Утверждено приказом МВД РФ

От 04 августа 2008г.

Приложение № 2 к приказу МВД России (Форма)

 

Протокол 00 AA N 000000

О направлении на медицинское освидетельствование на состояние опьянения

 

"__" 20__г. __________________.

 

(место составления)

 

Я, ________________________________

 

(должность, подразделение, звание, фамилия, инициалы лица составившего протокол)

 

составил настоящий протокол о том, что гражданин (гражданка)

 

____________________________________________________________

 

фамилия, имя, отчество

 

дата и место рождения ____________________

 

проживающего (ей) __________________ тел. _________

 

работающего (ей) __________________ тел. _________

 

управлявший (ая) транспортным средством ___________________________

 

государственный регистрационный знак ___________ на основании ст. 27.12 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях «__» 20__г.

 

в «__» час. «__» мин. направлен(а) для прохождения медицинского освидетельствования на состояние опьянения при наличии признаков опьянения __________

 

_________________________________________________________________

 

(перечислить признаки: запах алкоголя изо рта, неустойчивость позы, нарушение речи, резкое изменение окраски кожных покровов лица, поведение, не соответствующее обстановке)

 

Основание для направления на медицинское освидетельствование на состояние опьянения (нужное подчеркнуть):

 

1. Отказ от прохождения освидетельствования на состояние алкогольного опьянения.

 

2. Несогласие с результатами освидетельствования на состояние алкогольного опьянения.

 

3. Наличие достаточных оснований полагать, что водитель транспортного средства находится в состоянии опьянения и отрицательном результате освидетельствования на состояние алкогольного опьянения.

 

Пройти медицинское освидетельствование ___________________________________________

 

(согласен/отказываюсь) (подпись)

 

Понятые:

 

1. Фамилия ____________ Имя ____________ Отчество ____________

 

адрес места жительства ____________________________________

 

тел. _____________ подпись_______________

 

2. Фамилия ____________ Имя ____________ Отчество ____________

 

адрес места жительства ____________________________________

 

тел. _____________ подпись_______________

 

Копию протокола о направлении на медицинское освидетельствование получил

 

_____________________________________________________________

 

(подпись лица, направляемого на медицинское освидетельствование)

 

Подпись должностного лица, составившего протокол

 

Утверждено приказом Минздрава России

От 14 июля 2003 г.

 

Акт медицинского освидетельствования на состояние опьянения лица, которое управляет транспортным средством

 

«__» _______ 201__ г.

 

1. Фамилия, имя отчество __________________________________

 

Возраст (год рождения) _________________________ Домашний адрес _____________________

 

Где и кем работает (со слов освидетельствуемого) _______________________________________

 

Кем и когда (точное время) направлен на освидетельствование, N протокола

 

о направлении _______________________

 

Дата и точное время освидетельствования _______________________

 

Кем освидетельствован (врач, фельдшер) ________________________

 

2. Причина освидетельствования: подозрение на управление транспортным средством в состоянии опьянения ____________________________

 

3. Внешний вид освидетельствуемого: состояние одежды, кожных покровов, наличие повреждений (ранения, ушибы, следы от инъекций)

 

________________________________________________________________

 

4. Поведение: напряжен, замкнут, раздражен, возбужден, агрессивен, эйфоричен. болтлив, суетлив, настроение неустойчиво, сонлив, заторможен,

 

жалуется ли на свое состояние (на что именно) ________________________________

 

5. Состояние сознания, ориентировка в месте, времени, ситуации и собственной личности ___________________________________________

 

6. Речевая способность связность изложения, нарушения артикуляции, смазанность речи, результаты проведения пробы со счетом

 

_________________________________________________________________

 

7. Вегетативно-сосудистые реакции (состояние сосудов кожных покровов и

 

видимых слизистых, потливость, слюнотечение) _________________________

 

Дыхание: учащенное, замедленное ____________________________________

 

Пульс _____________ артериальное давление ____________________

 

Зрачки: сужены, расширены, реакция на свет ________________________

 

Нистагм при взгляде в стороны _________________________________

 

8. Двигательная сфера __________________________________

 

Мимика вялая, оживленная ________________________________

 

Походка (шатающаяся, разбрасывание ног при ходьбе), ходьба с быстрыми

 

поворотами (пошатывание при поворотах) _____________________________

 

Устойчивость в позе Ромберга _______________________________________

 

Точные движения (пальце-носовая проба и др.) _________________________

 

Дрожание век, языка, пальцев рук ____________________________________

 

9. Имеются ли признаки нервно-психических заболеваний, органического поражения центральной нервной системы, физического истощения,

 

перенесенные травмы (со слов освидетельствуемого)

 

________

 

10. Сведения о последнем случае употребления алкоголя и лекарственных средств субъективные, объективные (по документам и другим источникам) ____________________

 

11. Запах алкоголя или другого вещества изо рта (какого именно) _________________________________

 

12. Наличие алкоголя в выдыхаемом воздухе:

 

12.1 Первичное исследование с применением двух приборов (методов)

 

12.1.1 Время исследования, наименование прибора (метода), заводской номер прибора, дата последней поверки (проверки), результат исследования ___

 

___________________________________________

 

12.1.2 Время исследования вторым прибором (методом), наименование прибора (метода), заводской номер прибора, дата последней поверки (проверки), результат исследования ___

 

___________________________________________

 

12.2 Через 20 минут: исследование одним из использованных методов, указанных в п.п 12.1.1., 12.1.2., наименование прибора (метода), результат исследования ___

 

___________________________________________

 

13. Результаты лабораторного исследования биологических сред: время отбора пробы, наименование среды, название лаборатории, проводившей исследования, методы исследования, результаты исследования, N заключения о результатах исследования _________________________________

 

14. Другие данные медицинского осмотра или представленных документов ____

 

____________________________________________

 

15. Заключение ____

 

16. Ф И.О. медработника, проводившего освидетельствование (разборчиво), подпись ____________

 

Акт может заполняться рукописно, на машинке, или на компьютере. Формат А4.

 

Приложение №5.1

Утверждено приказом Минздрава России

№ 308 от 14 июля 2003 г.