Гострий лімфобластний лейкоз (ГЛЛ)є найбільш поширеною пухлиною дитячого віку; він реєструєтся з частотою 3-5/100 000 дітей і становить у них близько 30% усіх онкологічних захворювань. Найчастіше це захворювання розвивається у дітей 3-5 років (захворюваність на ГЛЛ у цій віковій групі у 10 разів переважає захворюваність у інших вікових групах).
ГЛЛ характеризується злоякісним ростом клітин лімфоїдного ряду. Як уже відмічалось, дана клініко-гематологічна форма лейкозу складає до 80% від загального числа гострих лейкозів у дітей.
Класифікація. В 1976р. франко-американо-британська група співробітництва (FAB-група) мала змогу узагальнити морфологічну класифікацію гострого лейкозу і запропонувала критерії для виділення типів пухлиноподібних клітин на основі цитоморфологічних і цитохімічних досліджень.
Таблиця 3
Морфологічна FAB-класифікація гострого лімфобластного лейкоза
| Характеристика бластних клітин | Морфологічні типи | |||
| L1 | L2 | L3 | ||
| Розміри | Мілкі (1/2 розміру лімфоцита) | Середні (в 2-3рази більші лімфоцитів) | Крупні | |
| Цитоплазма | Вузький обідок | Більш ширший обідок | Виражена, базофільна з наявністю вакуолів | |
| Ядро | Округлі без виємок | Неправильної форми, з узурами. | Округле | |
| Ядерця | Майже не контуруються | Чітко контуруються (1-2 ядерця) | Чітко з контуром (3-5 ядерець) | |
| Частота, % | ||||
| Особливості | Інколи випадково приймають за мієлобласти | Часто – як маркер В-клітинного варіанту ГЛЛ | ||
За морфологічними критеріями баластних клітин, гострий лімфобластний лейкоз поділяють на три типи – L1, L2, L3. Їх характеристика представлена в табл. №3.
Слід відмітити, у деяких хворих ГЛЛ виявляються змішані клітинні популяції. Це слугує основою для виділення ще двох проміжних типів-L1/L2 і L2/L1, в позначеннях яких на першому місці вказується переважаюча популяція.
Цитохімічно в багатьох лімфобластів виявляється фермент-термінальна дезоксинуклеотидилтрансфераза, досить рідкісна ДНК-полімераза. Цей фермент дуже рідко виявляється в бластах при гострому нелімфобластному лейкозі. Крім того, в лімфобластах присутні глибоподібні скупчення глікогену, який виявляється при забарвленні реактивом Шіффа (позитивний ШИК або РАБД реакція). При ГЛЛ в цитоплазмі відсутні пероксидазопозитивні і забарвлені Суданом чорним гранули.
При гострому лімфобластному лейкозі описані морфологічні варіанти в залежності від імунологічних характеристик проліферуючих клітин і наявності поверхневих маркерів. Сучасне імунологічне фенотипування здійснюється на основі визначення на поверхні клітин диференціюючих антигенів за допомогою панелі кролячих анти сироваток і моноклональних антитіл.
ГЛЛ розцінюють як гетерогенну групу злоякісних проліфератів, які складаються із незрілих клітин лімфоїдного ростка, що спинились на різних стадіях диференціювання.
В залежності від наявності різних маркерів і ступені диференціювання лейкозних клітин розрізняють О-клітинний (ні-Т, ні-В), ранній пре-В-клітинний (САLLA-негативний), пре-В-клітинний, В-клітинний, пре-Т-клітинний і Т-клітинний види гострого лімфобластного лейкозу.
Таблиця 5
Імунофенотипова класифікація гострого лейкозу
| Варіанти ГЛЛ | Маркери | Частота, % | |||||
| т-ДНТ | CALLA | cIg | sIg | TA | E-(CD2) | ||
| О-клітинний | + | - | - | - | - | ||
| Ранній пре-В-клітинний | + | - | - | - | - | - | |
| Пре-В-клітинний | + | + | + | - | - | - | |
| В-клітинний | - | - | - | + | - | - | |
| Пре-Т-клітинний | + | +/- | - | - | + | - | |
| Т-клітинний | + | - | - | - | + | + |
Примітки: т-ДНТ – термінальна дезоксинуклеотидилтрансфераза
CALLA – загальний антиген ГЛЛ
cIg – цитоплазматичний Ig
sIg – мембранний Ig
TA – антиген вилочкової залози
E-(CD2) – рецептор до еритроцитів барану
Приклад формулювання діагнозу:
Гострий лімфобластний лейкоз, L1-варіант, ранній пре-В-клітинний, без хромосомних порушень, важкий перебіг, без первинного ураження ЦНС.
Гострий лімфобластний лейкоз, L2-варіант, пре-В-клітинний, з хромосомними порушеннями (t (4q-; 11q+)), важкий перебіг, з первинним ураження ЦНС.
КЛІНІКА
Гострий лейкоз у дітей розвивається поступово. Ретельно зібраний анамнез вказує на те, що задовго до встановлення діагнозу у дітей виявляються клінічні ознаки соматичного неблагополуччя, які є початковими ознаками захворювання. В клінічні картині ГЛЛ у дітей виділяють 4 періоди: початковий, період розпалу, ремісії і термінальний період.
Початковий період. В цьому періоді клінічні прояви захворювання не є специфічними,відсутні будь-які патогномонічні ознаки гострого лейкозу.
У хворих спостерігається в’ялість, зниження апетиту (інколи доходячи до анорексії), швидка втомлюваність, головні болі, болі в суглобах, в животі.
Нерідко спостерігається наростаюча блідість шкірних покривів через поступово виникаючу анемію.
Дуже часто відмічається підвищення температури тіла, від субфебрильної до фебрильної (37,4-39,2ºС). Температурна крива часто набуває неправильного виду. Гіпертермія має, як правило безпричинний характер і обумовлена ендогенним пірогенам, продуктом лейкозних клітин.
Указані симптоми нерідко є причиною для звернення до лікаря,але діагноз гострого лейкозу ставиться вірно лише у 15% дітей. В початковому періоді захворювання дуже важливо запідозрити наявність гострого лейкозу і направити дитину на дослідження крові і пунктату кісткового мозку.
Тривалість додіагностичного періоду, на жаль, складає приблизно 1,5-2 місяці. Саме тому, дуже важливо звертати увагу на самі незначні симптоми, які можуть допомогти у встановлені діагнозу.
Серед інших проявів в початковому періоді гострого лейкозу відмічається довготривала кровотеча після видалення зуба. Тому, в усіх тих випадках, коли є даний симптом, обов’язково потрібно призначити дослідження крові і направити дитину на консультацію, вказавши мету даної консультації.
