При дефіциті фолієвої кислоти

Призначають 1-5мг фолієвої кислоти всередину щоденно протягом 3-4 тижнів або декількох місяців, тобто до тих пір, поки не утвориться нова популяція еритроцитів. Доза фолієвої кислоти у дітей першого року життя складає 0,25-0,5мг/добу. При наявності синдрому мальабсорбції доза складає 5-15мг/добу.

Кількість ретикулоцитів починає збільшуватись на 2-4-й день лікування, максимальне підвищення відмічається на 4-7-й день терапії. Нормалізація рівня Hb виникає на 2-6-му тижні. Кількість лейкоцитів і тромбоцитів підвищується паралельно з ретикулоцитозом. Нормалізація кістковомозкового кровотворення відбувається протягом 24-48 годин, але гігантські мієлоцити і метамієлоцити можуть спостерігатись протягом декількох днів.

Профілактика мегалобластних анемій

Раціональне харчування – дієта з обов’язковим вживанням м’яса, молока, печінки, сиру, овочів (томати, салат, шпинат, спаржа).

Призначення фолієвої кислоти в дозі 5-10мг/добу в останньому триместрі вагітності, по 1-5мг за добу недоношеним дітям і дітям з синдромом мальабсорбції курсами по 14 днів.

 

ДИЗЕРИТРОПОЕТИЧНІ АНЕМІЇ

Під дизеритропоезом розуміють патологічно змінене співвідношення процесів проліферації і дозрівання еритроїдних клітин в кістковому мозку.

 

Етіологія і патогенез

Основними особливостями кістковомозкового кровотворення при дизеритропоетичних анеміях (ДЕА) є:

1) виражений неефективний еритропоез (тобто передчасний внутрішньокістковомозковий розпад клітин еритроїдного ряду);

2) різке подразнення еритроїдного ростка при невисокому ретикулоцитозі, співвідношення лейкоцити/еритроцити дорівнює або менше 1:3 (при нормі 4:1);

3) внутрішньокістковомозковий гемоліз еритроїдних клітин;

4) наявність характерних багатоядерних форм еритрокаріоцитів.

Тривалість життя еритроцитів нормальна або дещо знижена. Рівень фетального Hb підвищений, еритропоез носить деякі фетальні риси.

Описано 6 варіантів спадкових дизеритропоетичних анемій.

I тип (16% випадків) – успадковується по аутосомно-рецесивному типу. Клініка може відміачтись з перших днів життя дитини у вигляді жовтяниці, анемії. Характерна низька маса тіла при народженні, і в подальшому також спостерігається затримка фізичного і психомоторного розвитку. Характерний макроцитоз. В мієлограмі – гіперплазія еритроїдного ростка; морфологічно еритробласти не відрізняються від нормальних, поліхроматофільні і оксифільні нормоцити нагадують мегалобласти, часто з 2 ядрами.

II – тип (62% випадків) (HEMPAS – за першими буквами англійських слів, які означають спадкову багатоядерність еритробластних клітин з позитивним тестом на підкислену сироватку) – успадковується по аутосомно-рецесивному типу. Анемічний синдром рання ознака хвороби, анемія нормохромна, нормоцитарна, кількість ретикулоцитів нормальна або дещо підвищена. Характерні серологічні особливості – позитивний кислотно-сироватковий тест Хема, виявлення HEMPAS-антитіл. В мієлограмі: гіперплазія еритроїдного ростка, еритробласти нормальні, в поліхроматофільних і оксифільних нормоцитах міститься по 2 і більше ядер різної форми (у вигляді трилистника) – Гоше-подібні клітини, подвійні цитоплазматичні мембрани.

III тип (17% випадків) – успадковується по аутосомно-домінантному типу. Анемія макроцитарна. В мієлограмі – гіперплазія еритроїдного ростка, еритробласти гігантські (діаметр 50-60мкм) і багатоядерні (10-12 ядер).

IV тип (5% випадків) – успадковується по аутосомно-домінантному типу. За клініко-гематологічним ознакам нагадує ІІ тип ДЕА, але при IV типі відсутні серологічні зміни. В мієлограмі – багатоядерність еритробластів, подвійні цитоплазматичні мембрани.

V-VI типи – зустрічаються зрідка, описані одиничні випадки.

 

Клініка

Клінічні ознаки ДЕА виникають зазвичай в ранньому віці – періоді новонародженості, на першому році життя, рідше – в періоді пубертату. Клінічно діагностується: помірна блідість шкіри, періодична жовтуха, іктеричність склер, темна сеча. Спадкові ДЕА супроводжуються порушенням обміну Fe, що призводить до гемохроматозу і гемосидерозу, особливо на фоні повторних гемотрансфузій. Розвиток гемосидерозу супроводжується помірним збільшенням розмірів печінки і селезінки, розвитком жовчокам’яної хвороби. Можуть бути гіпотиреоїдизм, гіпогеніталізм, затримка статевого розвитку, несімейний цукровий діабет. Можливі ознаки диспластичності: високе піднебіння, башнеподібний череп, викривлення мізинця та інші.

Гемограма – анемія різного ступеня важкості, кількість ретикулоцитів помірно підвищена до 20-40‰. Кількість тромбоцитів, лейкоцитів, лейкоцитарна формула в межах норми. Біохімічно визначається помірна гіпербілірубінемія, рівень сироваткового Fe помірно підвищений.

 

діагностика

Діагноз спадкових дизеритропоетичних анемій може бути встановлений тільки після виключення інших причин дизеритропоезу, таких як таласемічні синдроми і спадкові сидеробластні анемії.

План обстеження хворого зі спадковими дизеритропоетичними анеміями

І. Аналізи, які підтверджують наявність спадкових ДЕА:

1. Загальний аналіз крові з визначенням MCV, RDW, числа ретикулоцитів і морфологічної характеристики еритроцитів.

2. Біохімічний аналіз крові: залізокомплекс, ферритин, білірубін.

3. Мієлограма з визначенням кількості сидеробластів.

4. Визначення концентрації вітаміну В₁₂ в сироватці крові і концентрації фолієвої кислоти в еритроцитах.

5. Електрофорез гемоглобінів: HbA₂, HbF.

6. Визначення ферментів еритроцитів: піруваткіназа, глюкозо-6-фосфатдегідрогеназа.

7. Десфералова проба.

ІІ. Аналізи, які уточнюють тип спадкових ДЕА:

1. Електронна мікроскопія і цитогенетичне дослідження клітин кісткового мозку.

2. Кислотно-сироватковий тест Хема.

3. Електрофорез білків еритроцитарної мембрани в поліакриламідному гелі з добавкою додецил-сульфата натрію.

4. Дослідження синтезу глобінових ланцюгів.

 

Лікування

Легкий перебіг спадкових ДЕА терапії не потребує. При вираженому гемолітичному компоненті і значному збільшенні селезінки можливе виконання спленектомії, яка дає частковий гематологічний ефект. Трансфузії еритроцитарної маси проводять з обережністю, так як, з одного боку, вони пригнічують еритропоез, з іншої – підсилюють гемосидероз.

При гемосидерозі проводять курси десфералу – при підвищеному рівні сироваткового ферритину до 1500мг/л і більше.

Можливо призначення фолієвої кислоти по 1мг щотижня.

При спадковій ДЕА І типу використовують рекомбінантний α-інтерферон 2α, під впливом якого підвищується концентрація Hb, зменшується MCV, знижується рівень білірубіну, покращується морфологія еритроцитів, неефективний еритропоез стає менш інтенсивним.

При спадковій ДЕА ІІ типу призначають вітамін Е для збільшення тривалості життя еритроцитів, зниження рівня білірубіна і зменшення ретикулоцитозу.

Призначення вітаміну В₁₂, В₆, кортикостероїдів – нееффективне. Печінкова дисфункція і холелітіаз – часті прояви хвороби та інколи потребують холецистектомії.

 

СИДЕРОБЛАСТНІ АНЕМІЇ

(анемії, пов’язані з порушенням синтезу або утилізації порфірінів)

Сидеробластні анемії (СА) – гетерогенна група спадкових і набутих захворювань, пов’язана з порушенням активності ферментів, які приймають участь в синтезі порфірінів і гему. Характеризуються мікроцитарною гіпохромною анемією. Порушується утилізація Fe для синтеза гему (при підвищеному рівні Fe в сироватці крові). В кістковому мозку: кільцеподібні сидеробласти (ядровмісні еритроцити з навколоядерним вінчиком, який вміщує грубі гранули гемосидерину і представляє собою заповнені Fe мітохондрії).

Спадкові форми

Успадковуються по щепленому з Х-хромосомою (хворіють чоловіки) або аутосомно-рецесивному типу (хворіють чоловіки і жінки).

ПатоГенез. Метаболічний блок може бути на рівні:

1) формування λ-амінолевулінової кислоти з гліцину і сукцинілу КоА. Для цієї реакції необхідний піридоксальфосфат – активний кофермент піридоксину і синтетази амінолевуленової кислоти. Лабораторно визначаються низька концентрація в еритроцитах протопорфірину та інших порфіринів.

2) формування протопорфірину IX з копропорфіриногену. В цьому випадку має місце підвищення копропорфірину при зниженому рівні протопорфірину в еритроцитах. Порушення утворення протопорфірину і гему обумовлює неможливість використання Fe для синтезу Hb, що призводить до накопичення Fe в організмі і відкладання його в тканинах і органах.

Клінікапроявляється в пізньому дитячому віці. У хворих клінічно виникає анемічний синдром, обумовлений гіпоксією, і прояви тканинного гемосидерозу внаслідок відкладання в органах і тканинах невикористаного для потреб гемоцитопоезу Fe. Проявами анемічного синдрому є в’ялість, слабкість, швидка втомлюваність при фізичному навантаженні. При огляді – блідість шкіри і слизових оболонок. Проявами гемосидерозу є гепатоспленомегалія; ССН, обумовлена відкладанням Fe в міокарді (хворі скаржаться на серцебиття, задишку, тахікардію, набряки); можливий розвиток цукрового діабету, спровокованого відкладанням Fe в pancreas; може бути ураження легень, нирок та інших органів. У деяких хворих шкіра набуває землистого відтінку.

Набуті форми

Набуті форми анемій, пов’язаних з порушенням синтезу порфірінів, можуть бути обумовлені отруєнням свинцем.

Отруєння свинцем може спостерігатись при використанні в їжу продуктів, які зберігались в луженому або глиняному посуді з глазурем кустарного підприємства; при контакті з вміщуючими свинець фарбами, штукатуркою, інших матеріалів, насичених свинцевими барвниками (газети, гіпс, щебінь; вміст свинця перевищує 0,06%), а також домашнім пилом і частин грунту (вміст свинцю 500мг/кг). В грудних дітей отруєння свинцем виникає при використанні забрудненої води для приготування молочних сумішей.

 

Патогенез

Патогенезсвинцевої інтоксикації – порушується перетворення

· λ-амінолевулінової кислоти в порфобіліноген

· копропорфіриногену в протопорфіриноген

· включення Fe в протопорфірин

В результаті цього йде накопичення в еритроїдних клітинах (і поява у великій кількості в сечі) λ-амінолевулінової кислоти, підвищення вмісту в них протопорфірину, копропорфіриногену і Fe. Анемія при свинцевій інтоксикації (сатурнізмі) також обумовлена підвищеним гемолізом еритроцитів.

Набута СА може розвиватися у дітей з хронічними запальними захворюваннями (ЮРА, панкреатит та ін.), злоякісними пухлинами (мієлоїдні лейкемії та ін.), прелейкемічними станами, хромосомними порушеннями.

 

клініка

Клініка сатурнізму характеризується симптомами ураження нервової системи. Хворих турбує головний біль, головокружіння, поганий сон, роздратованість. Можливий гіперкінетичний синдром, періодичні парези. При тривалих і важких отруєннях свинцем розвивається поліневрит, енцефалопатія, можливий судомний синдром. З’являється свинцева коліка, симулююча «гострий живіт». При огляді – блідість шкіри, землисто-сіроватий відтінок – «свинцева блідість». Характерною ознакою є свинцева кайма на яснах у шийок зубів. Відмічаються диспепсичні розлади.

Набуті СА можуть бути пов’язані з прийомом деяких медикаментів: протитуберкульозні (циклосерин, ізоніазід), які використовуються в терапії пухлин (мелфан, азатіоприн), хлорамфенікол, тобто є вторинними. Розвиток СА в даному випадку пов’язано з тим, що ці препарати є метаболічними антагоністами піридоксину і парціально інгибують активність синтетази амінолевулінової кислоти.

 

ДІАГНОСТИКА

Гемограма: гіпохромна анемія, анізоцитоз зі схильністю до мікроцитозу, пойкілоцитоз, базофільна зернистість еритроцитів; ретикулоцити, лейкоцити, тромбоцити в нормі. Мієлограма: гіперплазія еритроїдного ростка, збільшується кількість базофільних клітин і різко знижується число гемоглобінізованих оксифільних нормоцитів, патогномонічним є збільшення сидеробластів (до 70% при спадкових формах) – мають характерну морфологію (кільцеподібні сидеробласти – гранули Fe в клітині кільцем огортають ядро).

Біохімічно: підвищення рівня Fe сироватки в 2-4 рази і більше в порівнянні з нормою, коефіциєнт насичення трансферину Fe виростає до 100%, підвищення рівня свинцю у венозній крові, позитивна десфералова проба (після в/м введення 500мг десфералу в нормі з сечею виводиться 0,6-1,2мг Fe за добу, а у хворих CA – 5-10мг/добу). Для спадкової CA характерне зниження вмісту протопорфірину в еритроцитах. При свинцевому отруєнні рівень протопорфірину в еритроцитах підвищується (в нормі рівень протопорфірину в еритроцитах ≈18мкг%, верхня межа при відсутності анемії – 35мкг%).

При хронічному отруєнні свинцем на рентгенограмах колінних суглобів визначається розширення і ущільнення участків кальцифікації в дистальних відділах стегнової кістки, проксимальних відділах великогомілкової і малогомілкової кісток (свинцеві лінії). У дітей до 3-х років такі рентгенограми трактувати складно, так як за свинцеві лінії можна прийняти нормальні зміни кісток в період швидкого росту.

При помірному підвищенні свинцю в організмі, коли інші результати сумнівні, можна провести пробу з кальцієво-динатрієвою сіллю ЕДТА – в/м або в/в краплинно протягом 1 години вводять дану сіль в дозі 1000мг/м²/добу. Тест вважається позитивним якщо в сечі, зібраній протягом доби, міститься 1мкг свинцю в перерахунку на 1мг введенної солі ЕДТА. При проведенні тесту необхідно забезпечити вживання достатньої кількості рідини і зібрати усю сечу. В загальному аналізі сечі при свинцевій інтоксикації можна виявити лейкоцитурію, циліндрурію, глюкозурію або аміноацидурію (як правило коли концентрація свинцю в крові перевищує 100мкг%).

План обстеження хворого при сидеробластних анеміях

І.Аналізи, які підтверджують наявність СА:

1. Гематологічний аналіз крові з ретикулоцитами і морфологічною характеристикою еритроцитів.

2. Мієлограма з обовязковим забарвленням мазків на берлінську лазур для виявлення кільцеподібних сидеробластів.

3. Біохімічний аналіз крові: «залізо-комплекс», АлАТ, АсАТ, білірубін, сечовина, креатинін.

ІІ.Аналізи, які уточняють форму СА:

1. Рівень протопорфірину еритроцитів в цільній крові.

2. Рівень свинцю в цільній крові.

3. Десфералова проба.

4. Проба з ЕДТА.

5. Рентгенограма колінних суглобів.

ІІІ.Анамнез життя дитини. Звернути особливу увагу на місце проживання, домашні умови, обстановку, особливості апетиту, харчування, поведінки, частоту стулу. Уточнити, які лікарські засоби приймає дитина.

ІV.Сімейний анамнез – наявність сидеробластної анемії у родичів.

V.Загальноклінічні обстеження: цукор крові, аналіз сечі, калу, ЕКГ, огляд спеціалістів, УЗД органів черевної порожнини, ЕхоКГ, інші – за показами.

 

ЛІКУВАННЯ сидеробластних анемій

1.Спадкові СА:

· вітамін В₆ у великих дозах – по 4-8мл 5% розчину в/м. При відсутності ефекту показано призначення коферменту вітаміну В₆ – піридоксальфосфату.

· десферал (для зв’язування і виведення з організму Fe) – 10мг/кг/добу місячними курсами по 3-6 разів в рік.

2.Набуті СА (обумовлені свинцевою інтоксикацією):

· виявлення і усунення джерела свинцю

· терапія комплексоутворюючими засобами показана при наявності хоча б одного з трьох умов:

- рівень свинцю у венозній крові 50мкг% в 2 послідовних пробах

- рівень свинцю у венозній крові 25-49мкг%, а рівень протопорфірину еритроцитів 125мкг%

- позитивна проба з ЕДТА.

Використовуються наступні препарати – ЕДТА, димеркапрол, пеніцилламін, сукцимер.

3.Для поповнення заліза і зменшення всмоктування свинцю призначають препарати Fe (6мг/кг/добу по елементарному Fe) всередину протягом 1 місяця або до нормалізації рівня протопорфірину еритроцитів.

Наслідки отруєння свинцем

Усі діти, які піддались токсичному впливу свинцю, повинні пройти обстеження, які включають оцінку слухового та зорового сприйняття, грубих і тонких рухів, здатність розуміти мову та розмовляти.

Контроль за станом житлових приміщень, виконання санітарних і будівельних норм знижує частоту отруєнь свинцем. Для виключення отруєння свинцем при реконструкції будинків необхідно тимчасово переселяти проживаючих, особливо небезпечно спалювати і закопувати в землю свинцеві фарби, їх необхідно видаляти хімічними методами.

 

АПЛАСТИЧНІ АНЕМІЇ

Апластичні анемії (АА) – це група захворювань, головною ознакою яких є депресія кістковомозкового кровотворення за даними аспірату і біоптату кісткового мозку і периферійна панцитопенія (анемія, тромбоцитопенія, лейкогранулоцитопенія і ретикулоцитопенія) при відсутності діагностичних ознак лейкозу, мієлодиспластичного синдрому, мієлофіброзу і метастаз пухлин. При ураженні трьох ростків кровотворення клінічно захворювання характеризується анемією, геморагічним синдромом, частими інфекційними, септичними ускладненнями, без збільшення органів ретикулоендотеліальної системи – печінки, селезінки, лімфовузлів. АА супроводжуються втратою усіх ростків гемопоезу (еритроїдного, мієлоїдного, мегакаріоцитарного) і заміщення кровотворного кісткового мозку жировою тканиною.

Частота АА у дітей складає 6-10 випадків на 1млн. дитячого населения в рік.

 

Етіологія

Етіологія АА до цих пір до кінця не вияснена. Виділяють екзогенні і ендогенні етіологічні фактори розвитку АА. Екзогенним факторам відводиться пріоритетна роль в розвитку захворювання. Однак, у подавляючої більшості хворих (до 80%) етіологія захворювання залишається невідомою.