На что это указывает в отношении вашего пациента?
ОБСУЖДЕНИЕ УПРАЖНЕНИЙ 8.1 – 8.16.
Если вы компетентно и без напряжения завершили упражнения, приведенные в этой части главы, то должны уметь выявлять признаки асимметрии и функционального дисбаланса у пациентов, а также отмечать наличие или отсутствие подвздошно-крестцовых или крестцово-подвздошных ограничений и определять, какой именно тип ограничения присутствует в данном случае.
Варианты наличия (или отсутствия) набухания околопозвоночных мышц при тестах с наклоном из положения сидя или стоя должны привлекать ваше внимание, так как обычно связаны со сколиозом с ротаций позвонков и вероятным влиянием укорочения постуральных мышц.
Несколько последующих упражнений концентрируют наше внимание на идентификации позвоночной дисфункции.
Отдельные сегменты позвоночника можно оценивать на наличие разнообразных ограничений такими движениями, как: сгибание, разгибание, наклон в сторону (влево и вправо), а также при помощи смещающих движений – разделения (тяги), компрессии, боковых и переднезадних смещений. Все это обсуждалось в контексте «функционального анализа» в главе 7.
Оценка путем общего осмотра проводится при помощи наблюдения за пациентом в положении стоя, при наклоне из положения стоя, в положении сидя, при наклоне из этого же положения, а также в других положениях (разгибание и пр.), выбор которых остается за врачом.
Следующие упражнения, которые не обеспечивают, конечно же, всесторонней диагностики состояния позвоночника, основаны на методах, взятых из ряда тестов, разработанных Саттоном (Sutton, 1977), Льюитом, (Lewit, 1987) и Гривом (Grieve, 1984).
Упражнение 8.17
Рекомендуемое время выполнения – 7 минут (8.17А и 8.17Б), 3 минуты (8.17В и 8.17Г), 10-15 минут (8.17Д).
Упражнение 8.17А
Пальпация шейного отдела. Пациент/партнер лежит на спине. Пальпируйте заднюю и переднюю сторону поперечных отростков на повышенную местную чувствительность.
В этом положении подушечки средних пальцев следует мягко и последовательно накладывать на суставные основания от С2 до С7. Цель – пальпация любого уменьшения симметричного диапазона подвижности. Поддерживающие ладони врача при этом «ведут» голову в положение наклона вперед и назад. Отмечайте все ощущения зажатости при любом движении, а также качество «конечного чувства» - они являются показателями наличия дисфункции/ограничения.
Упражнение 8.17Б
Пациент находится в положении сидя. Оцените полные диапазоны подвижности при поворотах влево и вправо, наклонах вправо и влево, а также при сгибаниях и разгибаниях. Это делается поочередным наложением подушечек больших и безымянных пальцев одной руки на основания суставов на каждый из позвонков (С2-С7). Вторая рука в это время проводит пациента через всю последовательность нормальных движений, перечисленных выше.
Что вы ощущаете – в плане изменений «конечного чувства» или усиления зажатости - при каждом из этих движений?
Упражнение 8.17В
При полном наклоне головы вперед (в положении стоя или сидя) можно провести пальпацию атланто-затылочного сустава на выявление ограничений ротации (сгибание блокирует суставы ниже С2).
Упражнение 8.17Г
При оценке атланто-затылочного сустава пациент должен лежать на спине, вам же следует стоять у стола в районе его головы. Пациента просят сперва откинуть голову назад, а затем постараться прижать подбородок к груди. Если наблюдается отклонение подбородка в какую-либо сторону от срединной линии, то именно в эту сторону будет наблюдаться и отклонение затылочной кости.
Какие ограничения нормальной подвижности вы обнаружили в данной области, используя эти подходы?
Упражнение 8.17Д
Сравните результаты со следующим, более точным пальпаторным подходом (по Уолтону, Walton).
Голова лежащего на спине пациента может находиться либо на поверхности стола, либо на вашем согнутом колене, которое соответствующим образом размещается на топчане. Затылок лежит в ладонях обеих рук, как в колыбели. Подушечки пальцев остаются свободными и могут пальпировать весь шейный отдел, как поверхностно, так и более глубоко.
Сперва подушечками пальцев слегка надавливают на суставные поверхности и поперечные отростки, пока не обнаруживаются пальпируемые изменения (напряжение, отек, фиброз, повышенная чувствительность, изменения температуры, сниженная эластичность кожи и так далее). Затем давление увеличивают с целью исследования более глубоких изменений этих тканей, таких как отек, напряжение глубоких мышц, межкостные изменения и ограничения подвижности.
Подсказку на вопрос – вызвано ли ограничение сгибанием, или разгибанием, можно получить следующим образом: подушечки пальцев накладываются между остистыми отростками оцениваемых позвоночных сегментов. Пространство сравнивается с соседним – выше или ниже. Если пальпацией обнаруживают большее пространство между позвонками, то этот сегмент следует проверить путем разгибания шеи на данном уровне, чтобы оценить относительный диапазон движения. Если подвижность здесь меньше, чем в сегментах выше или ниже, то такой сегмент считается «блокированным в сгибании» (то есть не способным к полному разгибанию).
Аналогичным образом, если расстояние между сегментами (то есть, между остистыми отростками) уже по сравнению с соседними сегментами выше и/или ниже, то проверка может быть проведена простым сгибанием шеи и наблюдением за уровнем/диапазоном движения.
Если, при сравнении с соседними сегментами, диапазон сгибания оказывается меньше, чем должен быть, или отмечается жесткое конечное чувство, то можно говорить о «блокировке в разгибании» (невозможности произвести сгибание полностью).
Наклоны в сторону оцениваются при наложении подушечек пальцев между поперечными отростками при латеральном сгибании шейного отдела позвоночника, вниз по направлению к проверяемому сегменту.
Если проверка показывает слишком большое сближение позвонков с одной стороны (скажем, слева), то следует выполнить наклон головы вправо так, чтобы проверяемый сегмент сдвинулся (при этом поперечные отростки слева должны разойтись). Если этого не происходит, то можно говорить о «повреждении», «Блокировке» или «подвывихе» этого сегмента при наклоне головы влево.
Поворот (ротация) оценивается при помощи глубокой пальпации суставных граней. Если одна из них сдвинута назад больше, чем соседняя выше или ниже, то надо выполнить поворот шейного отдела в противоположную сторону (от пальпируемого сзади поперечного отростка). Если адекватного поворота (при сравнении с соседними) не происходит, или если поворот выполняется, но с отчетливыми признаками повышенного тканевого сопротивления или зажатости, то можно говорить о повреждении или ограничении ротации в сторону поперечного отростка, сдвинутого назад.
Что вы обнаружили при использовании последнего метода диагностики (8.17Д) по сравнению с предшествующими (8.17А – 8.17Г)?
Запишите результаты.
Упражнение 8.18
Рекомендуемое время выполнения – по 7-12 минут для каждого метода.
Пальпация грудного отдела
Метод А. Пациент/партнер должен находиться в положении сидя. Вы последовательно накладываете оба больших пальца на поперечные отростки сегментов Т1-Т3. Пациент при этом сгибается, возвращается в исходное положение, затем разгибает шейный отдел медленно, несколько раз, пока оценка не закончится.
