Добровільне колективне медичне страхування

У випадку страхування медичних витрат юридичними особа-ми (колективне медичне страхування) об'єктом страхування є майнові інтереси, що не суперечать законодавству України та пов'язані із здоров'ям застрахованих осіб.

Страховими випадками, з настанням яких страховик здійснює виплату страхового відшкодування, вважаються випадки звернен-ня застрахованої особи під час дії договору до медичного закладу що розташований у будь-якому місті України, у зв'язку з гострим захворюванням, загостренням хронічного захворювання або тра-вмою, отруєнням, наслідками нещасного випадку, з метою одер-жання медичної допомоги та медичних послуг (зокрема, медика-ментів та матеріалів, лікування, реабілітації, діагностичного об-стеження тощо) в межах та в обсязі наступних Програм медично-го страхування:

Програма "А" - "Амбулаторно-поліклінічне лікування". На умовах цієї Програми страховик гарантує здійснення страхової виплати шляхом оплати вартості медичної допомоги та медичних послуг, наданих застрахованій особі при амбулаторно-поліклінічному лікуванні, в тому числі при лікуванні в умовах денного стаціонару

Програма "В" - "Стаціонарне лікування". На умовах цієї Програми страховик гарантує здійснення страхової виплати шля-хом оплати вартості медичної допомоги та медичних послуг, на-даних застрахованій особі при стаціонарному лікуванні (санатор-но-курортному лікуванні, яке є продовженням стаціонарного лікування або пов'язане із загостренням хронічних захворювань) у відділеннях загального профілю та спеціалізованих відділеннях.

Програма "С" - "Швидка медична допомога". На умовах цієї Програми страховик гарантує здійснення страхової виплати шля-хом оплати вартості медичної допомоги, яка була надана застра-хованій особі загальнопрофільними або спеціалізованими брига-дами швидкої допомоги.

Програма "D" - "Стоматологічна допомога". Ha умовах цієї Програми страховик гарантує здійснення страхової виплати шля-хом оплати вартості стоматологічної допомоги (за винятком про-тезування зубів), наданої застрахованій особі відповідними ме-дичними закладами.

Захворювання, що покриваються страховим захистом:

інфекційні та паразитарні;

ендокринної системи;

нервової системи та органів чуття;

органів дихання;

органів травлення;

сечостатевої системи;

новоутворення;

гінекологічні;

стоматологічні;

ускладнення вагітності, пологів;

шкіри та підшкірної клітковини;

кістково-м'язової системи;

з'єднувальної тканини;

системи кровообігу;

онкологічні.

У разі настання страхового випадку страховик здійснює стра-хову виплату застрахованій особі через касу страховика або у без-готівковому порядку страхувальнику чи медичному закладу (ап-теці, асистуючій компанії) шляхом оплати вартості медичної до-помоги або медичних послуг в обсязі Програм медичного страху-вання, зазначених у договорі.

Загальна сума страхових виплат за страховими випадками стосовно окремої застрахованої особи не може перевищувати розміру страхової суми (на одну застраховану особу). Загальна сума страхових виплат за договором не може перевищувати розміру загальної страхової суми.

Якщо в період чинності договору страхування страхові ви-падки стосовно окремої застрахованої особи виникали неоднора-зово, то наступні страхові виплати провадяться з розрахунку страхової суми, зменшеної на розмір раніше здійснених страхо-вих виплат.

Страхові відшкодування за договором виплачуються на підставі:

• заяви про страхову виплату, підписаної страхувальником (застрахованою особою, вигодонабувачем);

• належним чином завіреного страхового акту за формою, що складається страховиком;

• направлення або призначення щодо лікування застрахова-ної особи (в тому числі підбір оптичних засобів, слухових апа-ратів або санаторно-курортне лікування);

• рецепт або інший документ про призначення медика-ментів, завірений печаткою медичного або аптечного закладу (у разі здійснення страхової виплати застрахованій особі для відшкодування витрат на медикаменти та матеріали, в тому числі оптичні засоби та слухові апарати, що придбані самостійно);

• рахунок, фіскальний чек, квитанцію до прибуткового ка-сового ордера або товарний чек медичного закладу чи аптеки;

• акт виконаних робіт з надання застрахованій особі медич-ної допомоги та медичних послуг або зведений звіт виданих ме-дикаментів, або зведений звіт про виконані роботи тощо;

• завірений печаткою висновок спеціалізованого лікувального закладу з гістологічним (цитологічним) підтвердженням діагнозу (в разі необхідності лікування онко-логічних захворювань застрахованої особи).

При настанні страхових випадків до початку дії договору страхові суми не виплачуються.

Виплати страхового відшкодування провадяться на рахунок, вказаний у заяві про страхову виплату, або через касу страховика в національній валюті України.

Страхове відшкодування виплачується не пізніше 10 діб з дня підписання сторонами страхового акту.

He можуть бути застраховані особи, які на часукладення договору є:

• онкологічно хворими;

• хворими з тяжкими формами захворювання серцево-судинної системи;

• ВІЛ-інфікованими;

• перебувають на обліку в наркологічних, психоневро-логічних, туберкульозних, шкірно-венерологічних диспан-серах;

• хворіють на остеопороз та гемофілію.

Якщо застрахована особа під час дії договору стала особою, яка не може бути застрахованою, то дострокове припинення дого-вору та повернення страхових внесків відносно такої особи здійснюється згідно з чинним законодавством України.

Страховими випадками не визнаються звернення застрахова-ної особи до медичного закладу пов'язані з:

• хворобою, на яку застрахована особа захворіла до набуття чинності договору за винятком загострення хронічного захворювання, коли ненадання медичної допомоги може призвести до ускладнень та погіршення стану здоров'я;

• вродженими пороками;

• психічними захворюваннями;

• захворюваннями, які передаються статевим шляхом (у т.ч. ВІЛ та СНІД);

• захворюваннями, які пов'язані з вагітністю та пологами, крім позаматкової вагітності, якщо факт позаматкової вагітності встановлено не раніше ніж через три місяці з дня набуття чинності договором;

• захворюваннями, які є наслідком вживання застрахова-ною особою алкоголю, наркотиків, токсичних речовин, хімічних речовин та невідомих застрахованій особі рідин, ліків без призначення лікаря (за виключенням випадків насильницького застосування таких речовин у відношенні застрахованої особи іншими особами), самолікування;

• косметологічними операціями, операціями з метою по-ліпшення (корекції) зовнішності, а також наслідками та-ких операцій;

• захворюваннями, які пов'язані з масовими епідеміями та потребують введення комплексу карантинних заходів (за винятком гострих респіраторних вірусних інфекцій);

• особливо небезпечними інфекціями (віспа, чума, холера, сибірка);

• лікуванням застрахованої особи особою, яка не має відповідної медичної освіти або не має права надавати медичні послуги;

• захворюваннями, які є наслідком замаху на самогубство застрахованої особи, за винятком тих випадків, коли за-страхована особа була доведена до такого стану проти-правними діями третіх осіб.

Страховик звільняється від виплати страхових сум, якщо страхові випадки із застрахованою особою:

• сталися при здійсненні застрахованою особою навмисних дій, спрямованих на настання страхового випадку, або дій, що підлягають судовому покаранню;

• безпосередньо чи якось пов'язані з будь-якими військовими діями;

• сталися під час участі застрахованої особи в громадських заворушеннях, якщо дії застрахованої особи спрямовані проти громадського порядку та державного ладу;

• сталися під час перебування застрахованої особи під дією алкоголю, наркотиків, токсичних препаратів;

• спричинені тілесними ушкодженнями при самолікуванні або при лікуванні особою, яка не має відповідної медичної освіти;

• сталися при здійсненні застрахованою особою самогубства чи спроби самогубства;

• сталися при здійсненні вигодонабувачем зловмисних дій, спрямованих проти застрахованої особи.

Страховик не несе відповідальності за договором, якщо стра-ховий випадок стався внаслідок:

• надзвичайного, особливого чи військового стану оголоше-ного органами влади в Україні;

• громадських заворушень, революції, заколоту, повстання, страйку путчу локауту або терористичного акту;

• впливу ядерної енергії.

Страховик не несе відповідальності у випадках несприятли-вих наслідків діагностичних та лікувальних заходів (включаючи ін'єкції ліків), які пов'язані з лікуванням застрахованої особи, що

здійснювалося з приводу захворювання, яке сталося в період дії договору.

Рішення про відмову у виплаті страхових сум і відшкодувань приймається страховиком у термін, що не перевищує 30 днів з да-ти отримання страховиком усіх необхідних документів та повідомляється страхувальнику в письмовій формі у термін, що не перевищує 15 днів з дати прийняття такого рішення.