По характеру реакции пациента на болезнь и свое состояние различают сестринские диагнозы:
- Физиологические (боль, дыхательная недостаточность, высокий риск удушья, сердечная недостаточность, пониженный газообмен, гипертермия (перегревание организма), неэффективная терморегуляция, нарушение (расстройство) схемы тела, хронический запор, понос, нарушение целостности ткани, недостаточное очищение дыхательных путей, пониженная физическая подвижность, риск нарушения целостности кожных покровов, риск инфицирования тканей, сенсорные изменения (слуховые, вкусовые, мышечно-суставные, обонятельные, осязательные, зрительные, пациент не удерживает мочу при напряжении).
- Психологические - дефицит знаний (о заболевании, здоровом образе жизни и т.д.), страх, тревога, беспокойство, апатия, депрессия, трудность контроля эмоций, дефицит семейной поддержки, общения, недоверие к медперсоналу, дефицит внимания к будущему ребенку, страх смерти, чувство ложного стыда, ложной вины перед близкими из-за своего заболевания, недостаток внешних ощущений, беспомощность, безысходность, пациент боится не проснуться после наркоза).
- Духовные – проблемы высшего порядка, связанные с представлениями человека о его жизненных ценностях, с его вероисповеданием, поисками смысла жизни и смерти (одиночество, чувство вины, страх смерти, потребность в святом причастии).
- Социальные - (социальная изоляция, конфликтная ситуация в семье, финансовые или бытовые проблемы, связанные с выходом на инвалидность, переменой места жительства, дефицит досуга, беспокойство за свое будущее (трудоустройство, размещение).
Как правило, у пациента одновременно регистрируется несколько проблем, поэтому и существующие, и потенциальные проблемы могут быть подразделены на приоритетные - наиболее значимые для жизнедеятельности пациента и требующие первоочередного решения, и второстепенные - решение которых может быть отсрочено.
В зависимости от времени появления проблемы пациента делят на настоящие и потенциальные.
- Настоящие – проблемы, имеющие место в данный момент, здесь и сейчас, например, сегодня у пациента отсутствует аппетит.
- Потенциальные – вероятные, возможные в будущем проблемы со здоровьем, возникновение которых может быть предотвращено усилиями медицинских работников. Например, риск развития пролежней у неподвижного пациента, риск падений у пациента с нарушением координации движений, нарушения мозгового кровообращения при высоком АД, возникновения ожогов при проведении гигиенической ванны больному с нарушениями чувствительности, ухудшения состояния из-за неправильного приема лекарственных средств, развития обезвоживания у пациента с рвотой или частым жидким стулом.
Как правило, у пациента одновременно диагностируется несколько проблем, связанных со здоровьем. Медсестра решает все проблемы, которые ставит, в порядке их значимости, начиная с самых важных и далее по порядку.
Приоритетными являются:
∙ неотложные состояния;
∙ проблемы, наиболее тягостные для пациента;
∙ проблемы, способные привести к ухудшению состояния пациента или развитию осложнений;
∙ проблемы, решение которых приводит к одновременному решению других имеющихся проблем;
∙ проблемы, ограничивающие способность пациента к самоуходу.
Третий этап – планирование ухода
После обследования, установления диагноза и определения первичных проблем пациента сестра формулирует цели ухода, ожидаемые результаты и сроки, а также методы, способы, приёмы, т.е. сестринские действия, которые необходимы для достижения поставленных целей. Необходимо путём правильного ухода устранить все осложняющие болезнь условия, чтобы она приняла своё естественное течение.
План ухода координирует работу сестринской бригады, адекватный сестринский уход обеспечивает преемственность, помогает поддерживать связи со специалистами и службами.
Во время планирования для каждой приоритетной проблемы формулируются цели и план ухода. Различают два вида целей: краткосрочные и долгосрочные.
Краткосрочные цели должны быть выполнены за короткое время (обычно за 1-2 недели).
Долгосрочные цели достигаются за более длительный период времени, направлены на предотвращение рецидивов заболеваний, осложнений, их профилактику, реабилитацию и социальную адаптацию, приобретение медицинских знаний.
Каждая цель включает 3 компонента:
1) действие;
2) критерии: дата, время, расстояние;
3) условие: с помощью кого/чего-либо.
После формулировки целей медсестра составляет собственно план ухода за пациентом, представляющий собой подробное перечисление специальных действий медсестры, необходимых для достижения целей ухода.
Требования к постановке целей:
· Быть реальными.
· Устанавливать конкретные сроки достижения каждой цели.
· Находиться в пределах сестринской, а не врачебной компетенции.
· Формулироваться в терминах пациента, а не медсестры.
Составление плана предусматривает обеспечение минимального, качественного уровня обслуживания, гарантирующего профессиональный уход за пациентом.
При составлении плана ухода медсестра может руководствоваться соответствующим стандартом сестринского вмешательства.
После формулирования целей и составления плана ухода медсестра обязана согласовать действия с пациентом, заручиться его поддержкой, одобрением и согласием. Одновременно она ориентирует пациента на успех, доказывая достижимость целей и совместно определяя пути их достижения.
Четвертый этап – реализация плана ухода
Методы возможных сестринских вмешательств:
- оказание ежедневной помощи в активности повседневной жизни;
- выполнение технических манипуляций;
- оказание психологической помощи и поддержки;
- обучение и консультирование пациента и членов его семьи;
- профилактика осложнений и укрепление здоровья;
- меры по спасению жизни;
- создание оздоровительной атмосферы, благоприятной для удовлетворения основных потребностей человека, в частности, потребности в свободе и независимости, безопасности, общении и других.
Из трех существующих форм сестринского вмешательства – независимой, зависимой, взаимозависимой выбирается необходимая для пациента.
Независимое сестринское вмешательство предусматривает действия, выполняемые медсестрой по собственной инициативе, руководствуясь собственными соображениями, без прямого требования и указаний со стороны врача или других специалистов. Оно включает в себя:
ü оказание помощи пациенту в самообслуживании,
ü наблюдение за реакцией больного на лечение и уход, а также за адаптацией в условиях медицинской организации,
ü обучение и консультирование пациента и его семьи,
ü организация досуга пациента.
Зависимое сестринское вмешательство выполняется на основании письменных предписаний врача и под его наблюдением. Медсестра несёт ответственность за выполняемую работу, выступая в роли исполнителя.
Взаимозависимое сестринское вмешательство предусматривает ее совместную деятельность с врачом и другими специалистами.
Потребность пациента в помощи может быть временной, постоянной и реабилитирующей.
Временная помощь рассчитана на короткий период времени, когда существует дефицит самоухода - при вывихах, мелких хирургических вмешательствах и т.д.
Постоянная помощь требуется больному на протяжении всей жизни – при ампутации конечностей, при осложнённых травмах позвоночника и костей таза и т.д.
Реабилитирующая помощь - длительный процесс, примером может служить ЛФК, массаж, дыхательная гимнастика, беседа с пациентом.
При уходе за больным большую роль играют беседа и квалифицированный совет, который может дать медицинская сестра в необходимой ситуации.
Выполнение намеченного плана действий дисциплинирует медицинскую сестру и пациента.
Пятый этап – оценка эффективности ухода
Заключительный этап сестринского процесса – оценка его эффективности. Целью является оценка реакции пациента на сестринский уход, анализ качества оказанной помощи, оценка полученных результатов и подведение итогов.
План сестринских мероприятий при необходимости пересматривается, прерывается или изменяется. Если цели не достигаются, то оценка позволяет увидеть мешающие факторы. Медсестра должна выяснить причину допущенной ошибки.
Задачи, стоящие при оценке эффективности ухода:
- оценка успехов в достижении целей, позволяющих измерить качество ухода;
- изучение ответной реакции пациента на медперсонал, лечение, удовлетворенности фактом пребывания в стационаре, пожеланий;
- профессиональный поиск и оценка возникающих проблем.
Систематический процесс оценки требует от медсестры навыка мыслить аналитически при сравнении ожидаемых результатов с достигнутыми. Если поставленные цели достигнуты, проблема решена, то медсестра расписывается и проставляет дату в документации по проведению сестринского процесса.
