Импедансометрия
Определение акустического импеданса основано на измерении звуковой энергии, проходящей через среднее ухо. Акустический импеданс – измерение сопротивления, которое встречает звуковая энергия проходящая через структуры уха. Единицей измерения сопротивления является Ом (ohm). Понятие противоположное импедансу – акустический адмитанс определяет легкость прохождения звуковой энергии через систему уха. Единицей измерения является величина обратная Ому – mho, возможно также измерение в см 3 Чем больше эта величина, тем больше энергии проходит через структуры уха. В большинстве своем, используемая аппаратура основана не на измерении количества отраженной энергии – импеданса – а, наоборот, на определении энергии “пропускаемой” средним ухом (адмитанса). Различные патологические процессы приводят к изменению характеристик адмитанса. По их соотношению можно отдифференцировать причины, лежащие в основе тех или иных состояний. Импедансометрия позволяет провести дифференциальную диагностику патологии среднего уха, таких как экссудативный средний отит, отосклероз, адгезивный средний отит. Кроме того импедансометрия позволяет получить представление о функции проводящего пути слухового анализатора до уровня перекреста слухового пути (2 нейрон).
Методика включает в себя тимпанометрию и регистрацию акустических рефлексов.
Тимпанометрия. Методика предусматривает изменение акустического адмитанса структур уха при изменяющемся давлении в слуховом проходе. Приэтом мы наблюдаем различные типы тимпанометрических кривых, характеризующих способность структур уха пропускать звуковую энергию, описанных еще Jerger в 1970 г. На рисунке 2 представлены типичные типы кривых. При этом имеется несколько А типов тимпанограмм:
Тип А – соответствует норме. Величина статического адмитанса может варьировать от 0,5 до 1,75 mmhoms. Данный тип наблюдается также при нейросенсоной тугоухости.
Тип В свидетельствует о наличии выпота в полостях среднего уха, а также может наблюдаться при холестеатоме и микроперфорации барабанной перепонки или обструкции наружного слухового прохода серными массами. Во всех этих случаях изменение давления в слуховом проходе не приводит к изменению податливости. Поэтому тимпанограмма имеет вид уплощенной или слегка выпуклой линии без пика.
Тип С – характеризуется отрицательным пиковым давлением, что указывает на отрицательное давление в среднем уха. Это наблюдается при дисфункции слуховой трубы, как с наличием выпота в барабанной полости, так и без него.
Тип Аd – характеризуется повышенной подвижностью системы среднего уха. Может наблюдаться при разрыве (вывих) цепи слуховых косточек. Какправило необходимо использовать высокую частоту стимуляции (более 226 Гц)
Тип Аs - характеризуетсясниженной подвижностью. системы среднего уха. Может наблюдаться при фиксация слуховых косточек и отосклероз.
Тип D- характеризуется дополнительными пиками пиками подвижности.Может наблюдаться при рубцах, атрофических изменениях.
Рисунок 2 Типы тимпанометрических кривых.
Регистрация акустических рефлексов. Подача интенсивного звука в одно из ушей приводит к сокращению стремянных мышц в обоих ушах. Этот феномен называется акустическим (стапедиальным) рефлексом. Сокращение стремянных мышц приводит к изменению податливости системы среднего уха. Адекватным стимулом для реализациии акустического рефлекса служат тональные и шумовые сигналы, интенсивность которых превышает пороговое (для конкретного обследуемого) значение. Вызванные стимулом нервные ипульсы по слуховым проводящим путям доходят до верхних олив, где информация переключается на моторное ядро лицевого нерва. Далее по стволу лицевого нерва (n. Facialis) до коленчатого узла (g.geniculi) и далее по n.stapedius импульсы доходят до стремянной мышцы. Регистрировать рефлекс можно как в стимулируемом ухе (ипсилатерально), так и на стороне, противоположной стимляции (контралатерально). В норме порог акустического рефлекса составляет 80-90 дБ над индивидуальным порогом слуховой чувствительности. При нейросенсорной тугоухости, сопровождающейся феноменом ускоренного нарастания громкости, пороги рефлекса могут значительно снижаться, достигая 30-60 дБ над индивидуальным уровнем слуха.
Отоакустическая эмиссия. Отоакустическая эмиссия – звуковой ответ, регистрируется в наружном слуховом проходе нормально функционирующего уха. Колебания, регистрируемые в слуховом проходе, являются результатом активных микромеханических процессов, происходящих в органе Корти, а именно в наружных волосковых клетках, способных изменять свою длину за счет наличия в них актин-миозиновых субстанций. Активные движения наружных волосковых клеток, усиливающиеся за счет положительной обратной связи, передаются базилярной мембране, вызывая обратно направленные бегущие волны, достигающие подножной пластинки стремени и приводящие в колебание барабанную перепонку. Эти колебания и регистрируются в наружном слуховом проходе с помощью вводимого в него чувствительного микрофона. Очень важно, чтобы регистрация ОАЭ проводилась в специализированном звукоизолированном помещении. При регистрации ОАЭ требуется усреднение сигналов для того, чтобы достаточно низкоинтенсивные звуки были выделены из окружающего шумового фона в слуховом проходе обследуемого. Используя различное количество усреднений и их компъютерную обработку можно зарегистрировать сколь угодно малый ответ, если он присутствует в зоне регистрации
Различают спонтанную и вызванную отоакустическую эмиссию.
Спонтанная отоакустическая эмиссия (СОАЭ) регистрируется без звуковой стимуляции. Данный вид эмиссии регистрируется у 30-40 % нормально слышащих людей. Наличие тугоухости по нейросенсорному типу свыше 30 дБ значительно снижает процент присутствия спонтанной отоакустической эмиссии до 8-15 % случаев. Нами также не получено корреляции между присутствием СОАЭ и субъективным ушным шумом. Вызванная отоакустическая эмиссия регистрируется в ответ на звуковую стимуляцию. По характеру предъявляемого стимула различают задержанную вызванную отоакустическую эмиссию (ЗВОАЭ), где в качестве стимула используется широкополосный щелчок, и отоакустическую эмиссию на частоте продукта искажения (ПИОАЭ)- в качестве стимула две тональные посылки с различными частотами f1 и f2. Предъявляемые одновременно.
В норме оба класса вызванной отоакустической эмиссии регистрируются в 100% случаев.
При нейросенсорной тугоухости на характеристики отоакустического ответа оказывают значительное влияние степень сохранности сенсорных структур внутреннего уха. Так, при нейросенсорной тугоухости на фоне поражения внутреннего уха амплитуда ответа обоих классов отоакустической эмиссии значительно снижается по сравнению с нормой или ответ отсутствует. При этом более высокая степень снижения слуха на тональной пороговой аудиограмме соответствует более низкой амплитудеотоакустичеакого ответа. При ретрокохлеарном течении процесса, например при невриноме слухового нерва, на ранней стадии процесса вызванная отоакустическая эмиссия регистрируется и соответствует норме. Продолжительное снижение слуха, по-видимому, приводит к вторичному поражению сенсорных структур внутреннего уха, участвующих в генерации отоакустического ответа, в связи с чем на характеристики отоакустического ответа при ретрокохлеарном процессе оказывает влияние не степень тугоухости, а давность течения патологического процесса.
Слуховые вызванные потенциалы предусматривают регистрацию электрической активности мозга. Так как ответы мозга на звуковые сигналы очень малы, для их регистрации пользуются усилением и усреднением их с помощью компьютера. Слуховые вызванные потенциалы в зависимости от времени возникновения и от локализации генераторов подразделяются на различные классы: коротколатентные слуховые вызванные потенциалы, к которым относятся потенциалы улитки и слухового нерва (электрокохлеография) и потенциалы структур ствола мозга: коротколатентные вызванные потенциалы (КСВП), среднелатентные слуховые потенциалы (ССВП) и длиннолатентные слуховые вызанные потенциалы (ДСВН).
Электорокохлеография (ЭкоГ).
Данная методика позволяет регистрировать электорическую активность улитки и слухового нерва, возникающую в интервале 1-10 мс после предъявляемого стимула. Эта активность состоит из пресинаптической, к которой относится микрофонный и суммациронный потенциал, генерируемые на уровне внутреннего уха, а также постсинаптической активности, представленной потенциалом действия слухового нерва, которая генерируется периферической частью слухового нерва. По тому, где располагается активный электрод, ЭкоГ может быть транстимпанальной (электрод на промонториальной стенке) и экстратимпанальной (электрод на барабанной перепонке или наружной стенке слухового прохода). В качестве стимула могут использоваться широкополосные щелчки или тональные посылы. Показанием к проведению исследования можно считать наличие приступов системного головокружения, снижение слуха по нейросенсорному типу, с признаками внутриулитковых нарушений и шумом, подозрение на ретрокохлеарную тугоухость.
Наибольшую информацию электрокохлеография дает при патологии внутреннего уха, сопровождающейся гидропсом лабиринта.
При этом выделяются следующие признаки: 1. негативная волна суммационного потенциала, предшествующая потенциалу действия. Наблюдается возрастание амплитуды суммационного потенциала по мере увеличения интенсивности, с соответствующим увеличением соотношения амплитуд суммационного потенциала и потенциала действия.
2. Сдвиг латентного периода потенциала действия при стимуляции щелчками сгущения и разряжения более чем на 0,2 мс.
3. Формирование характерной кривой со смещением сегмента от изолинии за счет увеличения суммационного потенциала при исследовании тональными посылами.
При ретрокохлеарной патологии методика обеспечивает регистрацию высокоамплитудного 1-го пика, соответствующего потенциалу действия и соответственно определение межпикового интервала 1 и 5 пиков.
Более широко используют коротколатентные слуховые вызванные потенциалы (КСВП), дающие представление об электрической активности слухового нерва и структур ствола мозга во времени от 1 до 15 мс. КСВП состоит из комплекса положительных пиков, обозначаемых в порядке их возникновения римскими цифрами (волны I-VII). Общепринятым на сегодняшний день является мнение, что I волна КСВП генерируется слуховым нервом. Ряд авторов придерживаются мнения, что II пик генерируется на уровне кохлеарного ядра, III - верхнеоливарного комплекса, IV-V - латеральной петлей и нижними буграми четверохолмия, VI-VII - внутренним коленчатым телом.
В норме КСВП могут быть зарегистрированы у всех обследованных.
Как правило порог регистрации соответствует слуху при тональной пороговой аудиометрии, или несколько повышен.
При кондуктивной тугоухости происходит увеличение латентного периода всех компонентов КСВП. Межпиковые интервалы не изменяются.
При локализации патологии на уровне внутреннего уха КСВП достаточно четко регистрируются, при этом может отсутствовать I пик. Связь параметров КСВП и снижения слуха определяется формой аудиометрической кривой, степенью снижения слуха, параметрами акустической стимуляции. При высоких уровнях стимуляции амплитуда и латентный период потенциала схожи с нормой. Может наблюдаться тенденция к уменьшению межпикового интервала 1-5 пиков. При болезни Меньера наблюдается увеличение амплитуды суммационного потенциала и величины соотношения амплитуд суммационный потенциал/ потенциал действия.
При диагностике невриномы слухового нерва выявляется расширение потенциала действия слухового нерва, а также его определение ниже порога слышимости по данным тональной пороговой аудиометрии. Выявляется также удлинение интервала между I-V пиками, наиболее выраженное при сравнении результатов от здорового и больного ушей. В норме и при патологии улитки межушное различие в межпиковых интервалах I-V не должно превышать 0,3 мс.
КСВП регистрируется даже у новорожденных. Существенным его преимуществом является практически полная независимость от бодрствования обследуемого.
Среднелатентные СВП возникают во временном окне 10-50 мс и отражают как нервную, так и мышечную активность. К возможным генераторам относят медиальное коленчатое тело и первичную слуховую кору.
