Схема лікування дітей з гострими мієлоїдними лейкозами

(крім гострого промієлоцитарного лейкозу)

 

У дітей з хворобою Дауна проводиться редукція обсягу терапії

 

AIE		HAM (тільки для ГВР)		AI		hAM
¨1		¨15¨21¨28				¨42¨49¨56
						тижні

 

HD Ara-C/VP16		Променева терапія 18 Гр		Підтримуюча терапія + i.th. Ara-C2
		¨112 ¨140 ¨360
				тижні

 

Індукція AIE

								Ara-C
								100 мг/м2 на добу Протягом 48 годин
		І І	І І	І І	І І	І І	І І	Ara-C
								100 мг/м2 /12 годин 30-хв. інфузією
		І	І	І				IDR
								2 мг/м2/добу в/в 4-год. Інфузією (дітям з хворобою Дауна – 8 мг)
					І	І	І	VP-16
								150 мг/м2/добу в/в 60-хв. інфузією
LP·							LP·	i.th. Ara-C
								доза залежить від віку
¨ КМП						Дні

 

Індукція НАМ

(інтенсифікація НАМ)

І І	І І	І І				HD Ara-C
						3 г/м2/12 г. 3-годинною інфузією
		І	І			MITOX
						10 мг/м2/добу 30-хв. інфузією
					LP·	Ara-C i.th
						доза залежить від віку
¨ КМП				Дні

 

Не проводиться у дітей з хворобою Дауна

У дітей до 2 років проводиться редукція дози Цитарабіну

 

 

Блок консолідації AI

						Ara-C
						500 мг/м2/добу 96-год. інфузією
				І	І	IDR
						7 мг/м2/добу 60-хв. Інфузією (дітям з хворобою Дауна – 5 мг)
					LP·	i.th. Ara-C
						доза залежить від віку
¨ КМП				Дні

 

Блок консолідації hАМ

І І	І І	І І				HD Ara-C
						1 г/м2/12 г. 3-годинною інфузією
		І	І			MITOX
						10 мг/м2/добу 30-хв. інфузією
					LP·	Ara-C i.th
						доза залежить від віку
¨ КМП				Дні

 

Інтенсифікація HAE

І І	І І	І І				Ara-C
						3 г/м2 /12 год. 3-год. інфузією
	І	І	І	І		VP-16
						125 мг/м2/добу 1-год.інфузією
					LP·	i.th.Ara-C
						доза залежить від віку
¨ КМП				Дні

 

У дітей до 2 років проводиться редукція дози Цитарабіну

 

ЛІМФОМИ

Лімфоми – це гетерогенна група захворювань, які характеризуються непластичною проліферацією незрілих лімфоїдних клітин, що накопичуються переважно поза кістковим мозком. Лімфоми – третій по частоті вид злоякісних пухлин у дітей. Існують два види лімфоми – ходжкінські (лімфогранулематоз або хвороба Ходжкіна) та неходжкінські лімфоми, які відрізняються за клінічними проявами, лікуванню та прогнозу.

 

ЛІМФОГРАНУЛЕМАТОЗ

Вважається, що вивчення лімфогранулематозу (ЛГМ) розпочалось в 1832, коли англійський лікар Томас Ходжкін описав сім випадків невідомого захворювання, яке характеризувалось збільшенням лімфатичних вузлів та селезінки, високою лихоманкою, що закінчувались смертю хворих. У 1865 році Wilks запропонував назвати це захворювання ім’ям Ходжкіна.

Лімфогранулематоз відносять до злоякісних лімфом, та він складає від 4% до 15% усіх випадків злоякісних захворювань у дітей. Вперше висловив думку щодо пухлинної природи цього захворювання та описав гігантські багатоядерні клітини у 1890 році С.Я. Березовський. У 1898 році Штернберг, як і Березовський, описав морфологічну картину ЛГМ, яка характеризувалась багатоядерними гігантськими клітинами у гранулематозній тканині, вони в подальшому дістали назву Березовського-Штернберга. У 20-30-р ХX століття були ретельно описані клінічна картина та патологічна анатомія ЛГМ.

 

ЕТІОЛОГІЯ ТА ПАТОГЕНЕЗ

Як і всі гемобластози, ЛГМ не відрізняється ясністю етіології та не має якого-небудь одного етіологічного фактору. Походження захворювання поліетілогічне і в ряді випадків нез’ясоване.

Безумовно, ЛГМ має ряд рис, які зближують його із запальним процесом – температурна реакція свідчила про нього як про захворювання інфекційної природи. Як доказ контагіозності приводяться дані про підвищений ризик захворювання серед лікарів та вчителів, описані сімейні випадки, відмічений сезонний ріст захворюваності.

Існують деякі підтвердження вірусної етіології, віруса Епштейна-Барра. У 50% у клітин Березовського-Штернберга і у сироватці крові хворих знаходять високий титр антитіл проти вірусного антигену (ЕВV).

Існують думки про неопластичну природу хвороби Ходжкіна. На користь пухлинної природи захворювання говорять прогресування процесу та схильність до інфільтративного росту у термінальній стадії хвороби. Доведені пухлинні властивості клітин Березовського-Штернберга (анеуплоїдія, клональність), присутність яких являється обов’язковою умовою для постановки діагнозу ЛГМ. Імунологічне і морфоцитохімічне вивчення клітин Березовського-Штернберга призвело до попереднього висновку про походження цих клітин з попередників моноцитарно-макрофагального ряду. Тому захворювання включено до групи новоутворень кровотворної системи з первинним враженням лімфатичного апарату та характеризується утворенням специфічної гранулематозної тканини у лімфатичних вузлах та інших органах.

У трактуваннях характеру розповсюдження його по організму, основною являється концепція уніцентричного ґенезу первинного пухлинного вогнища, з подальшим метастазуванням лімфогенним чи гематогенним шляхом.

Цитогенетичні дослідження показали, що в уражених лімфатичних вузлах поряд із нормальними присутні ще і клітини зміненого каріотипу. При цьому, в аномальних клітинах спостерігаються кількісні та структурні перебудови хромосомного ряду. Існують різноманітні варіанти гіпоплоїдних та гіперплоїдних клітин. Загальний рівень анеуплоїдії при ЛГМ складає 27%, що у п’ять разів вище спонтанного рівня.

Поряд з порушенням числа хромосом у клітинах лімфатичних вузлів у хворих на ЛГМ виявлений ряд перебудов структурного характеру. Так, описана делеція короткого плеча хромосоми 17-18 (мельбурнська хромосома М1). Однак, необхідно відмітити, що виявити патологію хромосомного набору, яка властива тільки ЛГМ, поки не вдалося.

Доведений сімейний характер захворювання, при чому надається значення наявності певних особливостей еритроцитарних антигенів (фенотипів SS та Fy (a+b), які є генетичними маркерами ЛГМ.

У патогенезі захворювання надається велике значення наростаючому імунодефіциту. Порушується функція Т-лімфоцитів, пригнічується клітинний імунітет. Хворі стають високочутливими до вірусної, мікробної, грибкової інфекції. Вважають, що клітини-мутанти, чужорідні для організму, сприяють розвитку патологічних процесів, які нагадують реакцію «трансплантат проти хазяїна», та чим більша маса пухлинних клітин, тим важче перебігає хвороба.

 

КЛІНІКА

Клінічні прояви досить різноманітні та залежать від форми та стадії захворювання. Частіше всього (78%) зустрічається шийна форма, коли процес починається зі збільшення одного чи одразу декількох лімфатичних вузлів шийної групи. Поступово розміри та кількість вузлів наростають, та вони перетворюється в пухлиноподібне утворення. Типово наявність конгломерату, який складається з неспаяних між собою та оточуючими тканинами лімфатичних вузлів щільно-еластичної консистенції, безболісних при пальпації, які ніколи не нагноюються и не утворюють нориць. Професор А.А.Кисель умовно назвав їх «картоплею у мішку».

В більш рідше вогнище локалізується у внутрішньогрудних, абдомінальних,, пахвових чи пахвинних лімфатичних вузлах, селезінці та інших внутрішніх органах.

Первинне враження шийної групи лімфатичних вузлів виявляють звичайно при пальпації ділянки шиї; у цей період хвороби дитина не пред’являє суб’єктивних скарг, пальпація вражених вузлів безболісна, симптоми інтоксикації ще відсутні. Первинне враження внутрішньогрудних лімфатичних вузлів нерідко виявляють при рентгенологічному дослідженні органів грудної клітки. У той самий час, при абдомінальній формі захворювання стан дитини порушується швидко, з’являється біль у животі, але так як абдомінальні лімфатичні вузли малодоступні пальпації, їх враження діагностується лише при досягненні ними великих розмірів. Діагноз даної форми хвороби, а також форм з первинною локалізацією процесу у різних внутрішніх органах ставиться із більшими труднощами, ніж шийної чи внутришньогрудної.

Хвороба має схильність до прогресування. У процес залучаються групи лімфатичних вузлів, селезінка і печінка, що супроводжується їх збільшенням. Можуть також вражатися легені, плевра, шлунково-кишковий тракт, кістковий мозок, скелет, нервова система.

Генералізація процесу супроводжується симптомами інтоксикації: втратою апетиту, в’ялістю, схудненням, підвищенням температури тіла. Лихоманка нерідко приймає хвилеподібний характер. Хворого турбують проливні поти, особливо під час сну; іноді проявляється алергічний висип, свербіж шкіри. Швидкий розвиток симптомів інтоксикації характерно для абдомінальної форми захворювання, при якій рано залучаються у процес паренхіматозні органи.

Для ЛГМ характерно порушення клітинного імунітету у вигляді зниження реакції гіперчутливості повільного типу, що проявляється негативними результатами проб з туберкуліном, пізнім відторгненням пересадженого шкірного лоскуту. Це пов’язано зі зменшенням абсолютного і відносного вмісту тимус-залежної популяції і змінами їх функціональних і морфологічних властивостей. Наявність імунного дефекту обумовлює схильність хворих до інфекційних захворювань, які можуть різко погіршити стан дітей і бути причиною смерті. Особливо важко перебігають при ЛГМ вірусні інфекції: вітряна віспа, оперізуючий лишай, кір.

 

КЛАСИФІКАЦІЯ

У 1944 році була запропонована перша морфологічна класифікація, яка дозволила встановити певну кореляцію між важкістю перебігу хвороби та морфологічними змінами. У відповідності із цією класифікацією виділяли парагранулему, гранулему та саркому Ходжкіна. На початку 60-х років була запропонована більш точна деталізація з виділенням 6 морфологічних варіантів. У кінцевому вигляді класифікація ЛГМ була затверджена у 1965 році на міжнародному симпозіумі по ЛГМ в Rye (штат Нью-Йорк, США) та модифікована у 1971 році у Енн-Арборі (США) на Міжнародному симпозіумі, а у 1993 році ця класифікація практично без значних змін включена у класифікація лімфоїдних неоплазм.

Сучасна міжнародна клінічна класифікація розглядає патологічний процес із двох точок зору – розповсюдженості та клінічних проявів.

В IV стадії приєднується ураження внутрішніх органів – кісткового мозку, легенів, печінки, нирок і т.п. Але, не всі ураження внутрішніх органів відносяться до IV стадії. Якщо ці зміни розвиваються внаслідок місцевого розповсюдження пухлинного процесу з реґіонарних лімфатичних вузлів на суміжні із ним відділи паренхіматозних органів та носять обмежений характер, то їх вважають варіантом I, II чи III стадії з вказівкою на наявність у хворого екстранодального враження.

 

Класифікація за розповсюдженістю патологічного процесу при ЛГМ:

виділяють 4 стадії захворювання (Ann Arbor, США, 1971, 1993 р.р.).

Стадія	Характеристика
І	ураження тільки однієї ділянки лімфатичної системи чи двох суміжних ділянок
ІІ	специфічні зміни у декількох несуміжних ділянках лімфатичної системи, але по один бік діафрагми
ІІІ	ураження по обидва боки діафрагми, але обмежені змінами у лімфатичних вузлах, селезінці, та вальдеєровому лімфатичному кільці
ІV	дифузне чи дисеміноване враження одного чи більше поза лімфатичних органів чи тканин з враженням чи без лімфатичних вузлів

Кожну стадію поділяють на дві групи в залежності від відсутності (А) чи наявності (В) одного чи декількох наступних загальних симптомів лімфогранулематозу: лихоманки (вище 38ºС), значного нічного потовиділення, шкірного зуду та/чи швидкої (за 6 місяців) втрати маси – більш ніж на 10%.

Гістологічна класифікація ЛГМ поділяють на 4 типи: тип з лімфоїдним переважанням, тип нодулярного склерозу, змішаноклітинний, тип лімфоїдного виснаження (гістопатологічна класифікація 1965).

Тип з лімфоїдним переважанням характеризується дифузною чи вогнищевою проліферацією лімфоцитів, нерідко у поєднанні з гістіоцитами. Часто зустрічаються клітини Ходжкіна. Небагаточисельні еозинофіли та плазматичні клітини. Клітини Березовського-Штернберга містяться у невеликій кількості. Цей тип ЛГМ має найбільш сприятливий перебіг.

Тип нодулярного склерозу відрізняється розвитком тяжів сполучної тканини, які гістологічно поділяють пухлину на окремі вузлики (нодулі). Всередині вузликів виявляється велика кількість клітин Березовського-Штернберга, наряду із лімфоцитами, гістіоцитами, еозинофільними та нейтрофільними сегменто-ядерними лейкоцитами, плазматичними клітинами. Іноді виявляються вогнища некрозу. При нодулярному склерозі захворювання відносно повільно прогресує.

Змішаноклітинний тип характеризується клітинним поліморфізмом, наявністю у пухлинному розростанні великої кількості типових клітин Березовського-Штернберга, а, крім цього, лімфоцитів, гістіоцитів, нейтрофілів, еозинофілів, плазматичних клітин. Захворювання цього типу пперебігає менш сприятливо, ніж двох попередніх.

При лімфоїдному виснаженні у препараті спостерігається різке зменшення кількості лімфоцитів, аж до повного їх зникнення. Багато клітин Березовського-Штернберга. Серед тяжів сполучної тканини видно невеликі скупчення гістіоцитів, клітин Ходжкіна. Мають місце некрози. Тип лімфоїдного виснаження відповідає несприятливому перебігу хвороби, зазвичай 4 стадії.

 

ДІАГНОСТИКА

У зв’язку із вирішальним значенням для прогнозу хворого ступеню розповсюдженості пухлинного процесу при ЛГМ, розроблена та запроваджена у клінічну практику сувора система обстеження при ЛГМ, яка дозволяє з великим ступенем точності встановити стадію хвороби.

Абсолютно необхідним заходом діагностики захворювання є здійснення біопсії ураженого лімфатичного вузла (перевага надається ексцизійній біопсії лімфовузла, яка надає можливість вивчити його архитектоніку) Пункційна біопсія не є достатньою для встановлення діагнозу лімфогранулематозу. Так само вивчення цитологічних препаратів, отриманих під час пункції кісткового мозку або іншого нелімфоїдного органу не є достатнім для визначення їх ураження (для встановлення IV стадії захворювання внаслідок ураження кісткового мозку абсолютно необхідним є здійснення трепанобіопсії). У випадках масивної медіастинальної пухлини та при небезпеці загрозливих для життя дихальних розладів біопсія проводиться під місцевою анестезією або після попереднього лікування кортикостероїдами. Уражені тканини досліджуються цитологічно (відбитки), гістологічно, імуногістохімічно та, в сумнівних випадках (для диференційної діагностики з неходжкінськими лімфомами), молекулярно-генетичними методами. Обов’язковим є підтвердження гістологічного діагнозу референтною лабораторією.

 

Терапевтичне стадіювання передбачає наступний обсяг необхідних клінічних і лабораторних обстежень:

- ретельна документація усіх визначених пальпаторно уражених лімфатичних вузлів (включно з їх розмірами), розмірів печінки і селезінки, обстеження носоглотки (кільця Вальдейєра);

- УЗД органів черевної порожнини та периферійних груп лімфовузлів;

- рентгенівське дослідження органів грудної клітини у двох проекціях;

- комп’ютерна томографія грудної клітини (обов’язково з технікою дослідження легенів та м’яких тканин);

- комп’ютерна або магніторезонансна томографія усіх клінічно або сонографічно зареєстрованих як уражені регіонів (для планування променевої терапії та оцінки відповіді на лікування);

- загальний аналіз крові: для 1 стадії захворювання в гемограмі часто помірний лейкоцитоз, нейтрофільоз з паличкоядерним зсувом, відносною лейкопенією. Доволі характерною є еозинофілія. ШОЕ дещо збільшена. По мірі прогресування процесу приєднується анемія; лейкоцитоз зазвичай змінюється лейкопенією, якій в значній мірі сприяє цитостатична терапія. З’являється абсолютна лімфопенія, ШОЕ досягає дуже великих цифр (до 60 мм/год та більше). У термінальній стадії часто реєструється тромбоцитопенія.

- коагулограмма, АлАТ, АсАТ, ГГТ, лужна фосфатаза, ЛДГ, креатинін; серологічне дослідження вірусів (вірус Епштейн-Барр, цитомегаловірус, герпесу простого, варіцелли, ВІЛ), токсоплазмозу, кандід, аспергілли

- ЕКГ, ЕхоКГ.

Тільки у деяких випадках додатково потрібні:

- КТ або МРТ черевної порожнини (при сумнівних результатах УЗД);

- сцинтіграфія скелету (при підозрі на ураження кісток);

- КТ або ЯМРТ-дослідження підозрілих на наявність ураження регіонів.

Починаючи від II B-стадії обов’язково здійснюються 1-2 трепанобіопсії кісткового мозку.

При підозрі на ураження скелету може проводитись біопсія одного з вогниш. При неможливості точного визначення стадії за даними УЗД або КТ органів черевної порожнини може виконуватись лапаротомічна/лапароскопічна біопсія підозрілих лімфовузлів, тканини селезінки та печінки. Показана біопсія збільшених периферичних лімфовузлів, якщо це необхідно для стадіювання процесу або планування променевої терапії.

Головним в діагностиці лімфогранулематозу є виявлення клітин Березовського-Штернберга в біоптатах уражених тканин. Для клітин Березовського-Штернберга характерні наступні особливості: це великих розмірів (гігантські) багатоядерні клітини із світлою і сіро-голубою цитоплазмою, з двома чи декількома ядрами, які мають чітко обрисовану мембрану, часто розташована симетрично, із так званим дзеркальним відображенням. Ядерця крупні, частіше – одне, з наявністю в окружності зони просвітлення хроматину. У пункційному біоптаті чи відбитку ураженого лімфовузла при морфологічному дослідженні мазку та гістологічно одночасно, зазвичай, виявляються попередники клітин Березовського-Штернберга, клітини Ходжкіна – теж великі, зі світлою цитоплазмою, завжди одноядерні елементи, у ядрі – велика нуклеола. Наявність у препараті тільки клітин Ходжкіна дозволяє виставляти лише попередній діагноз та не є основою для початку лікування. Діагноз лімфогранулематозу можна виставити при виявленні клітин Березовського-Штенберга. У пунктаті лімфатичних вузлів часто відсутні клітини Березовського-Штернберга, що затруднює діагностику та обумовлює необхідність гістологічної верифікації діагнозу.

Зміни у картині кістково-мозкового пунктату наступають дуже рано у вигляді симптомів активації чи пригнічення еритропоезу; пізніше приєднується порушення гранулоцитопоеза та мегакаріоцитопоеза в бік як активації, так і гальмування цих процесів. У 30% хворих спостерігається еозинофільна та ретикулоплазматична реакція. Число мегакаріоцитів варіює у широких межах, іноді у них з’являються дегенеративні зміни. У фіналі захворювання зазвичай прогресує мієлодепресія, яка може перейти у незворотну тотальну аплазію кісткового мозку. Ступінь пригнічення кровотворення різко збільшується внаслідок протипухлинної терапії.

 

ДИФЕРЕНЦІЙНИЙ ДІАГНОСТИКА

Залежить від первинної локалізації процесу і клінічної стадії захворювання. Шийну форму необхідно відрізняти від лімфаденіту різної етіології (вульгарної, туберкульозної та ін.), хвороби Брілла-Сіммерса, враження лімфатичних шийних вузлів при лейкозі, метастазах злоякісної пухлини. Внутрішньогрудну форму ЛГМ необхідно диференціювувати із туберкульозним лімфаденітом, саркоїдозом, пухлинами вилочкової залози, лімфосаркоматозом, лейкозом, дермоїдною кістою. При абдомінальній формі необхідно проведення диференційної діагностики із туберкульозним мезаденітом, злоякісними новоутвореннями черевної порожнини, черевним тифом. Переважне враження печінки і селезінки при генералізації процесу зобов’язує виключити коло захворювань, які супроводжуються гепатоспленомегалією.

 

ЛІКУВАННЯ

Починаючи з 1990 року більшість Європейських країн, в тому числі і Україна, стали використовувати для лікування хворих ЛГМ протоколи DAL-HD-90 (D – Deutsche A – Arbeitsgemeinschaft für L – Leukämieforsehung und – behandlung im Kindersalter e.V. (DAL) – HD – Hodgkin’s disease) – Німецької Спільноти по дослідженню і лікуванню ЛГМ. Пріоритет в розробці цього протоколу належить професору Г.Шеллонгу (DAL-78-90, G.Schellong, 1986, 1988, 1990).

Сучасне лікування ЛГМ включає комбінацію поліхіміотерапії з опроміненням ініціально уражених регіонів. Найбільш ефективними для дітей та одночасно найменш небезпечними з точки зору віддалених наслідків є схеми OEPA/ОРРА і COPP (Протоколи DAL-HD-90 та GPOH-HD-95), необхідна кількість яких обумовлена стадією захворювання і врахуванням ступеню ураження нелімфоїдних органів (див. додаток). В залежності від кількості циклів поліхіміотерапії в свою чергу планується кумулятивна доза опромінення уражених хворобою регіонів. Не проводиться опромінення ініціально уражених легенів та печінки.

Рішення про обсяг променевої терапії (зони та дози опромінення) повинно прийматись відразу після встановлення діагнозу і визначення стадії захворювання сумісно лікарем-гематологом дитячим (онкологом дитячим) і лікарем-радіотерапевтом.

Для підлітків від 15 років більш ефективним є лікування у відповідності до Протоколів терапії дорослих хворих за схемами ABVD і BEACOPP у різних комбінаціях (у відповідності до Протоколів GHSG-LP HD та HD 10-12), при цьому найбільш ефективним для лікування продвинених стадій є використання схеми BEACOPP-“підсиленого” (див. додаток). Враховуючи існуючий ризик зниження фертильності після виконання 8 блоків хіміотерапії за схемою BEACOPP, пацієнтам до початку лікування можуть бути запропоновані заходи з консервації гамет. Оскільки загальний обсяг хіміотерапії при даному типі лікувального протоколу значно перевищує хіміотерапевтичне навантаження, передбачене Протоколом DAL-HD-90 і -95, опроміненні здійснюється тільки з зонах, в яких не відбулася нормалізація розмірів лімфатичних вузлів або присутні інші прояви лімфогранулематозного ураження по закінченні блоків поліхіміотерапії (за винятком ураження кісток, зона якого опромінюється у будь-якому разі).

Супроводжуюче лікування передбачає мінімізацію можливих інфекційних ускладнень, викликаних як розвитком клінічно значущої нейтропенії, так і значним ступенем імуносупресії, яка зберігається до 6 місяців від закінчення лікування, а при опроміненні селезінки – більш ніж 1-1,5 роки після його проведення. Обов’язковим є застосування перорального ко-тримоксазолу, протигрибкових препаратів, бактеріальної деконтамінації (при загрозі нейтропенії), профілактичне вживання ацикловіру при зниженні абсолютного рівня лімфоцитів (<300/мкл), ретельне дотримання правил гігєни ротової порожнини, інших слизових.

Глибокі порушення клітинного імунітету з активацією клітин-супресорів у хворих з ЛГМ, а також імуносупресивна хіміотерапія сприяють частоті вірусних інфекцій – найбільш часто герпетичним вірусним інфекціям. Перебіг даних інфекцій важкий, і нерідко, може бути причиною рецидиву ЛГМ. В цілях профілактики вірусних інфекцій і покращення якості життя хворих, супроводжуюча терапія ЛГМ вимагає використання препаратів імунокоригуючої (Т-активін, імунофан) і противірусної дії – зовіракс, віролекс, ацикловір, неовір та ін.

Оцінка відповіді на лікування здійснюється, крім пальпації, шляхом повторних рентгенографічних, сонографічних, КТ і ЯМРТ-досліджень первинно уражених хворобою регіонів після кожних 1-2 циклів ПХТ. Ремісія констатується після нормалізації розміру ініціально збільшених груп лімфатичних вузлів, печінки, селезінки.

Моніторинг первинно уражених зон здійснюється кожні 3 місяці протягом перших 2-х років після закінчення лікування, кожні 6 місяців на 3-му і 4-му році, а потім – при виникненні підозри на рецидив захворювання.

При підозрі на рецидив ЛГМ його діагноз обов’язково мусить бути підтвердженим гістологічно, тобто повинна бути здійснена біопсія підозрілої на специфічне ураження тканини/органу.

Не дивлячись на досягнуті успіхи в лікуванні ЛГМ у дітей, після впровадження в практику комбінованої хіміопроменевої терапії, частота рецидивів захворювання коливається в межах від 6,4 до 38%. На відміну від більшості злоякісних пухлин дитячого віку при ЛГМ, у випадку рецидивів захворювання, можна досягнути вираженого ефекту і вилікувати хворого.

В залежності від строків виникнення рецидиву розрізняють:

· ранні рецидиви – відновлення захворювання до 12 місяців від закінчення лікування

· пізні рецидиви – більше 12 місяців від закінчення лікування.

При рецидиві ЛГМ найчастіше відмічається ураження позаочеревинних груп лімфатичних вузлів, в основному парааортальних, лімфатичних вузлів воріт селезінки і воріт печінки, ураження селезінки і і лімфатичних вузлів середостіння. До рідких зон ураження відносяться аксілярні і пахово-стегнові групи лімфатичних вузлів. Серед органних уражень найбільш частими є легені. Доволі часто уражаються кістки і печінка. Рецидиви захворювання з ураженням ЦНС розвиваються у віддалені строки від закінчення лікування (через 5-7-10 років).

Основною причиною рецидиву ЛГМ у дітей є неадекватність терапії, яка обумовлена недооцінкою вихідної стадії захворювання і факторів ризику, порушень при проведенні програмного лікування. До групи ризику необхідно віднести хворих з наявністю Б-симптомів і ІV стадією захворювання до початку лікування.

Використання сучасних протоколів лікування рецидивів ЛГМ у дітей дозволяє досягти стійких позитивних результатів у 45-75% хворих.

Лікування рецидиву та первинно-резистентних форм ЛГМ здійснюється шляхом використання "Salvage"-поліхіміотерапії та опромінення уражених зон (у випадку прогностично сприятливого рецидиву) або шляхом інтенсивної "Salvage"-поліхіміотерапії з метою досягнення ремісії з наступним здійсненням аутотрансплантації стовбурових гемопоетичних клітин, яка показана в усіх інших випадках.

Ранні рецидиви, а також усі рецидиви що виникли в первинно опромінених зонах потребують здійсненням аутотрансплантації стовбурових гемопоетичних клітин, як інтенсифікації лікування.

У випадку наявності абсолютних протипоказань для здійснення мегадозової хіміотерапії з аутотрансплантації стовбурових гемопоетичних клітин та при рецидиві після аутотрансплантації стовбурових гемопоетичних клітин, показаним є проведення алогенної трансплантації стовбурових гемопоетичних клітин або паліативне лікування.

 

ПРОГНОЗ. У значній мірі залежить від того, у якій стадії було розпочато лікування.

До несприятливих факторів прогнозу при ЛГМ відносяться:

1. Пубертатний і препубертатний вік хворого.

2. Гістологічний варіант пухлини – лімфоїдне виснаження.

3. Масивність ураження:

а) розміри периферійних лімфатичних вузлів 5 см і більше в діаметрі;

б) ураження більше 5 зон лімфатичних вузлів;

в) ураження внутрішньогрудних лімфатичних вузлів з величиною МТІ більше 0,5;

г) ШОЕ більше 50 мм/год.