I. Профілактика гстрої ниркової недостатності:
1. Контроль добового діурезу щоденно, за показами – погодинний діурез
2. 4% розчин натрія гідрокарбонату в дозі 5 мл/кг/добу (попереджує розвиток метаболічного ацидозу і діє як слабкий діуретик)
3. 2,4% розчин еуфіліну в дозі 4-6 мг/кг/добу в/в крапельно в 250-500 мл 0,9% NaС1 (покращує нирковий кровотік, має дезагрегантну і слабку діуретичну дію)
4. Форсований діурез: 10% розчин манітолу в дозі 0,5 г/кг двічі за день, лазикс в дозі 1-2 мг/кг 1-2 рази за день
5. Гемодікаліз: при гострій нирковій недостатності, показами є наростаюча азотемія з підвищенням рівня сечовини в крові більш ніж на 25 ммоль/добу і стійка гіперкаліємія (більше 7,5 ммоль/л)
П. Профілактика ДВЗ-синдрому:
1. Гепарин в дозі 25 ОД/кг шляхом безперервної ін фузії
2. Курантил в дозі 4-6 мг/кг/добу
3. За показами при зниженні рівня антитромбіну III: свіжозаморожена плазма 10 мл/кг
III. Лікування арегенераторної кризи:
1. Замісна терапія: еритроцитарна маса в/в в дозі 7-10 мл/кг, при рівні Hb менше 70 г/л
2. Преднізолон 1-1,5 мг/кг/добу
3. Вітамін В12 в/м в дозі 100-200 мкг до появи ретикулоцитозу
4. Вітамін В6 в/м у віковій лікувальній дозі
5. Фолієва кислота 0,001 3 рази в день
По мірі появи ретикулоцитозу подальше стимулювання кровотворення не проводиться. Доза преднізолону поступово знижується до повної відміни. Відсутність реакції на проведення подібної схеми лікування призводить до необхідності вирішення питання про проведення спленектомії.
IV. Набряк головного мозку
Проводиться дегідратаційна терапія
1. Введення концентрованих розчинів глюкози: 20% розчин глюкози 5 мл/кг разом з інсуліном (1 ОД на 25 мл розчину)
2. Обмеження водного навантаження до ⅔ від вікових потреб
3. Лазикс 1-2 мл/кг 1-2 рази за добу або манітол (10% – 0,5 г/кг) кожні 12 годин
V. Гостра серцево-судинна недостатність
1. Оксигенотерапія
2. Кардіотрофна терапія: панангін + 10% розчин глюкози (10 мг/кт) з інсуліном (1 ОД інсуліну на 50 мл цього розчину) і кокарбоксилазою (20 мг/кг)
3. Усунення гіперволемії і набряків. Діуретики: лазікс 1-2 мг/кг, обмеження питтєвого режиму
4. Покращення периферійного і коронарного кровообігу: дезагреганти (курантил 4-6 мг/кг/добу), судинорозширюючі препарати (нікошпан в/м)
VI. У хворих з серповидно-клітинною анемією:
1. Купування больової кризи:
- інфузійна терапія для корекції дегідратації і ацидозу (об’єм рідини 2250 мл/м2/добу з добавлянням 50% соди)
- знеболююча терапія – аналгетики: при важкій кризі морфін в разовій дозі 0,15 мл/кг (максимально 10 мг) п/ш або в/м кожні 3 години; при помірних болях – мета дон в разовій дозі 0,15 мг/кг ентерально кожні 4 години; при легких болях – кодеїн в разовій дозі 0,75 мг/кг ентерально кожні 4 години або аспірин 1,5 г/м2/добу, розділивши на 6 прийомів
- антибактеріальна терапія за показами
- гемотрансфузійна терапія за показами
- оксигенотерапія за показами
2. Купування гострого торакального синдрому:
- обстеження: клінічний аналіз крові з ретикулоцитами; рентгенограма грудної клітки; КОС; посів крові; посів мокроти; ЕКГ; серологічне обстеження (Мусорlasma рnеumoniae)
- антибактеріальна терапія: цефуроксим 100-500 мг/кг/добу в/в; при виділенні Мусорlasma – макроліди.
- замінне переливання за показами:
- РаО2 < 70 мм рт. ст.
- гостра правошлуночкова недостатність
- швидкопрогресуюча пневмонія
- диспное, тахіпное
3. Купування інфекційних ускладнень:
- обстеження: клінічний аналіз крові з ретикулоцитами; рентгенограма грудної клітки; аналіз сечі загальний; посів сечі; посів калу; серологічне обстеження (в тому числі титри Мусорlasma pneumoniae); виключення остеомієліту; люмбальна пункція (в усіх дітей до 1 року; у більш старших – при мінімальній підозрі на менінгіт)
- антибактеріальна терапія:
• Цефотаксім (клафоран) або інший антибіотик, ефективний у відношенні Streptococus pneumoniae і Нaemophilus influenzae в дозіе 100-150 мг/кг/добу в/в; якщо причина лихоманки не встановлена, антибактеріальну терапію продовжують до отримання негативних результатів посіву крові.
• Якщо апірексія досягнута протягом 72 годин, антибактеріальну терапію продовжують цеклором або аугментином ентерально.
VII. У хворих на таласемію:
1. При наявності ознак шоку:
- обстеження: рівень Нb, електролітів, Са, глюкози; аналіз сечі загальний; посів крові; для диференційної діагностики між кардіогенним і септичним шоком – ЕКГ, ЦВТ, УЗД серця
- при кардіогенному шоці:
- діуретики
- серцеві глікозиди
- ретельне моніторування ЦВД і серцевого викиду
- десферал 15 мг/кг/год в/в
- при септичному шоці:
- посів крові з двох периферійних вен
- антибіотики широкого спектру дії в/в (цефалоспорини III покоління і аміноглікозиди)
- інфузійна терапія (10 мл/кг)
- допа мін – за показами
- коагулограма для виключення ДВЗ-синдрому
- моніторинг ЦВТ
- гази артеріальної крові
- рентгенограма грудної клітки
- при діабетичному кетоацидозі:
- масивна інфузійна терапія
- серцевий моніторинг
Спленектомія
Широко використовується для лікування хворих різними формами гемолітичних анемій. Спленектомію краще проводити в плановому порядку в періоді компенсації гемолізу; оптимальним віком вважається 4-5-річний; однак, за показами, при важкому гемолітичному процесі спленектомія може виконуватися навіть у дітей раннього віку.
В результаті видалення селезінки усувається не тільки місце розпаду еритроцитів і утворення антитіл (при аутоімунних гемолітичних анеміях), але і скупчення еритроцитів, усувається причина гемодилюції, зменшується кров’яне русло, тобто простір для розподілу еритроцитів, внаслідок чіго еритропоез, а також гемотрансфузії стають більш ефективними. Нерідко у хворих знаходять додаткові селезінки. Ревізія черевної порожнини на предмет наявності додоткових селезінок повинна проводитися обов’язково, так як незамічені і залишені додаткові селезінки можуть стати причиною рецидиву.
Після спленектомії існує підвищена схильність до інфекційних захворювань, особливо протягом першого року після операції. Найбільшу небезпеку представляє пневмококовий сепсис, в зв’язку з цим в ряді країн перед спленектомією проводять імунізацію полівалентною пневмококовою вакциною, а після операції протягом першого року хворим призначається пеніцилінотерапія (біцилін-5 щомісячно). Сепсис не часто ускладнює спленектомію у дітей старшої вікової групи, однак лихоманяча дитина повинна знаходитися під ретельним спостереженням; його необхідно лікувати з урахуванням можливості розвитку загрожуючої життю інфекції.
Абсолютним показом до спленектомії є спадковий мікросфероцитоз, особливо у хворих з частими гемолітичними кризами, перенесеною арегенераторною кризою і розвитком жовчокам’яної хвороби. Позитивний ефект спленектомии відмічається в перші дні після операції – значно покращується самопочуття дітей, зникає жовтушність і блідість шкірних покривів. Після операції у більшості хворих гемолітичні кризи припиняються. Вміст Hb і рівень еритроцитів значно підвищується вже в перші години після операції. Число ретикулоцитів нормалізується на 7-10-й день після операції. На 7-12-й день виникає післяопераційний тромбоцитоз, корекції у дітей не потребує.
При ферментопатіях, перебігаючих з внутрішньосудинним гемолізом, спленектомія неефективна. При змішаній локалізації гемолізу або переважно внутрішньоклітинному гемолізі показами до спленектомії є часті і важкі гемолітичні кризи, розвиток гіперспленізму.
У хворих на гемоглобінопатії показами до спленектомії є:
1. При серповидно-клітинній анемії – повторні секвестраційні кризи або гіперспленізм.
2. При таласемії – прогресуюче збільшення розмірів селезінки (8 см і більше з-під реберної дуги) з розвитком гіперспленізму. Абсолютний показ – збільшена потреба в гемотрансфузіях більше ніж на 50% від початкового рівня протягом 6 місяців. Потреба в переливанні еритроцитарної маси в об’ємі більше 250 мл/кг протогом року може свідчити про гіперспленізм і бути аргументом на користь спленектомії. У деяких хворих, які перенесли спленектомію, може розвиватися генералізований сепсис, тому операцію необхідно проводити тільки при суворих показах і як можна в більш пізньому періоді життя.
У хворих з аутоімунними гемолітичними анеміями спленектомію виконують у випадку відсутності ефекту від тривалої (6-12 місяців) кортикостероїдної терапії. На більш ранніх строках спленектомію можна проводити в момент важкої гемолітичної кризи, коли зверхвисокі дози преднізолону не усувають наростаючого гемолізу і хворому загрожує загибель. При лікуванні холодових форм аутоімунної гемолітичної анемії спленектомія неефективна, так як еритроцити елімінуються в основному в печінці, а не в селезінці.
Хелаторна терапія
Лікування хелаторами є обов’язковим компонентом терапії у хворих таласемією, так як в результаті тривалої трансфузійної терапії розвивається гемосидероз (встановлено, що в середньому такі хворі отримують 165 (140) мг еритроцитарної маси/кг в рік, що відповідає 180 (160) мг Fe/кг в рік або 0,49 (0,44) мг Fe/кг за добу; в дужках наведені значення для спленектомованих хворих). Для виведення надлишку заліза з організму призначають десферал (дефероксамін) або деферипрон, які зменшують відкладання Fe в паренхіматозних органах (печінці, серці, ендокринних залозах) і знижують рівень феритину сироватки. Препарати зв’язують не тільки вільне сироваткове залізо, але і вивільняють залізо із комплексів з трансферином і феритином, а також внутрішньоклітинне залізо, в основному із гепатоцитів, і виводятя його у вигляді водорозчинних комплексів через нирки, забарвлюючи сечу в червоний колір. Покази до призначення хелаторів: рівень феритину >1000 нг/мл і позитвні результати десфералової проби (добова екскреція заліза з сечею >50% від щоденного перевантаження залізом; щоденно пацієнт отримує 1 мг заліза в 1 мл ЕМЗЛТ). Під час кожної гемотрансфузії вводиться 500 мг дисферала в/в крапельно з відмитими еритроцитами, окрім того, хворі отримують десферал щоденно в дозі 25-50 мг/кг/добу в/м за 2 ін’єкції. Більш ефективним є п/ш введення десфералу у верхню третину плеча або під шкіру живота в дозі 40-60 мг/кг/добу протягом 8-10 годин під час нічного сну за допомогою портативного перфузора (5 днів в тиждень). Деферипрон призначають в дозі 75-100 мг/кг/добу ентерально, розділивши на 2-4 прийоми. У більшості хворих таким способом вдається підтримувати «негативний» баланс заліза. Ефективність хелаторів підвищується при одночасному призначенні з ними аскорбінової кислоти – дітям до 3 років в дозі 50 мг/добу, старшим за 3 роки – 200 мг/добу. Курс аскорбінової кислоти призначають не раніше, ніж через місяць від початку десфералотерапії.
Ускладнення десфералотерапії: місцеві реакції (набряк, гіперемія в місці введення), анафілактичні, токсичні ефекти (розвиваються при тривалій терапії або використанні препаратів у високих дозах – 100 мг/кг/добу або при лікуванні хворих, які не мають гемосидерозу); міопія, катаракта, нічна сліпота, зниження слуху, дисплазія метафізів.
У хворих СКА хелатори призначають при рівні феритину вище 2500-3000 нг/мл.
При виражених перевантаженнях залізом (рівень феритину сироватки більше 5000 нг/мл) терапію починають десфералом в дозі 6-8г за добу в/в крапельно рівномірно протягом 24 годин і через 2-3 тижні переходять на монотерапію деферипроном (50-75 мг/кг/добу) або десфералом (40-50 мг/кг/добу п/ш протягом 8-10 голин за допомогою портативного перфузатора 5 днів в тиждень). Можлива комбінована терапія хелаторами: деферипрон 50-75 мг/кг/добу щоденно в поєднанні з десфералом 40-50 мг/кг/добу 2-3 рази в тиждень або 50-75 мг/кг/добу в/в паралельно гемотрансфузії 1 раз в місяць. Встановлено, що комбінована терапія дозволяє при відсутності ризику розвитку токсичних проявів добитися значного підсилення хелуючого ефекту.
Трансплантація кісткового мозку
Може бути виконана у хворих з таласемією, за даними літератури, ефективність аллогенної ТКМ у таких хворих досягає 90%.
ТКМ при таласемії більш ефективна у хворих до 3 років, не отримувавших масивну трансфузійну терапію і не маючих виражених ускладнень захворювання.
При серповидно-клітинній анемії трансплантація гемопоетичних стовбурових клітин кісткового мозку або пуповинній крові від НLА-сумісного сиблінга може призвести до стабілізації стану хворого.
Показання до ТКМ при СКА:
· вік хворих до 16 років
· наявність НLА-сумісного донора сиблінга
· інсульт
· рецидивуючий гострий торакальний синдром
· білатеральна проліферативна ретинопатія
· остеонекроз декількох суглобів
· хронічний приапізм
· потреба в постійних гемотрансфузіях
Протипоказання до ТКМ при СКА:
· цироз печінки
· ураження нирок (клубочкова фільтрація менше 60 мл за хвилину)
· ураження ЦНС
· важкі захворювання легень
· СНІД
Наявність НLА-сумісного донора сиблінга є у 14% хворих на СКА. ТКМ може бути проведена від донора не родича при трансплантації стовбурових клітин пуповинної крові.
