Форми медичного страхування

Медичне страхування може проводитись як в добровільній, так і обов'язковій формах. Обом формам властиві свої переваги та недоліки. В той же час обов'язкове медичне страхування має одну суттєву перевагу - воно забезпечує регулярність надходження грошових коштів, створюючи можливість планувати медичну до-помогу В різних країнах залежно від особливостей розвитку охо-рони здоров'я віддається перевага тій чи іншій формі медичного страхування. Обов'язкове медичне страхування існує у Франції, Канаді, Німеччині, Голландії, Швеції, Бельгії та інших країнах. Разом з тим, наприклад, в Ізраїлі та Швейцарії переважає добро-вільне медичне страхування, а обов'язкове державне страхування поширюється тільки на військовослужбовців та поліцейських.

Як показує досвід, у країнах із розвинутою системою суспі-льної охорони здоров'я переважає обов'язкова форма страхування, а в країнах, де більший розвинуті приватні (комерційні та некоме-рційні) страхові програми, застосовується добровільне медичне страхування. Так, в Ізраїлі добровільне медичне страхування реа-лізується товариствами взаємодопомоги, профспілками, різнома-нітними благодійними, релігійними та іншими некомерційними організаціями.

Добровільним також є додаткове медичне страхування в краї-нах, де діє обов'язкове медичне страхування. Добровільне медич-не страхування дуже поширене в Японії, оскільки в цій країні державне страхування не забезпечує всього комплексу медичної допомоги.

Що стосується України, то система охорони здоров'я населен-ня має виключно бюджетне фінансування. Медичне страхування знаходиться на першій позиції серед переліку видів обов'язкового страхування, визначених статтею 7 Закону України „Про страху-вання". Але поки що немає єдиного концептуального підходу до запровадження обов'язкової форми медичного страхування. Від-повідний проект Закону пройшов декілька читань у Верховній Раді, але не знайшов бажаної підтримки. Проект передбачає за-провадження медичного страхування у формі соціального з від-повідними додатковими нарахуваннями на фонд оплати праці пі-дприємств та створенням фондів медичного страхування. Зазна-чимо, що запропонований законопроект не передбачає участі страхових компаній у здійсненні медичного страхування.

Серед альтернативних пропозицій можна виділити проект, згідно з яким лікувально-профілактичні установи будуть фінансу-ватися за рахунок фондів страхових компаній. Страхувальниками працюючих громадян повинні стати роботодавці, а тих, хто не працює, - органи соціального забезпечення. Як аргументи проти такого варіанта висувалися такі: страхові компанії можуть вико-ристовувати страхові платежі для реалізації проектів із різним ступенем ризику, що може негативно вплинути на фінансування заходів, пов'язаних із наданням медичної допомоги. Але цей ар-гумент не має вагомого підгрунття, оскільки держава суттєво ко-нтролює процес створення та використання страхових резервів страховиків.

Тим часом, система охорони здоров'я населення України пе-ребуває на дуже низькому та незадовільному рівні. Частково про-блему поліпшення якості медичних послуг та розширення їх діа-пазону може вирішити добровільне медичне страхування, яке може бути індивідуальним та колективним.

Суб'єктами добровільного медичного страхування є:

• страхові компанії, які мають відповідну ліцензію;

• страхувальники: фізичні та юридичні особи;

• медичні заклади незалежно від форми власності. Відносини між суб'єктами добровільного медичного страху-

вання будуються на основі двох договорів: договору страхування, що укладається між страховиком та страхувальником, і договору на надання лікувально-профілактичної допомоги, який уклада-ється між страховиком та лікувально-профілактичним закладом.

Договір добровільного медичного страхування укладається на підставі відповідної програми добровільного медичного страху-вання й містить такі суттєві умови:

• контингент страхувальників та застрахованих (юридичні чи фізичні особи, діти, дорослі, члени сімей);

• об'єкт страхування;

• обсяг відповідальності страхової компанії, включаючи перелік медичних послуг згідно з обраною страхувальником про-грамою, обсяг страхової суми, термін дії договору страхування;

• тарифні ставки та порядок внесення страхових платежів;

• умови та терміни вступу в дію договору а також припи-нення його дії;

• порядок визначення та виплати страхової суми;

• можливість та порядок зміни окремих умов договору;

• права та обов'язки сторін;

• порядок вирішення спорів та інші умови.

Страхувальники, фізичні особи, мають право укладати дого-

вір як на свою користь, так і на користь третьої особи, яка буде вважатися застрахованою за цим договором

Страхувальники, юридичні особи, укладають договори тільки на користь третіх осіб, тобто трудового колективу на який буде поширюватися страховий захист згідно з договором добровільно-го медичного страхування.

Обсяг страхової відповідальності за договором добровільного медичного страхування визначається переліком страхових випад-ків, при настанні яких у страховика виникає обов'язок зробити страхову виплату.

Страховим випадком визнається звернення страхувальника (застрахованого) під час дії договору страхування до медичної установи зі скаргами на здоров'я за умови, що симптоми захво-рювання відповідають переліченим у договорі випадкам, що вва-жаються страховими.

Страхова сума, в межах якої страховик несе відповідальність щодо виплат, визначається вартістю обраної страхувальником програми добровільного медичного страхування.

Обрана програма є невід'ємною частиною договору страху-вання. Різниці запропонованих страховиком програм відрізняють-ся обставинами, за яких страхувальник буде отримувати медичну допомогу: амбулаторно, в стаціонарі, шляхом виклику медичної допомоги чи лікаря додому Крім того, програми можуть бути ро-зраховані тільки на надання допомоги дітям чи дорослим, а також відрізнятися переліком медичних установ, залучених до реалізації послуг із медичного страхування. I, нарешті, програми відрізня-ються вартістю, на яку впливають усі вище перераховані момен-ти.

Отже, страховик виступає посередником між страхуваль-ником та медичною установою. Він бере на себе зобов'язання не лише оплатити, а й організувати застрахованому одержання га-рантованої договором медичної допомоги. Відповідно, страхова компанія здійснює страхову виплату шляхом перерахунку варто-стілікування на розрахунковий рахунок медичної установи на пі-дставі виставлених останньою рахунків. При цьому страховик контролює не лише відповідність виставлених рахунків передба-ченим договором переліку послуг, а й якість цих послуг, захищаю-чи в спірних ситуаціях страхувальника.