очередь, законы, которые определяли бы и закрепляли а)статус страховой медицины, б)обязывали предпринимательские и производственные структуры независимо от форм собственности формировать страховые медицинские фонды, в) определяли бы форму и меру участия граждан в создании этих фондов.
Кроме того, законодательно должны быть определены принципы и нормы, регулирующие отношения страхователей, страховых компаний и медицинских учреждений: их права, обязанности, принципы формирования цен, ответственность. При этом, по крайней мере на первом этапе, государство должно взять под свой контроль и патронат создание и деятельность страховых фондов и компаний, способствовать их становлению и развитию.
Параллельно с этим должно создаваться правовое поле относительно первичной медико-санитарной помощи, семейной медицины, гарантированного уровня медицинской помощи населению, охраны здоровья работающих и ответственность за это работодателей и ряд других.
В системе исполнительной власти государственная политика в системе здравоохранения (ГПОЗ) также должна быть переориентирована на управление здоровьем, а не на руководство медицинскими учреждениями. Здесь, как представляется, необходимо переориентироваться на следующие направления деятельности:
а) формирование средств для финансирования государственных учреждений и организаций здровоохранения,
б) поддержка и контроль деятельности медицинских страховых организаций,
в) выработка политики ценообразования и контроль за ее реализацией,
г) всесторонняя защита прав потребителя медицинских услуг, формирование и развитие системы охраны здоровья на региональном уровне с переориентацией на профилактику,
д) формирование, сохранение и укрепление здоровья.
Стратегическую роль в реализации последнего должна играть первичная медико-санитарная помощь на основах семейного врача. Это очень сложная задача, которую ВОЗ предлагает для решения в наступающем веке.
ГПОЗ должна базироваться на комплексном подходе к проблеме здоровья населения. Кроме решения вышеуказанных проблем необходимо увязать развитие учреждений и организаций здравоохранения с другими секторами народного хозяйства, связанными с ним: приборостроение, фармация, медицинская техника, специализированный транспорт, социальное обеспечение, легкая и пищевая промышленность и др.
Государственная политика в условиях дефицита бюджетных средств и сокращения социальной сферы должна строиться на более широком взаимодействии государственных властных структур и других секторов общества. Имеются в виду сотрудничество между государственными учреждениями на национальном, региональном и местном уровне с финансовыми и промышленными кругами, профсоюзами, общественными организациями и движениями. В последних государственное руководство должно видеть своих равноправных партнеров в решении социальных проблем. Через них власть может лучше знать потребности различных групп населения, дифференцировать ГПОЗ с учетом этих потребностей, сделать ее более конкретной и целенаправленной. Первой попыткой такого подхода было создание в 1999 г. медицинской общественностью инициативного движения за здоровую нацию – “Пульс Украины”. Однако возможности здесь далеко не исчерпаны. Более того, реализация политики Европейского бюро ВОЗ «Здоровье для всех», сутью которой является понимание взаимозависимости здоровья людей разных социальных групп и того, что его сохранение и улучшение требует усилий всего общества, может стать консолидирующим мотивом объединения политических партий Украины и перехода к конструктивному сотрудничеству, отказу от непрекращающейся политической войны между ними.
Таким образом, для обеспечения стабильности общества, утверждения подлинной демократии в Украине, наконец, национальной безопасности страны приоритетной проблемой является разработка и осуществление всесторонней, взвешенной, реальной государственной политики в сфере здравоохранения. Без этого дальнейшая демократизация общества, стабильность политической системы становятся практически невозможными.
