(Самостоятельно)
При возникновении обоснованного полозрения на смерть от особо опасной инфекции 1 чума, оспа, холера и др.) судебный медик обязан немедленно сообщить об этом следователю и совместно с ним принять меры к извещению руководителей ближайших органов здравоохранения и центра санитарно-эпидемиологического надзора. Все участники осмотра места происшествия обязаны оставаться на месте до прибытия специальной противоэпидемической бригады, которая даст соответствующие указания в зависимости от конкретной обстановки. Эвакуация трупа осуществляется санитарно-эпидемиологической службой на специальном транспорте.
БИЛЕТ №16
1. Экспертиза по делам о привлечении медработников за их профессионально-должностные преступления в соответствии со ст. УК РФ.
В основном соблюдаются правила проведения экспертизы по материалам уголовного дела. Однако судебно-медицинская экспертиза по подозрению в профессиональном преступлении медицинского работника обычно назначается после предварительной служебной (административной) проверки, которая поручается прокурором (или следователем) опытным специалистам соответствующей специальности из другого лечебно-профилактического учреждения. Эти специалисты, изучив подлинники представленных им медицинских документов, составляют акт служебной проверки, в заключении которого указывают, имеются ли дефекты в диагностике или лечении и не могли ли они привести к неблагоприятным последствиям с учетом этой проверки, либо выносится постановление о назначении судебно-ме-дицинской экспертизы, либо дается разьяснение на жалобу об отсутствии оснований в проведении судебно-медицинской экспертизы и возбуждении уголовного дела. Другой особенностью такой экспертизы по сравнению с экспертизой по материалам дела является изучение при необходимости также первичных материалов обследования больного, а не только их интерпретации. Например, повторное изучение гистологических препаратов, повторное получение рентгенограмм и их изучение и т. д.
1. Умышленные профессиональные преступления медицинских работников. В соответствии
со ст. 25 УК РФ и рядом статей, изложенных в Особенной части УК.
2. Неосторожные действия. В соответствии со ст. 26 УК РФ, совершенные по легкомыслию,
самонадеянности или небрежности.
3. Врачебные (медицинские) ошибки:
а) в диагностике; б) в лечении; в) в организации здравоохранения; г) в нарушении этики и деонтологии.
4. Несчастные случаи.
Ответственность врачей предусмотрена в статьях У К РФ:
ст. 100 - амбулаторное принудительное наблюдение и лечение у психиатра;
ст. 101 - принудительное лечение в психиатрическом стационаре;
ст. 105 - убийство с целью изьятия органов или тканей для трансплантации;
ст. 109 - причинение смерти по неосторожности;
ст. 118 - причинение тяжкого и средней тяжести вреда здоровью по неосторожности;
ст. 120 - принуждение к изьятию органов и тканей человека для трансплантации;
ст. 121 - заражение венерической болезнью.
ст. 122 - заражение ВИЧ-инфекцией (п. 4 — вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих обязанностей);
ст. 123 - незаконное производство аборта;
ст. 124 - неоказание помощи больному;
ст. 125 - оставление в опасности;
ст. 128- незаконное помещение в психиатрический стационар;
ст. 152 - торговля несовершеннолетними.
ст. 153 - подмена ребенка;
ст. 154 - незаконное усыновление (удочерение), особенно в иностранные семьи.
ст. 155 - разглашение тайны усыновления (удочерения);
ст. 228 - незаконное изготовление, приобретение, хранение, перевозка, пересылка либо сбыт наркотических или психотропных зеществ;
ст. 229 - хищение либо вымогательство наркотических, либо психотропных веществ;
ст. 233 - незаконная выдача либо подделка рецептов, дающих право на получение наркотических средств, либо психотропных веществ;
ст. 234 - незаконный оборот сильнодействующих либо ядовитых веществ в целях сбыта;
ст. 235 - незаконное занятие частной медицинской деятельностью - без лицензии.
ст. 236 - нарушение санитарно-эпидемиологических правил;
ст. 237 - сокрытие информации об обстоятельствах, создающих опасность для жизни или здоровья людей;
ст. 248 - нарушение правил безопасности с микробиологическими либо другими биологическими агентами или токсинами.
Кроме того, ряд статей может касаться как врачей, так и других специалистов - должностные преступления. Например,
ст. 285 - злоупотребление служебными полномочиями;
ст. 286 - превышение должностных полномочий;
ст. 290 - получение взятки в виде денег, имущества, денных бумаг и иных выгод имущественного характера;
ст. 292 - служебный подлог;
ст. 293 - халатность;
ст. 325 - похищение официальных документов, штампов, печатей
2. Виды экспертиз применительно к ст. УПК РЧ>. Комиссионные экспертизы, состав
комиссии.
Различают несколько видов экспертиз. Это первичная судебно-медицинская экспертиза, которая проводится впервые. Она назначается в тех случаях, когда необходимы специальные познания в науке, технике, искусстве или ремесле. Она может производиться с исследованием самого лица или по документам, материалам дела, вещественным доказательствам. Основная масса экспертиз ограничивается первичным исследованием, заключение по которому является окончательным.
Дополнительная, когда почему-либо первичная была неполной (не все объекты представлялись, не все обстоятельства нанесения вреда здоровью учтены, не все вопросы получили разрешение). Такую экспертизу целесообразно проводить тому же эксперту, который проводил первичную.
Повторная экспертиза назначается, когда заключение, составленное в процессе первичной экспертизы, не удовлетворило следствие из-за необъективности, необоснованности выводов, либо когда выводы противоречат доказательству по делу. Эту экспертизу следует назначать другому, более опытному эксперту.
Повторная экспертиза может производиться и единолично экспертом, и экспертом с участием консультантов-специалистов, и комиссией экспертов.
Единоличная экспертиза. Судебно-медицинская экспертиза по различным поводам — определение степени тяжести телесных повреждений, половой зрелости, половой неприкосновенности и другим — обычно производится судебно-медицинским экспертом единолично. Эксперт полностью обследует субъекта и дает заключение. Основная масса экспертиз живых лиц производится единолично судебно-медицинским экспертом.
Экспертиза с участием консультантов-специалистов - комиссионная экспертиза. Иногда необходимо разрешить вопросы, требующие знаний по другой медицинской специальности, например, установление срока беременности, наличия венерического заболевания, состояния зрения. В таких случаях необходимо привлечение консультантов-специалистов. Нужно только иметь в виду, что участие консультантов должно быть оформлено постановлением следователя или определением суда о назначении экспертизы. В некоторых судебно-медицинских амбулаториях имеются постоянные специалисты-консультанты, например, акушер-гинеколог, венеролог, невропатолог, рентгенолог и др. Участие консультантов-специалистов в экспертизе может быть непосредственным, т.е. эксперт производит исследование совместно с консультантом. В этом случае заключение эксперта составляется и подписывается судебно-медицинским экспертом и консультантом-специалистом. В других случаях судебно-медицинский эксперт, направляя субъекта к консультанту-специалисту, получает от него письменное заключение. Полученное заключение специалиста эксперт включает в свое заключение. Затем на основании заключения специалиста и своего исследования делает выводы и составляет экспертное заключение за своей подписью.
3. Отравление антифризом. Клиника, секционная и лабораторная диагностика.
Меры профилактики отравления.
Этиленгликсмь (двухатомный спирт) является главной составной частью антифриза — противозамерзающей жидкости, которая используется в системе охлаждения двигателей внутреннего сгорания. Смертельная доза этиленгликоля составляет около 200—250 г.
Этиленгликоль обладает трехфазностью действия — вначале вызывает состояние выраженного опьянения, затем через несколько часов после сравнительно хорошего самочувствия (скрытый период) развиваются мозговые расстройства вплоть до комы. В 50% случаев смерть наступает в этой стадии в течение ближайших двух суток.
У оставшихся в живых могут развиваться явления бронхопневмонии и тяжелые изменения со стороны почек и печени. В моче появляются белок, эритроциты, развивается анурия. Одновременно в моче у таких больных обнаруживаются кристаллы оксалатов, представляющих собой продукт разложения этиленгликоля в организме. При этом больной погибает от уремии в конце второй недели.
Патолого-анатомические изменения при ранней смерти характеризуются очень сильным кровенаполнением сосудов головного мозга, который приобретает синеватый цвет, с множественными периваскулярными кровоизлияниями. Многочисленные мелкие кровоизлияния обнаруживаются во внутренних органах и под их оболочками. Если смерть наступает в более поздние сроки, то развиваются морфологические изменения со стороны почек и печени. Кроме явлений некротического нефроза, множественных кровоизлияний под капсулу и в ткань органа, в просвете канальцев почек могут обнаруживаться кристаллы оксалатов. Очень характерна моча, которая дает обильный, быстро выпадающий осадок, состоящий из лейкоцитов, эритроцитов, цилиндров и кристаллов оксалатов. В печени наблюдаются полнокровие, отек, жировая дистрофия и очаги некроза. Этиленгликоль хорошо обнаруживается во внутренних органах при судебно-химическом исследовании.
БИЛЕТ №17
Смерть от действия бытового и технического электротока. Значение основных физических свойств тока в механизме наступления смерти. Виды смерти. Осмотр места происшествия. Секционная и лабораторная диагностика.
Особенность поражения электричеством заключается в том, что повреждения возникают как в месте контакта, так и на пути прохождения тока и его выхода. Иногда расстройства здоровья и смерть наступают без видимых повреждений. Электрическая энергия легко и быстро переходит в другую: механическую, термическую, химическую, что обусловливает те изменения, которые используются в диагностике.
Непосредственной причиной смерти на месте происшествия может быть электрошок, первичная остановка сердечной или дыхательной деятельности, при замедленной смерти — различные осложнения.
Происхождение электротравмы — это несчастный случай вследствие нарушения техники безопасности, неосторожности, невнимательности. Однако наблюдаются также случаи самоубийства с помощью электричества. Описаны случаи убийства путем прикладывания электродов к телу спящего или с применением силь. Определение рода смерти проводится следователем с учетом данных экспертизы осмотра места происшествия и обстоятельства дела.
В результате действия электротока действительно, в одних случаях, могут оставаться лишь повреждения кожи от ссадины до ее разрыва без серьезных последствий для расстройства здоровья, а в других — может наступить мгновенная смерть.
Это происходит в связи с различными факторами и условиями его воздействия, и относится к физическим свойствам тока. Его типу: переменному (более опасному) и постоянному напряжению; высокому (более 250 вольт) и низкому (встречающемуся чаще в экспертной практике): силе тока, которая величиной уже в 0,1 А смертельна, но имеет значение в сочетании с напряжением и другими свойствами тока. Более отрицательно действует электроток на детей, стариков, беременных, больных (особенно сердечно-сосудистыми заболеваниями), на людей в состоянии алкогольного опьянения.
Физические свойство электрического тока определяются его напряжением, силой, типом и частотой. Низкое напряжение тока — 110—220 В, высокое — свыше 250 В. На электрических железных дорогах напряжение достигает 1500—3000 В. Преимущественно наблюдаются случаи поражения током низкого напряжения, с которыми человек чаще контактирует в быту и на производстве. Сила -ока в 50 мА опасна для жизни, а свыше 80—100 мА — наступает смертельный исход. По типу различают переменный и постоянный ток. Поражение переменным током встречается чаще. Переменный ток напряжением до 500 В опаснее постоянного. Последний более вреден при напряжении свыше 5000 В.
Опасен переменный низкочастотный ток (40—60 колебаний в секунду). Токи, высокой частоты (от 10 тыс. до 1 млн ГЦ и больше) не опасны для организма и применяются в медицинской практике при проведении физиотерапевтических процедур.
В диагностике смерти от электротока важное значение имеют повреждения, возникающие в месте его входа и выхода. Примерно в 10% случаев они отсутствуют. Эти повреждения могут быть в виде ссадин, царапин, небольших ран, похожих на механическое действие или ожоги, схожие с термическими, которые требуют доказательства их происхождения. Наиболее характерным специфическим знаком тока является электрометка. Обычно на коже она выглядит как валикообразное уплотненное возвышение с некоторым западением в центре, изредка повторяющим контур проводника. Кожа вокруг остается без изменений. Чаще электрометки находят на ладонных поверхностях кисти. Но и это повреждение должно быть доказано объективно с помощью гистологического исследования. Известны случаи, когда эксперт принимал похожие изменения за электрометку или, напротив, ссадины или ранку за механические повреждения тупым или острым орудием.
Уверенно сделать вывод о действии электричества можно только при использовании гистологического исследования, прежде всего знака токе на коже, особенно, если это ссадина или рана. Гистологическое исследование позволяет выявить пустоты в коже, вытягивание клеток с ядрами и концентрирование их в одном направлении в виде щеток или веника, что является безусловным доказательством действия электротока. Электрометка, как и другие знаки тока, исследуется.и с целью выявления металлизации на се поверхности, что помогает определить, с каким проводником кожа была в контакте, и даже установить его форму.
Выявляя общее действие электричества на организм, следует учесть, что смерть наступает быстро (замедленная смерть бывает лишь в исключительных случаях), поэтому следует выявить признаки быстрой смерти.
При гистологическом исследовании внутренних органов и мышц появляются характерные изменения. Биохимическое исследование крови и мочи, особенно при действии токов высокого напряжения, обнаруживает так называемую миоглобинурию.
2. Определение возраста детей, подростков, людей зрелого и старческого возраста в
судебно-медицинской амбулатории.
В правовом отношении под возрастом понимается установленное законом число лет жизни физического лица, определяющее его права, обязанности и ответственность
Необходимость судебно-медицинской экспертизы по установлению возраста возникает в следующих случаях: когда возраст неизвестен вследствие отсутствия документов, которые могут его подтвердить; когда имеется налицо умышленное сокрытие возраста; когда возникает сомнение в подлинности возраста, указываемого в представленных документах. Необходимость установления возраста на практике возникает во все возрастные периоды, но наиболее часто приходится устанавливать достижение возрасте 14—16—18 лет в связи с возбуждением уголовных дел или привлечением к уголовной ответственности, а также у потерпевших. Установление возраста в средние возрастные периоды встречается значительно реже, еще реже — в пожилом и старческом возрастах.
Экспертиза по установлению возраста начинается с подробного ознакомления с документами (направлением органов дознания, постановлением следователя, определением суда и т.д.) для выяснения ее причины. Это необходимо эксперту для ориентировки и правильного подхода к освидетельствуемому.
После ознакомления с документами эксперт приступает к собиранию анамнеза — выясняет дату рождения, устанавливает, почему подэкспертный не может указать точно дату своего рождения и возраст. Необходимо удостовериться в подлинности личности подэкспертного.
Вначале рекомендуется произвести тщательный осмотр подэкспертного, для чего необходимо полностью раздеть его. Эта процедура обязательна, особенно при установлении возраста у детей, подростков, молодых людей. Далее эксперт описывает все обнаруженные изменения и признаки.
Осматриваются и описываются кожные покровы, вторичные половые признаки (их наличие или отсутствие), состояние половых органов, развитие волосяных покровов на верхней губе, подбородке, в подмышечных впадинах, на лобке; наличие, характер и локализация морщин, состояние постоянных или молочных зубов, их число в каждой челюсти, степень стертости и другие особенности. У юношей отмечаются особенности голоса. Затем производятся антропометрические измерения, это особенно важно при осмотре подэкспертных. не достигших половой зрелости. В детском возрасте также обязательны измерения окружности головы, груди, плеча, бедра, роста стоя, сидя, веса. У лиц женского пола собирается специальный анамнез.
Обязательным является и рентгенографическое исследование как всего скелета подэкспертного, так и отдельных его частей. Возраст может быть установлен:
• в период новорожденное™ в первые дни — с точностью до одного дня, дальше — с колебаниями в несколько дней или недель;
" в грудном периоде — с точностью до месяца;
■ в отроческом периоде — с точностью до 1 года;
■ в юношеском и молодом периодах — с точностью до 2— 3 лет;
■ в зрелом и пожилом возрастах — с колебаниями в 5 лет;
■ в старческом периоде — с колебаниями в 10 лет.
3. Эксгумация трупа. Возможности определения причины смерти при подозрении на
механическую травму и отравление наркотиками, барбитуратами, спиртами, угарным газом.
При исследовании трупа обращается внимание на одежду, индивидуальную принадлежность, особенно если это не погребальная, а та, которая была в момент нанесения повреждений. После высушивания такая одежда направляется в медико-криминалистическое отделение.
При напоавлении на химическое исследование частей органов эксгумированного трупа судебно-медицинский эксперт должен проверить, не могли ли ядовитые вещества попасть в труп во время нахождения его в земле. Для этого следует в отдельные банки взять части одежды, обивки гроба, украшений, так как имеющаяся в них краска может содержать яды. Одновременно берут шесть проб земли, которая соприкасалась с гробом или трупом. Если сам труп полностью не разложился, то берут так называемую среднюю пробу: от 1 до 3 кг перемешанных внутренних органов. Таким образом, при взятии на химическое исследование частей эксгумированного трупа необходимо подготовить достаточное количество банок.
При проведении эксгумации и взятии материала на судебно-химическое исследование врач-эксперт должен учитывать, что далеко не все яды длительно сохраняются в трупе, и поэтому сама по себе эксгумация для установления отравления алкоголем, цианистым калием и некоторыми другими веществами бесполезна, поскольку эти яды разлагаются при жизни и вскоре после смерти. С другой стороны, ряд ядов (мышьяк, соли тяжелых металлов, стрихнин) хорошо сохраняются и могут определяться при эксгумации через длительное время после захоронения. В 1996 г. в Москве таким образом было раскрыто убийство. После эксгумации трупа, пролежавшего в земле почти два года, удалось доказать присутствие свинца в костях.
БИЛЕТ №18
1. Повреждения опасные для жизни. Особенность их клинического течения.
Экспертная оценка.
К повреждениям, опасным для жизни, относятся такие, которые создают угрозу для жизни потерпевшего и могут привести к смерти, а также повреждения, вызвавшие развитою угрожающего жизни состояния, возникновение которого не имеет случайного характера. Для решения этих вопросов, а также для оценки влияния оказанной медицинской помощи на состояние потерпевшего может быть проведена комиссионная экспертиза с участием врачей соответствующей специальности.
К опасным для жизни повреждениям относятся: проникающие ранения черепа, в том числе и без повреждения мозга; открытые и закрытые переломы костей свода и основания черепа; ушиб головного мозга тяжелой и средней степени при наличии поражения стволового отдела; проникающие ранения позвоночника, в том числе без повреждения спинного мозга; переломы и вывихи шейных позвонков; ранения, проникающие в просвет глотки, гортани, трахеи, пищевода, а также вилочковой и щитовидной желез; ранения, проникающие в грудную и брюшную полости, в том числе и без повреждения внутренних органов; открытые переломы длинных трубчатых костей, тазобедренного и коленного суставов; повреждения крупных кровеносных сосудов и другие. Всего к опасным для жизни, согласно правилам, относят 18 повреждений.
Ко второй группе опасных для жизни повреждений относятся такие повреждения, которые повлекли за собой угрожающие жизни состояния. Сюда же, в соответствии с новыми правилами, включают заболевания и патологические состояния, возникающие в результате воздействия внешних факторов и закономерно осложняющиеся угрожающим жизни состоянием, или сами представляющие угрозу для жизни человека.
Так, < угрожающим жизни состояниям относятся:
— шок тяжелой степени (III—IV) различной этиологии;
— кома различной этиологии;
— массивная кровопотеря;
— острая почечная или печеночная недостаточность;
— острая дыхательная недостаточность тяжелой степени;
— гнойно-септические состояния;
— расстройства кровообращения, приводящие к инфаркту внутренних органов,
гангрене конечностей, газовой и жировой эмболии сосудов головного мозга,
тромбоэмболии;
— сочетание угрожающих жизни состояний.
2. Организация судебно-медицинской службы в РФ. Структура областного бюро
СЛЛЭ. Должностная и случайная судебно-медицинская экспертиза.
Высшим органом судебно-медицинской службы в стране в настоящее время является Центр судебно-медицинской экспертизы РФ, включающий Бюро Главной судебно-медицинской экспертизы РФ и НИИ судебной медицины и возглавляемый директором центра.
В России созданы и функционируют государственные учреждения судебно-медицинской экспертизы.
Эти специальные учреждения находятся в системе Министерства здравоохранения РФ и называются бюро судебно-медицинской экспертизы. Их система построена в соответствии с административным делением Российской Федерации. В субъектах Российской Федерации судебно-медицинскими учреждениями являются республиканские, краевые, областные (в Москве и Санкт-Петербурге городские) бюро судебно-медицинской экспертизы, которые находятся в ведении соответствующих министерств, управлений, департаментов, комитетов и отделов здравоохранения.
Они не могут быть подчинены ни суду, ни прокуратуре, ни милиции.
Кроме Республиканскою центра судебно-медицинской экспертизы в России имеются территориальные бюро судебно-медицинской экспертизы, в структуре которых находятся городские, районные и межрайонные отделения судебно-медицинской экспертизы.
Каждый вид экспертизы проводится в соответствии со специальными правилами.
В состав каждого бюро судебно-медицинской экспертизы входят судебно-медицинские эксперты на правах городских, районных и межрайонных экспертов, а также другие специалисты судебно-медицинского профиля: биологи, химики, физики, биохимики и др.
