От 04 августа 2008г.
Приложение № 2 к приказу МВД России (Форма)
Протокол 00 AA N 000000
О направлении на медицинское освидетельствование на состояние опьянения
"__" 20__г. __________________.
(место составления)
Я, ________________________________
(должность, подразделение, звание, фамилия, инициалы лица составившего протокол)
составил настоящий протокол о том, что гражданин (гражданка)
____________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
дата и место рождения ____________________
проживающего (ей) __________________ тел. _________
работающего (ей) __________________ тел. _________
управлявший (ая) транспортным средством ___________________________
государственный регистрационный знак ___________ на основании ст. 27.12 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях «__» 20__г.
в «__» час. «__» мин. направлен(а) для прохождения медицинского освидетельствования на состояние опьянения при наличии признаков опьянения __________
_________________________________________________________________
(перечислить признаки: запах алкоголя изо рта, неустойчивость позы, нарушение речи, резкое изменение окраски кожных покровов лица, поведение, не соответствующее обстановке)
Основание для направления на медицинское освидетельствование на состояние опьянения (нужное подчеркнуть):
1. Отказ от прохождения освидетельствования на состояние алкогольного опьянения.
2. Несогласие с результатами освидетельствования на состояние алкогольного опьянения.
3. Наличие достаточных оснований полагать, что водитель транспортного средства находится в состоянии опьянения и отрицательном результате освидетельствования на состояние алкогольного опьянения.
Пройти медицинское освидетельствование ___________________________________________
(согласен/отказываюсь) (подпись)
Понятые:
1. Фамилия ____________ Имя ____________ Отчество ____________
адрес места жительства ____________________________________
тел. _____________ подпись_______________
2. Фамилия ____________ Имя ____________ Отчество ____________
адрес места жительства ____________________________________
тел. _____________ подпись_______________
Копию протокола о направлении на медицинское освидетельствование получил
_____________________________________________________________
(подпись лица, направляемого на медицинское освидетельствование)
Подпись должностного лица, составившего протокол
Утверждено приказом Минздрава России
От 14 июля 2003 г.
Акт медицинского освидетельствования на состояние опьянения лица, которое управляет транспортным средством
«__» _______ 201__ г.
1. Фамилия, имя отчество __________________________________
Возраст (год рождения) _________________________ Домашний адрес _____________________
Где и кем работает (со слов освидетельствуемого) _______________________________________
Кем и когда (точное время) направлен на освидетельствование, N протокола
о направлении _______________________
Дата и точное время освидетельствования _______________________
Кем освидетельствован (врач, фельдшер) ________________________
2. Причина освидетельствования: подозрение на управление транспортным средством в состоянии опьянения ____________________________
3. Внешний вид освидетельствуемого: состояние одежды, кожных покровов, наличие повреждений (ранения, ушибы, следы от инъекций)
________________________________________________________________
4. Поведение: напряжен, замкнут, раздражен, возбужден, агрессивен, эйфоричен. болтлив, суетлив, настроение неустойчиво, сонлив, заторможен,
жалуется ли на свое состояние (на что именно) ________________________________
5. Состояние сознания, ориентировка в месте, времени, ситуации и собственной личности ___________________________________________
6. Речевая способность связность изложения, нарушения артикуляции, смазанность речи, результаты проведения пробы со счетом
_________________________________________________________________
7. Вегетативно-сосудистые реакции (состояние сосудов кожных покровов и
видимых слизистых, потливость, слюнотечение) _________________________
Дыхание: учащенное, замедленное ____________________________________
Пульс _____________ артериальное давление ____________________
Зрачки: сужены, расширены, реакция на свет ________________________
Нистагм при взгляде в стороны _________________________________
8. Двигательная сфера __________________________________
Мимика вялая, оживленная ________________________________
Походка (шатающаяся, разбрасывание ног при ходьбе), ходьба с быстрыми
поворотами (пошатывание при поворотах) _____________________________
Устойчивость в позе Ромберга _______________________________________
Точные движения (пальце-носовая проба и др.) _________________________
Дрожание век, языка, пальцев рук ____________________________________
9. Имеются ли признаки нервно-психических заболеваний, органического поражения центральной нервной системы, физического истощения,
перенесенные травмы (со слов освидетельствуемого)
________
10. Сведения о последнем случае употребления алкоголя и лекарственных средств субъективные, объективные (по документам и другим источникам) ____________________
11. Запах алкоголя или другого вещества изо рта (какого именно) _________________________________
12. Наличие алкоголя в выдыхаемом воздухе:
12.1 Первичное исследование с применением двух приборов (методов)
12.1.1 Время исследования, наименование прибора (метода), заводской номер прибора, дата последней поверки (проверки), результат исследования ___
___________________________________________
12.1.2 Время исследования вторым прибором (методом), наименование прибора (метода), заводской номер прибора, дата последней поверки (проверки), результат исследования ___
___________________________________________
12.2 Через 20 минут: исследование одним из использованных методов, указанных в п.п 12.1.1., 12.1.2., наименование прибора (метода), результат исследования ___
___________________________________________
13. Результаты лабораторного исследования биологических сред: время отбора пробы, наименование среды, название лаборатории, проводившей исследования, методы исследования, результаты исследования, N заключения о результатах исследования _________________________________
14. Другие данные медицинского осмотра или представленных документов ____
____________________________________________
15. Заключение ____
16. Ф И.О. медработника, проводившего освидетельствование (разборчиво), подпись ____________
Акт может заполняться рукописно, на машинке, или на компьютере. Формат А4.
Приложение №5.1
Утверждено приказом Минздрава России
№ 308 от 14 июля 2003 г.
